陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷的相關(guān)因素分析及對策

【摘 要】目的：探討并分析陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷的相關(guān)危險因素及對策。方法：選取2021年10月1日～2023年10月1日確診的160例陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)分娩后是否發(fā)生會陰裂傷分為裂傷組75例和無裂傷組85例；比較兩組陰道分娩會陰評分，采用多因素Logistic回歸分析陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷影響因素。結(jié)果：裂傷組產(chǎn)次、產(chǎn)程、產(chǎn)前會陰水腫情況等因素與無裂傷組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05，Plt;0.01）；裂傷組的會陰彈性、會陰體長度、產(chǎn)婦自控能力、胎兒體質(zhì)量、胎兒窘迫、骨盆條件等會陰評估指標(biāo)均優(yōu)于無裂傷組（Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)次gt;2次、產(chǎn)前會陰水腫、會陰彈性差、產(chǎn)婦自控能力差、胎兒體質(zhì)量≥4000 g是影響陰道分娩會陰裂傷的獨立危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：產(chǎn)次gt;2次、產(chǎn)前會陰水腫、會陰彈性差、產(chǎn)婦自控能力差、胎兒體質(zhì)量≥4000 g是影響陰道分娩會陰裂傷的獨立危險因素，臨床可預(yù)先按摩和溫敷會陰部、提高產(chǎn)婦心理承受能力，做好分娩準(zhǔn)備工作。

【關(guān)鍵詞】陰道分娩；會陰裂傷；危險因素；預(yù)防干預(yù)

中圖分類號：R473.71" 文獻標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.010" 文章編號：1006-7256（2024）21-0038-04

