不同中醫(yī)證型的腫塊型肉芽腫性乳腺炎超聲圖像特征分析

摘" " 要" " 目的" " 分析不同中醫(yī)證型的腫塊型肉芽腫性乳腺炎（GM）常規(guī)超聲及平面波超敏感血流成像（AP）圖像特征，探討中醫(yī)證型與其超聲分型的相關(guān)性。方法" " 選取我院經(jīng)穿刺活檢病理確診的腫塊型GM患者80例，其中氣滯熱壅證組45例，陽虛痰凝證組35例，比較兩組二維超聲及AP圖像特征；分析中醫(yī)證型與超聲分型的相關(guān)性。結(jié)果" " 氣滯熱壅證組病灶多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（71.11%）、邊緣不光整（64.44%）、超聲分型以混合回聲型為主（66.67%），AP血流分級多為Ⅱ～Ⅲ級（80.00%）；陽虛痰凝證組病灶多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（60.00%）、邊緣光整（60.00%）、超聲分型以不均質(zhì)結(jié)節(jié)型為主（60%），AP血流分級多為Ⅰ級（54.29%），兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。中醫(yī)證型與超聲分型有一定的相關(guān)性（Cramer’s V系數(shù)=0.526，Plt;0.001）。結(jié)論" " 腫塊型GM的中醫(yī)證型與其超聲分型相關(guān)；超聲可為腫塊型GM的中醫(yī)辨證論治提供一定的影像學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；平面波超敏感血流成像；肉芽腫性乳腺炎，腫塊型；中醫(yī)證型

［中圖法分類號］R445.1；R655.8" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Ultrasound imaging features of different traditional Chinese medicine syndromes in mass-forming granulomatous mastitis

SUN Jinghuan" DONG Guifang" YANG Qianmei

Department of Traditional Chinese Medicine，Chongqing Jiangjin District Traditional Chinese Medicine Hospital，

Jiangjin Hospital，Chongqing University of Chinese Medicine，Chongqing 402260，China

ABSTRACT" " Objective" " To analyze the conventional ultrasound and angio plus planewave ultrasensitive imaging（AP） features of mass-forming granulomatous mastitis（GM） in different traditional Chinese medicine（TCM） syndromes，and to explore the correlation between TCM syndromes and ultrasound types.Methods" " A total of 80 patients with pathologically confirmed mass-forming GM by core needle biopsy were selected，with 45 cases in the Qi Stagnation and Heat Obstruction group and 35 cases in the Yang Deficiency with Phlegm Accumulation group.The two-dimensional ultrasound and AP features were compared between the two groups，and the correlation between TCM syndromes and ultrasound types was analyzed.Results" " In the Qi Stagnation and Heat Obstruction group，lesions mostly presented with irregular shapes（71.11%），unclear margins（64.44%），and were primarily of mixed echo type on ultrasound（66.67%），with AP blood flow grading mostly was Ⅱ～Ⅲ（80.00%）.In the Yang Deficiency with Phlegm Accumulation group，lesions mostly presented with regular shapes（60.00%），clear margins（60.00%），and were primarily of heterogeneous nodular type on ultrasound（60.00%），with AP blood flow grading mostly was Ⅰ（54.29%）.The differences between the two groups were statistically significant（all Plt;0.05）.There were a certain correlation between TCM syndromes and ultrasound types（Cramer’s V coefficient=0.526，Plt;0.001）.Conclusion" " There is a certain correlation between TCM syndromes and ultrasound types，and ultrasound can provide imaging evidence to support the TCM-based syndrome differentiation and treatment of mass-forming GM.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Angio plus planewave ultrasensitive imaging；Granulomatous mastitis，mass-forming；Traditional Chinese medicine syndrome type

