無創(chuàng)心肌做功評價完全性左束支傳導阻滯患者左室功能的臨床價值

摘" " 要" " 目的" " 探討無創(chuàng)心肌做功評價完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）患者左室功能的臨床價值。方法" " 選取我院CLBBB患者56例，包括左室射血分數(shù)（LVEF）正常者30例（射血分數(shù)正常組）及LVEF減低者26例（射血分數(shù)減低組），另選同期年齡、性別與之匹配的40例健康志愿者作為對照組，應用常規(guī)超聲心動圖獲取左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）及LVEF；二維斑點追蹤技術獲取整體縱向峰值應變（GLS）、峰值應變離散度（PSD），結合縱向應變參數(shù)和血壓獲取心肌做功參數(shù)，包括整體做功效率（GWE）、整體做功指數(shù)（GWI）、整體有用功（GCW）、整體無用功（GWW）、18節(jié)段心肌做功指數(shù)（WI），比較各組上述參數(shù)的差異；分析心肌做功參數(shù)與LVEF、GLS、PSD的相關性。結果" " 與對照組比較，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組GLS減低，PSD增加，射血分數(shù)減低組LVEDV、LVESV均增加，LVEF減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組LVEDV、LVESV、PSD均增加，LVEF、GLS均減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。與對照組比較，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組GWI、GWE均減低，GWW增加，射血分數(shù)減低組GCW減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組GWI、GWE、GCW均減低，GWW增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。與對照組比較，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組前間隔和后間隔基底段、中間段、心尖段WI均減低，射血分數(shù)正常組后壁、側壁、前壁基底段及側壁中間段WI均增加，下壁中間段、心尖段及后壁心尖段WI均減低，射血分數(shù)減低組前壁、下壁、后壁基底段、中間段、心尖段及側壁中間段、心尖段WI均減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組所有節(jié)段WI均減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。相關性分析顯示，GWI、GWE、GCW與LVEF、GLS均呈正相關，與PSD均呈負相關（均Plt;0.001）；GWW與LVEF、GLS均呈負相關，與PSD呈正相關（均Plt;0.001）；側壁、前間隔、后間隔基底段WI與LVEF、GLS均呈正相關，與PSD均呈負相關（均Plt;0.001）。結論" " 無創(chuàng)心肌做功在評價CLBBB患者左室整體及節(jié)段收縮功能方面有一定的臨床應用價值。

關鍵詞" " 超聲心動描記術；壓力-應變環(huán)；心肌做功參數(shù)；完全性左束支傳導阻滯；心室功能，左

［中圖法分類號］R540.45；R541.76" " " ［文獻標識碼］A

Clinical value of non-invasive myocardial work in evaluating left ventricular function in patients with complete left bundle branch block