軟產(chǎn)道損傷通常發(fā)生在分娩過程中，是由于軟產(chǎn)道彎曲且狹窄，胎兒陰道娩出過程中胎頭對軟產(chǎn)道產(chǎn)生強烈摩擦力和壓迫，若此時軟產(chǎn)道延展性不足，易造成損傷［1］。會陰裂傷是臨床軟產(chǎn)道損傷的其中一種，初產(chǎn)婦、會陰側(cè)切者、產(chǎn)鉗助產(chǎn)者、未經(jīng)側(cè)切產(chǎn)鉗者、胎兒體質(zhì)量偏大者、第二產(chǎn)程延長者等均是會陰裂傷發(fā)生的高風(fēng)險人群［2］。會陰裂傷不僅會使產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大便失禁，且一定程度上會改變產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)，進而影響盆底功能恢復(fù)，對產(chǎn)后康復(fù)產(chǎn)生負面影響［3-4］。近年來，有研究探討陰道分娩與會陰裂傷之間的關(guān)系，提出產(chǎn)前會陰水腫和新生兒體重≥3 kg等是導(dǎo)致會陰裂傷的影響因素［5-6］?；诖?，本研究旨在分析陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷的發(fā)生情況以及危險因素并做預(yù)防干預(yù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年10月1日～2023年10月1日確診的160例陰道分娩產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前超聲示單活胎；②經(jīng)陰道分娩，未接受剖宮產(chǎn)術(shù)；③產(chǎn)婦及家屬在了解方案后，同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能異常；②產(chǎn)前檢查提示骨盆測量異常；③合并卵巢癌或甲狀腺癌等惡性腫瘤；④不能正確描述自我感受或不可較好地配合助產(chǎn)士。裂傷組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年《會陰切開及會陰裂傷修復(fù)技術(shù)與縫合材料選擇指南》［7］：會陰部消失，陰道和直腸的末端相通。無裂傷組納入標(biāo)準(zhǔn)：會陰切口頂端及兩側(cè)無明顯損傷，無波動感腫物。根據(jù)分娩后是否發(fā)生會陰裂傷，將產(chǎn)婦分為裂傷組75例和無裂傷組85例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 根據(jù)我院信息系統(tǒng)收集本研究兩組產(chǎn)婦的一般資料，包括年齡、產(chǎn)次、胎方位、產(chǎn)程、縮宮素使用情況、產(chǎn)前會陰水腫情況、助產(chǎn)士工作年限等資料。陰道分娩會陰評分：采用河南省產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心下發(fā)的陰道分娩會陰評估表對兩組進行會陰評分，陰道分娩會陰評估表包括會陰彈性、會陰體長度、產(chǎn)婦自控能力、嚴(yán)重會陰撕裂史、合并癥、胎兒體質(zhì)量、胎兒窘迫。會陰彈性、會陰體長度采用0～3級評分法，其余每個維度均采用1～3級評分法，總分為6～24分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。總分＜16分，建議進行側(cè)切；總分16～19分，考慮不進行側(cè)切；總分20～24分，不進行側(cè)切，并可適度保護接生。①會陰彈性。陰道黏膜、處女膜無損傷，呈深色為3分；黏膜輕微損傷，呈紫白色或疤痕lt;1 cm為2分；皮膚呈紫白色或疤痕gt;1 cm為1分；合并產(chǎn)前會陰內(nèi)裂或陰道血腫為0分。②會陰體長度4～6 cm為3分，長度lt;4 cm或gt;6 cm為2分，lt;3 cm或gt;7 cm為1分，胎頭撥露前后長度無明顯變化，缺乏延展性為0分。③產(chǎn)婦自控能力。能完全配合為3分，基本配合為2分，不能配合為1分。④嚴(yán)重會陰撕裂史。無家族會陰撕裂史為3分，有家族會陰撕裂史為2分，有會陰或肛周手術(shù)史為1分。⑤合并癥。無合并癥為3分，妊娠期高血壓為2分，心功能Ⅰ～Ⅱ級、免疫系統(tǒng)疾病或會陰嚴(yán)重靜脈曲張為1分。⑥胎兒體質(zhì)量。胎兒雙頂徑lt;95 cm，體質(zhì)量2500～3500 g為3分；胎兒雙頂徑95～100 cm，體質(zhì)量3500～3990 g為2分；胎兒雙頂徑gt;100 cm，體質(zhì)量gt;4000 g或經(jīng)產(chǎn)婦有肩難產(chǎn)史為1分。⑦胎兒窘迫。Ⅰ類胎兒監(jiān)護為3分，Ⅱ類胎兒監(jiān)護為2分，Ⅲ類胎兒監(jiān)護為1分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)。滿足正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，行兩樣本獨立t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分百表示，行χ2檢驗。以Logistic多因素回歸分析獨立影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

2.2 兩組會陰評估情況比較 見表2。

2.3 陰道分娩會陰裂傷危險因素分析 以陰道分娩會陰裂傷為因變量，對產(chǎn)次、產(chǎn)程、產(chǎn)前會陰水腫情況等陰道分娩會陰裂傷相關(guān)影響因素進行變量賦值。會陰裂傷=1，無會陰裂傷=2，產(chǎn)次：gt;2次=1，≤2次=2；產(chǎn)程：急產(chǎn)=1，無特殊產(chǎn)程=2；產(chǎn)前會陰水腫情況：是=1，否=2。建立多因素Logistic回歸分析方程，進行回歸分析。研究結(jié)果顯示，產(chǎn)次gt;2次、產(chǎn)前會陰水腫、會陰彈性差、產(chǎn)婦自控能力差、胎兒體質(zhì)量≥4000 g均為影響陰道分娩會陰裂傷的獨立危險因素（Plt;0.05），具體見表3。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及產(chǎn)婦對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求提升，分娩理念也在向回歸自然方面轉(zhuǎn)變。有研究指出，臨床分娩過程中，可通過綜合護理干預(yù)緩解產(chǎn)婦疼痛，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留，縮短產(chǎn)后排尿時間、下床活動時間、住院時間，促進產(chǎn)后康復(fù)［8］。分娩時無論是會陰自然裂傷還是會陰側(cè)切，對盆底肌纖維及神經(jīng)均有一定程度的損傷，造成會陰張力下降，會陰部神經(jīng)傳導(dǎo)時間延長，影響盆底收縮能力［9］。因此，分析會陰裂傷危險因素，做好預(yù)防干預(yù)措施具有重要意義。

