肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)食管癌放療患者肺功能和生命質(zhì)量的影響

【摘 要】目的：探討肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)食管癌放療患者肺功能和生命質(zhì)量的影響。方法：選取2022年4月1日～2023年4月30日收治的120例食管癌放療患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組給予食管癌放療下的常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)體化肺康復(fù)訓(xùn)練；觀察兩組放療前、放療中、放療后及干預(yù)12周時(shí)肺功能指標(biāo)[包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）、一氧化碳彌散量（DLCO）]；生命質(zhì)量[采用生命質(zhì)量核心問卷（QLQ-C30）和食管癌患者補(bǔ)充量表（QLQ-OES18）]；運(yùn)動(dòng)能力[采用6 min步行試驗(yàn)（6MWT）]變化及放射性肺炎（RP）發(fā)生率。結(jié)果：放療后及干預(yù)12周時(shí)，觀察組6MWT，VC、FVC、FEV1、MVV、DLCO水平，QLQ-C30、QLQ-OES18評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），RP發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：對(duì)食管癌放療患者應(yīng)用肺康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)患者肺功能及運(yùn)動(dòng)能力，減輕肺部放射性損傷，進(jìn)而提升其生命質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肺康復(fù)訓(xùn)練；食管癌；放射治療；肺功能；生命質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R473.73" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.044" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）21-0140-04