SONG Xiaolei，ZHAO Li，WANG Qinghui，SU Xuan，DING Yunchuan，QI Yi

Department of Ultrasound Medicine，Yan’an Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650051，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of non-invasive myocardial work in evaluating left ventricular function in patients with complete left bundle branch block（CLBBB）. Methods" " A total of 56 patients with CLBBB in our hospital were selected，including 30 cases with normal left ventricular ejection fraction（LVEF） in the normal ejection fraction group and 26 cases with reduced LVEF in the reduced ejection fraction group.Additionally，40 age- and sex-matched healthy volunteers were selected as the control group.Conventional echocardiography was used to obtain left ventricular end-diastolic volume（LVEDV），left ventricular end-systolic volume（LVESV） and LVEF.Two-dimensional speckle tracking imaging was used to obtain global longitudinal strain（GLS） and peak strain dispersion（PSD）.Myocardial work parameters，including global work efficiency（GWE），global work index（GWI），global constructive work（GCW），global wasted work（GWW） and the 18-segment myocardial work index（WI） were calculated based on longitudinal strain parameters and blood pressure.The differences of above parameters in each group were compared.The correlations between myocardial work parameters and LVEF，GLS and PSD were analyzed.Results" " Compared with the control group，GLS decreased and PSD increased in the normal and reduced ejection fraction groups，while LVEDV and LVESV increased，and LVEF decreased in the reduced ejection fraction group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Compared with the normal ejection fraction group，LVEDV，LVESV and PSD" increased，LVEF and GLS decreased in the reduced ejection fraction group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Compared with the control group，GWI，GWE decreased and GWW increased in the normal and reduced ejection fraction groups，GCW decreased in the reduced ejection fraction group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Compared with the normal ejection fraction group，GWI，GWE and GCW decreased，and GWW increased in the reduced ejection fraction group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Compared with the control group，the anterior septum and posterior septum basal，mid and apical segment WI decreased in the normal and reduced ejection fraction groups，WI in the posterior wall，lateral wall，anterior wall basal segments and lateral wall mid-segment increased，and WI in the inferior wall mid-segment，apical segment and posterior wall apical segment decreased in the normal ejection fraction group，WI in all segments decreased in the reduced ejection fraction group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Correlation analysis showed that GWI，GWE and GCW were positively correlated with LVEF and GLS，while negatively correlated with PSD（all Plt;0.001）.GWW was negatively correlated with LVEF and GLS，while positively correlated with PSD（all Plt;0.001）.WI in the lateral wall，anterior septum and posterior septum basal segments were positively correlated with LVEF and GLS，while negatively correlated with PSD（all Plt;0.001）.Conclusion" " Non-invasive myocardial work has a certain clinical application value in assessing global and segmental left ventricular systolic function in patients with CLBBB.

KEY WORDS" " Echocardiography；Pressure-strain loop；Myocardial work parameters；Complete left bundle branch block；Ventricular function，left

完全性左束支傳導阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）是一種心臟電傳導系統(tǒng)障礙的心律失常。約25%的充血性心力衰竭患者會出現(xiàn)左束支傳導阻滯，且與左室功能下降和死亡率增加相關［1］。CLBBB會出現(xiàn)室間隔閃爍、心尖搖擺等左室心肌非同步化運動的特征改變，引發(fā)心室擴大，心功能減低及二尖瓣反流等結構和功能變化［2］，從而導致心力衰竭［3］。因此，早期發(fā)現(xiàn)CLBBB患者左室功能異常并進行干預十分重要。常規(guī)超聲心動圖無法早期準確反映心功能變化，且無法對各節(jié)段室壁功能進行定量評估。無創(chuàng)心肌做功是一項由二維斑點追蹤技術（2D-STI）衍生而來的超聲心動圖新技術，其將2D-STI所獲得的心肌縱向應變參數(shù)與血壓通過分析軟件相結合，獲得一系列能夠反映左室心肌功耗狀態(tài)的心肌做功參數(shù)，從而量化局部心肌做功情況［4］，提供更全面的功能評價。本研究通過比較不同左室射血分數(shù)（LVEF）狀態(tài)下CLBBB患者左室整體及節(jié)段心肌做功參數(shù)的差異，探討無創(chuàng)心肌做功在評價CLBBB患者左室功能中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年1月至2022年8月我院CLBBB患者56例，男28例，女28例，年齡46～75歲，平均（64.3±8.0）歲。其中，LVEF正常者30例（射血分數(shù)正常組），男14例，女16例，平均年齡（65.6±8.3）歲，平均收縮壓（134.1±13.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓（128.1±22.0）mmHg，平均心率（67.9±6.1）次/min；LVEF減低者26例（射血分數(shù)減低組），男14例，女12例，平均年齡（62.8±7.6）歲，平均收縮壓（128.1±22.0）mmHg，平均舒張壓（76.0±15.1）mmHg，平均心率（76.7±12.0）次/min。納入標準：心電圖QRS時限≥120 ms，V1和V2導聯(lián)呈QS型或rS型，Ⅰ 、aVL和V5導聯(lián)QRS波群中部有頓挫或切跡。排除標準：①合并冠心病、先天性心臟病、心房顫動、Ⅲ度房室傳導阻滯等；②合并糖尿病、肝功能不全、營養(yǎng)不良、嚴重貧血、自身免疫性疾病、急性或慢性感染、甲狀腺功能異常等；③超聲心動圖圖像質量欠佳。另選同期性別、年齡與之匹配的40例健康志愿者作為對照組，男19例，女21例，年齡42～79歲，平均（60.4±10.5）歲，平均收縮壓（122.7±10.5）mmHg，平均舒張壓（79.0±8.8）mmHg，平均心率（72.2±12.1）次/min。各組年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：2021-0519-1），受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.圖像采集：使用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.0～5.0 MHz。受檢者平靜呼吸，取左側臥位，同步連接體表心電圖，常規(guī)超聲心動圖檢查排除其他類型的心臟病，采用雙平面Simpson法獲取左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）及LVEF；連續(xù)采集及存儲至少3個心動周期的心尖三腔心、四腔心、兩腔心切面二維動態(tài)圖像，要求圖像清晰完整，幀頻gt;40幀/s。