本研究中，裂傷組產(chǎn)次、產(chǎn)程、產(chǎn)前會陰水腫情況與無裂傷組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），而年齡、胎方位、縮宮素使用情況和助產(chǎn)士工作年限等因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因：首先，經(jīng)產(chǎn)婦在初次分娩過程中，其會陰已擴張至胎兒通過的程度，在一定程度上已降低陰道口的彈性；初產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程時，由于屏氣呼吸用力，可促使胎兒胎頭下降到達盆底，同時對盆底產(chǎn)生作用力，在盆底肌纖維延長的同時降低陰道壁和盆底肌的厚度；而會陰體過長或過肥厚，會陰體及陰道黏膜水腫，彈性較差，盆底組織發(fā)育薄弱，會陰過度伸展，均可能造成會陰裂傷［10］。因此，產(chǎn)次差異與會陰裂傷存在相關(guān)性。其次，急產(chǎn)產(chǎn)婦主要是因為陰道的擴張時間較短、產(chǎn)婦缺乏心理準(zhǔn)備等因素增加會陰裂傷的風(fēng)險。急產(chǎn)產(chǎn)婦中包括初產(chǎn)婦，其心理適應(yīng)能力與經(jīng)產(chǎn)婦相比較差，易造成機體肌肉緊張，而會陰及陰道首次擴張、會陰體較厚，從而增加會陰部裂傷的發(fā)生率。對此類產(chǎn)婦，需通過指導(dǎo)家屬陪同和心理干預(yù)等進行干預(yù)，緩解產(chǎn)婦的心理壓力。最后，產(chǎn)后會陰水腫指經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)會陰部充血水腫，是產(chǎn)婦分娩后常見的并發(fā)癥之一，主要是由于機體靜脈受壓迫后外陰部局部的靜脈充血所致，雖不會對胎兒造成發(fā)育不良影響，但產(chǎn)前出現(xiàn)會陰水腫會降低會陰部肌肉組織彈性，在分娩期間會陰無法擴張至胎兒雙頂徑及肩寬通過，從而引發(fā)會陰裂傷［11］。趙愛榮等［12］研究顯示，初產(chǎn)婦會陰過緊、彈性差、經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒、縮宮素引產(chǎn)、施加腹壓等是造成陰道分娩患者會陰裂傷的危險因素。該研究結(jié)果與本研究結(jié)果部分相符，說明產(chǎn)次、產(chǎn)程、產(chǎn)前會陰水腫情況的發(fā)生情況會對陰道分娩患者會陰損傷的發(fā)生率造成影響。

本研究中，裂傷組的會陰彈性、會陰體長度、產(chǎn)婦自控能力、胎兒體質(zhì)量、胎兒窘迫、骨盆條件等指標(biāo)均優(yōu)于無裂傷組（Plt;0.05）。分析原因：陰道分娩產(chǎn)婦的陰道組織雖具有良好的延展性，但產(chǎn)道為持續(xù)擴張狀態(tài)，過度膨脹會對機體陰道肌肉組織造成損傷，胎兒體質(zhì)量gt;4000 g為巨大兒，會加重產(chǎn)婦陰道損傷，降低會陰彈性。會陰體是位于泌尿生殖道和胃腸道終末端的復(fù)雜實性結(jié)構(gòu)［13］，會陰體長度是在胎頭撥露4～5 cm時測量會陰體6點鐘處至肛門12點鐘的距離，其長度過長或在胎頭撥露前后長度無明顯變化說明會陰肌肉缺乏延展性。產(chǎn)婦自控能力主要表現(xiàn)在分娩自然生理過程中的心理狀態(tài)的不同變化，在第一產(chǎn)程所產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)，尤其是內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生的變化，不僅是導(dǎo)致子宮收縮乏力和影響產(chǎn)程的重要因素，而且其水平降低也會降低產(chǎn)婦的心理承受能力，導(dǎo)致產(chǎn)婦缺乏自然分娩信心。