食管癌為來源于食管上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率均較高，長(zhǎng)期威脅我國居民生命健康［1］。目前，食管癌治療多采取個(gè)體化綜合治療原則，胸部放療照射部位可累及心肺組織，引發(fā)不同程度的放射性損傷（RILI）及心肺功能減退。5%～20%患者放療3個(gè)月內(nèi)即可出現(xiàn)咳嗽、氣短等早期癥狀，放療耐受度較差患者可能出現(xiàn)呼吸窘迫、胸痛等嚴(yán)重癥狀。有研究提出，影響RILI發(fā)生的因素包括照射劑量及年齡、肺功能等患者基礎(chǔ)健康狀況，鑒于其不可逆特性，臨床多以預(yù)防及減癥治療對(duì)抗［2］。采取三維適形放療精準(zhǔn)控制照射部位可減少正常組織接受照射劑劑量，但無法杜絕，仍然存在RILI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上提升食管癌放療患者心肺功能有望進(jìn)一步預(yù)防RILI［3］。肺康復(fù)訓(xùn)練廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺炎患者，在改善肺功能、運(yùn)動(dòng)能力上取得顯著效果［4］。近年來，逐漸應(yīng)用于肺癌及食管癌患者圍術(shù)期中，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，與食管癌放療患者防治目的相符。同時(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度與獲益并非單純線性關(guān)系，故尋找適用于食管癌放療患者的訓(xùn)練方式及訓(xùn)練強(qiáng)度仍需實(shí)踐論證。本研究將肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于食管癌放療患者，旨在驗(yàn)證護(hù)理新思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年4月1日～2023年4月30日收治的120例食管癌放療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查結(jié)果符合食管鱗狀細(xì)胞癌診療標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡50～70歲；③入院時(shí)體力狀況評(píng)分（ECOG）0～2級(jí)；④預(yù)估生存期≥6個(gè)月；⑤計(jì)劃接受6周放療并住院觀察；⑥患者及家屬知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等系統(tǒng)重要器官功能衰竭或未控制的惡性高血壓；②原發(fā)病灶未得到有效控制；③生命體征不平穩(wěn)或伴肢體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知障礙無法完成本研究相關(guān)測(cè)評(píng)；④入組前接受過系統(tǒng)化肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；⑤無法耐受放射治療。采用隨機(jī)數(shù)表動(dòng)態(tài)法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組男38例、女22例，年齡53～68（62.79±2.02）歲；解剖分型：上段18例，中段22例，下段20例；發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移13例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移47例。觀察組男36例、女24例，年齡55～67（62.43±1.87）歲；解剖分型：上段16例，中段21例，下段23例；發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移14例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移46例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予食管癌放療下的常規(guī)護(hù)理。依照醫(yī)院常規(guī)流程進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、飲食護(hù)理、用藥管理、健康教育、病情觀察及康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)焦慮不安患者給予心理疏導(dǎo)，持續(xù)干預(yù)至患者出院。出院前給予出院指導(dǎo)，隨后給予每周1次電話隨訪，出院后第六周來院進(jìn)行復(fù)查。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)體化肺康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。①成立肺康復(fù)小組：由1名放射科工作時(shí)間≥5年護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，6名放射科工作時(shí)間≥3年護(hù)士擔(dān)任組員，與放射科醫(yī)師、營養(yǎng)師及心理咨詢醫(yī)師共同合作，由組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)及考核，由考核合格組員完成后續(xù)訓(xùn)練實(shí)施。②制訂個(gè)性化訓(xùn)練方案：放療前采用6 min步行試驗(yàn)（6MWT）測(cè)定患者運(yùn)動(dòng)能力，結(jié)合患者病情選擇訓(xùn)練強(qiáng)度，為6MWT結(jié)果在300～375 m的患者選擇原地踏步訓(xùn)練，為6MWT結(jié)果在376～450 m的患者選擇慢步行走訓(xùn)練（4～6 km/h），為6MWT結(jié)果在451 m及以上患者選擇快步行走訓(xùn)練（6～8 km/h）［6］；下肢運(yùn)動(dòng)期間同步進(jìn)行上肢側(cè)舉動(dòng)作，即運(yùn)動(dòng)開始前使患者雙臂自然垂落于身體兩側(cè)，掌心朝內(nèi)，下肢開始運(yùn)動(dòng)時(shí)雙臂上擺過頭頂，此過程中使用鼻部快速吸氣；隨后雙臂下擺歸位，此過程中保持縮唇呼氣及收腹動(dòng)作；上肢擺動(dòng)速率根據(jù)患者呼吸速率進(jìn)行調(diào)整，每次20 min，2次/d，每周3～5 d；初始以制訂方案的30%～40%強(qiáng)度開始訓(xùn)練，待患者可完全耐受時(shí)強(qiáng)度逐次增加5%；整體干預(yù)時(shí)間12周，前6周與放療同期進(jìn)行，后6周為居家訓(xùn)練。③實(shí)施個(gè)體化訓(xùn)練方案：前6周由放射科醫(yī)師及組員通過視頻課件學(xué)習(xí)及現(xiàn)場(chǎng)演示引導(dǎo)患者完成個(gè)體化訓(xùn)練方案，運(yùn)動(dòng)前充分進(jìn)行熱身準(zhǔn)備活動(dòng)，并佩戴實(shí)時(shí)血氧監(jiān)測(cè)穿戴設(shè)備，確?；颊哌\(yùn)動(dòng)安全，分別于運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)10 min后、運(yùn)動(dòng)后根據(jù)患者血壓、心率及主觀勞累程度（RPE）結(jié)果評(píng)估患者訓(xùn)練耐受情況，并依此再次調(diào)整訓(xùn)練方案；訓(xùn)練過程中組員密切關(guān)注患者體征變化及呼吸配合，及時(shí)根據(jù)Brog度量表詢問患者感受，控制Borg評(píng)分4～6分，如患者自訴出現(xiàn)頭暈、心悸、疲勞等癥狀、血氧飽和度＜88%或下降率＞4%應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并中止訓(xùn)練；出院前再次進(jìn)行6MWT測(cè)試，結(jié)合患者病情在最后一次住院期間個(gè)體化訓(xùn)練方案基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，隨后告知患者及家屬居家訓(xùn)練方案，并發(fā)放訓(xùn)練指導(dǎo)及記錄手冊(cè)；出院后患者居家完成康復(fù)訓(xùn)練，每周通過電話隨訪監(jiān)督并指導(dǎo)患者完成康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者自述微調(diào)訓(xùn)練強(qiáng)度，并強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)不適需中止訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 于干預(yù)前、放療3周后（放療中）、放療結(jié)束時(shí)（放療后）、干預(yù)12周時(shí)（干預(yù)后）對(duì)兩組進(jìn)行以下內(nèi)容觀察指標(biāo)測(cè)評(píng)。①肺功能指標(biāo)：采用肺功能儀（Master-Screen-Body/Diff）測(cè)定兩組肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）及一氧化碳彌散量（DLCO）水平。②運(yùn)動(dòng)能力：采用6MWT評(píng)估兩組運(yùn)動(dòng)能力，6MWT測(cè)試患者在平坦無障礙地面6 min內(nèi)行走的最遠(yuǎn)距離，距離越遠(yuǎn)代表患者運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。③生命質(zhì)量：采用生命質(zhì)量核心問卷（QLQ-C30）及食管癌患者補(bǔ)充量表（QLQ-OES18）評(píng)估兩組生命質(zhì)量［7-8］，QLQ-C30由軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能5個(gè)維度組成，極差法將每維度分?jǐn)?shù)及總分線性極變換為0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越高；QLQ-OES18為在QLQ-C30基礎(chǔ)上針對(duì)食管癌患者特異性編制的補(bǔ)充量表，內(nèi)容包含食管癌臨床癥狀及治療相關(guān)不良反應(yīng)，極差法將癥狀總分線性極變換為0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。④放射性肺炎（RP）發(fā)生率：依照急性RILI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者影像學(xué)結(jié)果，并將分級(jí)≥2級(jí)者計(jì)入RP發(fā)生率［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間肺功能指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間6MWT比較 見表2。