2.圖像分析：啟動EchoPAC 203 軟件脫機分析動態(tài)圖像，選擇Q-Analysis模式，軟件自動依次追蹤心尖三腔心、四腔心、兩腔心切面的心內膜，獲得應變曲線及牛眼圖，記錄整體縱向峰值應變（GLS）、峰值應變離散度（PSD）；選擇“Myocardial Work”模式，結合心尖三腔心瓣膜啟閉情況及心電圖，確定二尖瓣和主動脈瓣的啟閉時間節(jié)點，輸入血壓后獲得心肌做功參數(shù)，包括整體做功效率（GWE）、整體做功指數(shù)（GWI）、整體有用功（GCW）及整體無用功（GWW）；采用18節(jié)段模型：將室間隔分為前間隔和后間隔，左室游離壁分為前壁、側壁、后壁、下壁，每個室壁又分為基底段、中間段、心尖段，記錄各節(jié)段心肌做功指數(shù)（WI）。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，服從正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。心肌做功參數(shù)與LVEF、GLS、PSD的相關性分析采用Pearson相關分析法。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結" 果

一、各組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)、GLS及PSD比較

各組LVEDV、LVESV、LVEF、GLS、PSD比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.001）。與對照組比較，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組GLS減低，PSD增加，射血分數(shù)減低組LVEDV、LVESV均增加，LVEF減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組LVEDV、LVESV、PSD均增加，LVEF、GLS均減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；射血分數(shù)正常組與對照組LVEDV、LVESV、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

二、各組心肌做功參數(shù)比較

1.各組整體心肌做功參數(shù)比較：各組GWI、GWE、GWW比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.001）。與對照組比較，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組GWI、GWE均減低，GWW增加，射血分數(shù)減低組GCW減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組GWI、GWE、GCW均減低，GWW增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；射血分數(shù)正常組與對照組GCW比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.各組18節(jié)段WI比較：各組18節(jié)段WI比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.001）。與對照組比較，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組前間隔和后間隔基底段、中間段、心尖段WI均減低，射血分數(shù)正常組后壁、側壁、前壁基底段及側壁中間段WI均增加，下壁中間段、心尖段及后壁心尖段WI均減低，射血分數(shù)減低組前壁、下壁、后壁基底段、中間段、心尖段及側壁中間段、心尖段WI均減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組所有節(jié)段WI均減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。其余節(jié)段WI兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表3和圖1。

三、心肌做功參數(shù)與LVEF、GLS、PSD的相關性分析

GWI、GWE、GCW與LVEF、GLS均呈正相關，與PSD均呈負相關（均Plt;0.001）；GWW與LVEF、GLS均呈負相關，與PSD呈正相關（均Plt;0.001）；側壁、前間隔、后間隔基底段WI與LVEF、GLS均呈正相關，與PSD均呈負相關（均Plt;0.001）。見表4。