骨盆條件是根據(jù)產(chǎn)婦的體質(zhì)量、骨盆外測量徑線和胎兒大小等指標(biāo)綜合判斷，胎兒窘迫和產(chǎn)婦骨盆條件差會在第二產(chǎn)程期間導(dǎo)致胎頭娩出困難，不僅影響分娩進程，且會造成產(chǎn)婦會陰損傷，可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響。本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)次gt;2次、產(chǎn)前會陰水腫、會陰彈性差、產(chǎn)婦自控能力差、胎兒體重≥4000 g均是影響陰道分娩會陰裂傷的獨立性危險因素。王玲等［14］研究顯示，產(chǎn)婦分娩次數(shù)、胎兒體質(zhì)量、助產(chǎn)士工作年限、產(chǎn)前會陰水腫均為分娩會陰裂傷的影響因素。本研究結(jié)果與其結(jié)果部分相符，說明在妊娠期及分娩期，臨床可通過觀察產(chǎn)次、產(chǎn)前會陰水腫、會陰彈性、產(chǎn)婦自控能力、胎兒體質(zhì)量≥4000 g等指標(biāo)進行陰道分娩會陰裂傷的預(yù)測，相應(yīng)做好應(yīng)對措施，最大程度地避免陰道分娩會陰裂傷發(fā)生。

本研究關(guān)于陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷的預(yù)防干預(yù)措施總結(jié)為3點。首先，加強分娩期的胎兒體質(zhì)量的評估工作，針對雙頂徑gt;100 cm，體質(zhì)量gt;4000 g的胎兒，不僅要預(yù)先進行肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作，且需做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的干預(yù)準(zhǔn)備。其次，針對實際情況滿足順產(chǎn)的產(chǎn)婦，產(chǎn)科干預(yù)人員在預(yù)產(chǎn)期前1個月向產(chǎn)婦進行會陰按摩方法的指導(dǎo)，產(chǎn)婦在居家期間自行按摩陰道口下半部和會陰部，在指導(dǎo)過程中需告知產(chǎn)婦可用熱毛巾溫敷會陰或用雙手拇指放置于陰道口5～7點鐘方向，深度以一個指節(jié)為宜，每次15～20 min。產(chǎn)婦入院后，在宮口開全前，產(chǎn)科干預(yù)人員采取溫敷產(chǎn)婦會陰部的方式，減少產(chǎn)前會陰水腫發(fā)生率，提高肌肉組織彈性。最后，在妊娠早期，產(chǎn)科干預(yù)人員需告知每位產(chǎn)婦分娩過程與產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神心理狀態(tài)之間的密切關(guān)系；在分娩期，產(chǎn)婦處于宮口擴張期需正確對待宮縮的疼痛感，處于胎兒娩出期需在助產(chǎn)士的規(guī)范指導(dǎo)下學(xué)會屏息用力，調(diào)動腹直肌和肛提肌的力量幫助胎兒順利娩出。同時，也可積極引導(dǎo)產(chǎn)婦進行想象、暗示，采用水中分娩和分散產(chǎn)婦注意力的方式減輕產(chǎn)婦的疼痛感，產(chǎn)婦在采取正確分娩措施的基礎(chǔ)上改善心理狀態(tài)，從而減少分娩期間會陰裂傷的可能性，達到較好的分娩結(jié)局。

綜上所述，產(chǎn)次gt;2次、產(chǎn)前會陰水腫、會陰彈性差、產(chǎn)婦自控能力差、胎兒體質(zhì)量≥4000 g均為影響陰道分娩會陰裂傷的獨立性危險因素。因此，臨床可通過預(yù)先按摩和溫敷會陰部、提高產(chǎn)婦精神心理承受能力和全面做好分娩準(zhǔn)備工作為預(yù)防陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷的干預(yù)措施。

參 考 文 獻

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