2.3 兩組不同時(shí)間QLQ-C30評(píng)分比較 見表3。

2.4 兩組不同時(shí)間QLQ-OES18評(píng)分比較 見表4。

2.5 兩組RP發(fā)生率比較 見表5。

3 討論

降低食管癌放療引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其治療費(fèi)用是降低未來食管癌治療成本、提升患者治療后生存質(zhì)量的關(guān)鍵?；诖?，通過肺康復(fù)訓(xùn)練改善患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力具備很高的嘗試價(jià)值，且其簡(jiǎn)便易操作的特點(diǎn)無疑利于臨床推廣。

肺部正常組織承受照射劑后細(xì)胞出現(xiàn)不同程度損傷引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致患者肺部實(shí)質(zhì)受損，通氣功能下降。本研究中，放療中、放療后兩組VC、FVC、FEV1、MVV水平較干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而DLCO水平低于干預(yù)前，說明放療對(duì)食管癌患者肺部彌散功能產(chǎn)生顯著影響，放療引發(fā)的肺部細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致肺泡塌陷，減小其彌散面積進(jìn)而引發(fā)彌散功能下降，與往期研究結(jié)論一致［10］。本研究結(jié)果中兩組放療中DLCO水平相近，而放療后、干預(yù)后觀察組DLCO水平高于對(duì)照組（Plt;0.05），提示肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可減輕放療對(duì)彌散功能的影響。彌散功能除彌散面積外，與氣體分壓差、氣體分子量等存在緊密聯(lián)系，本研究中干預(yù)后觀察組VC、FVC、FEV1、MVV水平均高于對(duì)照組，說明肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可調(diào)整患者呼吸頻率，配合有氧運(yùn)動(dòng)增加氣體交換水平，適度提高肌肉組織氧氣需求量，可更好地引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，可增加膈肌運(yùn)動(dòng)，提升其胸腔順應(yīng)性；呼氣時(shí)收腹、縮唇訓(xùn)練可有效阻礙呼氣速率，維持肺部氣體壓力，避免氣道及肺泡塌陷，對(duì)抗細(xì)胞損傷導(dǎo)致的彌散功能降低。