LVEF：左室射血分數(shù)；GLS：整體縱向峰值應變；PSD：峰值應變離散度

討" 論

CLBBB患者的心室激動順序由正常左向右除極變?yōu)橛蚁蜃蟪龢O，左室延遲激活，導致左、右心室間及心室內各個室壁心肌運動出現(xiàn)不同步，心腔內壓力分布不均，心肌灌注異常，最終引起心肌重構和心腔擴大，心功能下降［5］。CLBBB會引起心力衰竭，而慢性心力衰竭更容易出現(xiàn)CLBBB，二者相互作用導致預后惡化。因此早期發(fā)現(xiàn)CLBBB患者左室功能障礙是改善預后的關鍵。無創(chuàng)心肌做功是基于2D-STI的一種超聲心動圖新技術，可定量評估左室于等容收縮期、機械收縮和等容舒張期時所做的功，本質是力與距離的乘積，用外周血壓代替左室壓力，結合心肌縱向應變參數(shù)，獲得逆時針旋轉的壓力-應變環(huán)，環(huán)內面積體現(xiàn)心內壓力和心肌收縮之間動態(tài)變化，并衍生出一系列反映左室心肌耗氧狀態(tài)的心肌做功參數(shù)［4］。本研究通過比較不同LVEF狀態(tài)下CLBBB患者左室整體及節(jié)段心肌做功參數(shù)的差異，探討無創(chuàng)心肌做功在評價CLBBB患者左室功能中的臨床價值。

雙平面Simpson法估測的LVEF不受固定幾何模型限制，對節(jié)段室壁運動異常的左室功能評估更準確［6］。本研究結果顯示，與對照組和射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組LVEF減低，LVEDV、LVESV均增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；射血分數(shù)正常組與對照組LVEDV、LVESV、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義。表明LVEF減低的CLBBB患者已出現(xiàn)明顯左室擴大及收縮功能障礙，而LVEF保留的CLBBB患者并未發(fā)生心室重構和心腔擴大，LVEF仍處于正常水平。研究［6］表明，CLBBB患者LVEF正常并不代表正常的收縮功能。LVEF保留的CLBBB患者運動后會出現(xiàn)勞累性呼吸困難、肺動脈壓升高等表現(xiàn)，心肌掃查時會出現(xiàn)心肌缺血征象，但冠狀動脈往往并無狹窄［7］。可見常規(guī)超聲心動圖無法準確評價CLBBB患者早期心肌功能變化。

2D-STI是一種不依賴角度量化心肌形變從而評估左心功能的技術，GLS可以檢測早期左室功能障礙，并有望在臨床應用中替代LVEF［8］；PSD可以評價心肌機械運動的同步性，PSD越低，心肌同步性越好。本研究結果顯示，與對照組比較，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組PSD增加，GLS減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組PSD增加，GLS減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。表明CLBBB患者均出現(xiàn)不同程度的心肌收縮能力減低和收縮不同步，且LVEF減低者更為明顯。研究［6］表明，LVEF保留的CLBBB患者對后負荷敏感性增加。而GLS的負荷依賴性導致無法區(qū)分是由內在的左室收縮力降低還是左室后負荷增加導致的異常GLS［9］，且GLS和PSD均不能反映心肌耗氧量。