胸部放療影響下心臟也可出現(xiàn)短期收縮及舒張功能障礙，提升后續(xù)心衰等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，放療治療同期增強(qiáng)患者心肺功能無疑利于其長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后［11］。本研究結(jié)果中，兩組放療后6MWT低于干預(yù)前（Plt;0.05），干預(yù)后6MWT高于干預(yù)前（Plt;0.05），說明放療對(duì)于食管癌患者心肺功能產(chǎn)生短期顯著影響。放療影響下患者肺部彌散功能下降，血氧飽和度降低；而部分心肌細(xì)胞受損及炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致心肌耗氧量及射血功能變化，整體影響患者運(yùn)動(dòng)功能，放療結(jié)束后細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)停止，心肺功能逐漸恢復(fù)。放療后及干預(yù)后，觀察組6MWT高于對(duì)照組（Plt;0.05），提示肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可改善患者心肺功能，進(jìn)而提升其運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)合前文論述，肺康復(fù)訓(xùn)練改善胸廓穩(wěn)定性及體內(nèi)外氣體交換水平，改善心臟缺氧狀態(tài)，同時(shí)呼吸訓(xùn)練主觀延長(zhǎng)患者呼吸時(shí)間，可減輕心臟后負(fù)荷，進(jìn)而增加心排血量及骨骼肌血流，提升呼吸肌、骨骼肌功能，形成正向循環(huán)。

食管癌典型癥狀為吞咽時(shí)的哽咽感、異物感及明顯疼痛，隨病情發(fā)展患者進(jìn)食、飲水均受影響，易引發(fā)營養(yǎng)不良降低其生命質(zhì)量；同時(shí)對(duì)癌癥了解不足引發(fā)的焦慮、恐慌心理可進(jìn)一步影響患者日常生活［12］。本研究中，兩組放療中及放療后QLQ-C30評(píng)分及總分均低于干預(yù)前（Plt;0.05），QLQ-OES18結(jié)果中食欲減退、口干、吞咽梗阻、進(jìn)食困難癥狀評(píng)分高于干預(yù)前（Plt;0.05），說明胸部放療可加重食管癌患者部分癥狀，降低其生活質(zhì)量。放療過程中對(duì)于照射部位的所有正常組織均產(chǎn)生損傷，而胃腸道上皮細(xì)胞增生活躍，對(duì)于照射劑更敏感，易加重患者惡心、嘔吐等消化道癥狀。觀察組放療后、干預(yù)后QLQ-C30評(píng)分及總分高于對(duì)照組（Plt;0.05），且干預(yù)后QLQ-OES18言語、咳嗽癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05），提示肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可改善患者部分癥狀，提升其生命質(zhì)量。食管癌患者易因肺轉(zhuǎn)移、食管氣管瘺等原因引發(fā)咳嗽癥狀，肺康復(fù)訓(xùn)練可以穩(wěn)定胸廓及氣道形態(tài)，保持呼吸道通暢，進(jìn)而減輕刺激性干咳及氣短，改善患者咳嗽、言語困難癥狀；肺康復(fù)訓(xùn)練增加患者有氧運(yùn)動(dòng)量，改善患者肌力及癌因性疲乏，提高治療耐受性，還可放松患者心情，提升其生命質(zhì)量。

RP是限制胸部放療劑量的最主要原因，在保證照射靶區(qū)有效劑量的情況下盡可能降低RP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是臨床治療必須考慮的問題［13］。本研究中，干預(yù)期間觀察組RP發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），提示肺康復(fù)訓(xùn)練可有效阻止食管癌放療患者RP的發(fā)生。放療可損傷肺實(shí)質(zhì)，后續(xù)減小肺容量，發(fā)生低氧血癥，肺康復(fù)訓(xùn)練改善患者肺功能，提升肺臟對(duì)照射劑耐受性；其中肺康復(fù)訓(xùn)練還可提升肺泡膜內(nèi)外氣體壓力差，并避免氣道及肺泡塌陷，對(duì)抗放療引起的肺容量減小及彌散功能下降，維持正常血氧水平，減輕患者胸悶氣短等癥狀，降低其RP分級(jí)。

綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)應(yīng)用于食管癌放療患者中，可有效改善其心、肺、運(yùn)動(dòng)功能，降低RP發(fā)生率，還可減輕部分食管癌癥狀，提升患者生命質(zhì)量。操作中需嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，避免過度運(yùn)動(dòng)量引發(fā)相關(guān)心血管不良反應(yīng)的發(fā)生。

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