研究［4］表明，無創(chuàng)心肌做功與侵入性心肌做功相關性良好，且可以反映心肌耗氧和葡萄糖代謝情況。主要參數(shù)包括GWI、WI、GCW、GWW、GWE，其中GWI指左室所做的總功，WI指節(jié)段心肌所做總功，反映心肌收縮能力和心臟儲備能力；GCW是收縮時心肌縮短和等容舒張期心肌延長所做的有用功；GWW是收縮時心肌的延長和等容舒張期肌肉縮短所做的無用功，GWW增加會增加心室的代謝負擔，引起不良的心室重構；GWE的計算公式為GCW/（GCW+GWW），理想狀態(tài)下應無限接近100%。本研究結果顯示，與對照組比較，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組GWI、GWE均減低，GWW增加，射血分數(shù)減低組GCW減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與射血分數(shù)正常組比較，射血分數(shù)減低組GWI、GWE、GCW均減低，GWW增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；射血分數(shù)正常組與對照組GCW比較差異無統(tǒng)計學意義。表明無論LVEF是否減低，CLBBB患者均會出現(xiàn)無用功增多，心肌耗氧增加及做功效率減低，分析原因可能與左室游離壁收縮滯后于室間隔，減少室間隔左室射血的支持，額外的能量被消耗在無效射血中有關。而LVEF減低患者GWW增加，GCW減低，可能與心室擴張后心肌在收縮期出現(xiàn)反向延長，導致做功效率降低有關。研究［10］發(fā)現(xiàn)室間隔閃爍是CLBBB的特征現(xiàn)象，即室間隔在射血前期提早收縮左移，而在收縮期被動拉長，導致其對每搏輸出量有負面貢獻。另有研究［11］表明發(fā)生CLBBB時側壁相對室間隔的顯著收縮延遲會引起心尖搖擺，從而影響心尖收縮。

本研究通過比較各組節(jié)段WI發(fā)現(xiàn)，射血分數(shù)正常組和射血分數(shù)減低組前間隔及后間隔基底段、中間段、心尖段WI均較對照組減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；與對照組比較，射血分組正常組后壁、側壁、前壁基底段及側壁中間段WI均增加，下壁中間段、心尖段及后壁心尖段WI均減低，射血分數(shù)減低組前壁、下壁、后壁基底段、中間段、心尖段及側壁中間段、心尖段WI均減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。表明無論LVEF是否減低，CLBBB患者室間隔心肌功能障礙最嚴重，心尖段次之，與上述研究結果相符。且左室基底段后壁、側壁、前壁及中間段側壁的做功不減反增，分析原因為CLBBB患者的異常傳導使得早期激活的室間隔血流量減少，晚期激活的側壁血流量增加，這種血供的重新分布可能導致這些節(jié)段做功增多［12］。本研究還發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)減低組所有節(jié)段WI均較射血分數(shù)正常組減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），表明CLBBB引起的進行性室間隔功能障礙最終導致非缺血性心肌病患者左室側壁失代償和整體功能降低，與Gorcsan等［13］研究結論一致?？梢姽?jié)段WI可以更為詳細地反映室壁的收縮功能。

目前LVEF仍是臨床最常用的心功能評價指標。本研究相關性分析顯示，GWI、GWE、GCW與LVEF、GLS均呈正相關，與PSD均呈負相關（均Plt;0.001）；GWW與LVEF、GLS均呈負相關，與PSD呈正相關（均Plt;0.001）。其中GWI、GWE與LVEF、GLS的相關性更好。既往文獻［14］報道，CLBBB患者室間隔和側壁的節(jié)段WI差異最顯著，且本研究結果顯示CLBBB患者基底段WI差異最顯著，因此本研究選取前間隔、后間隔及側壁基底段WI進行相關性分析，結果顯示側壁、前間隔、后間隔基底段WI與LVEF、GLS均呈正相關，與PSD均呈負相關（均Plt;0.001）。其中前間隔和后間隔基底段WI與LVEF、GLS相關性較好，而側壁基底段WI相關性較差。說明心肌做功參數(shù)可以反映左室收縮功能，且后間隔功能障礙與左室功能障礙關系更為密切。故GWI、GWE及后間隔基底段WI在評價CLBBB患者左室收縮功能方面有潛在臨床價值。

綜上所述，無創(chuàng)心肌做功在評價CLBBB患者左室整體及節(jié)段收縮功能方面有一定的臨床應用價值。但本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，且未考慮服藥情況的影響，今后需擴大樣本量并進行臨床隨訪深入探討。

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（收稿日期：2024-05-07）