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種較少見的以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死性、肉芽腫性、慢性炎性乳腺病，發(fā)病初期多表現(xiàn)為外周起病的疼痛性腫塊，部分進(jìn)展迅速，較短時間內(nèi)可蔓延至乳暈區(qū)甚至全乳，中期多見膿成潰后，以多發(fā)膿腫、多條竇道為主要表現(xiàn)，若未能得到及時有效的治療，則易旁竄蔓延、反復(fù)潰膿、潰后經(jīng)久不愈。腫塊型GM的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌類似，臨床易誤診，穿刺活檢可以明確診斷，早期治療可以縮短病程、提高治療效果，避免貽誤病情［1-2］。西醫(yī)針對該病常選擇局部或擴(kuò)大切除方式進(jìn)行治療，對患者的心理和生理帶來了一定影響。中醫(yī)治療該病采用內(nèi)服中藥與綜合外治療法相結(jié)合，療效良好，可以盡早消散腫塊，縮短病程，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)治療的核心是辨證論治，用藥隨證增減，準(zhǔn)確的辨證分型是中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵，但中醫(yī)傳統(tǒng)的“望、聞、問、切”具有一定的主觀、不確定性，為了進(jìn)一步提高中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)確性，探索GM中醫(yī)辨證分型客觀性、標(biāo)準(zhǔn)性的量化指標(biāo)具有重要意義。超聲作為乳腺炎性疾病首選的影像學(xué)檢查方法，貫穿于診療的全程，平面波超敏感血流成像（angio plus planewave ultrasensitive imaging，AP）能夠在無需注射造影劑的情況下實(shí)現(xiàn)微細(xì)血流的可視化，較好地顯示微血管灌注情況，為乳腺疾病提供重要的信息［3］。本研究應(yīng)用常規(guī)超聲及AP觀察氣滯熱壅證、陽虛痰凝證腫塊型GM，并對二者圖像特征進(jìn)行比較，探討中醫(yī)證型與其超聲分型的相關(guān)性，旨在為中醫(yī)臨床辨證論治提供影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年8月至2024年4月我院經(jīng)穿刺活檢病理確診的腫塊型GM患者80例，均為女性、單發(fā)病灶；以乳房腫塊為主要表現(xiàn)，局部疼痛或隱痛，伴或不伴紅熱，無明顯波動感，無明顯皮膚潰瘍、竇道形成。其中，癥見局部高腫疼痛，皮膚不紅或稍紅，膚溫稍高，苔薄白或黃，脈數(shù)有力者45例（氣滯熱壅證組），年齡24～45歲，平均（32.96±4.32）歲，已育40例，未育5例；癥見患部漫腫，皮色不變，無熱，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì)者35例（陽虛痰凝證組），年齡23～43歲，平均（33.14±4.11）歲，已育30例，未育5例。兩組患者年齡及生育情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊型GM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》［4］；②中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參考《肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)診療專家共識（2021版）》［1］，均由同一具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師對其中醫(yī)證型進(jìn)行評定；③臨床資料及中醫(yī)四診資料完整者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2023-ky-19），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4探頭，頻率4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳腺，二維超聲觀察病灶位置、大小、生長方向、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、導(dǎo)管是否擴(kuò)張（內(nèi)徑≥2 cm）等，并對其進(jìn)行超聲分型；然后切換至AP模式，設(shè)置血流速度1～3 cm/s，取樣框大于病灶2倍以上，觀察GM病灶血流分布情況，血流分級依照Adler等［5］半定量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：①0級，病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號；②Ⅰ級，少量血流，1～2個點(diǎn)狀血管或棒狀血管；③Ⅱ級，中量血流，3～4個點(diǎn)狀血管或1個較長的血管穿入病灶；④Ⅲ級，多量血流，≥5個點(diǎn)狀血管或2個長血管。上述圖像分析均由2名具有10年以上乳腺檢查工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，若意見不統(tǒng)一時，由第3名具有10年以上乳腺檢查工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同討論判定。

2.腫塊型GM超聲分型：參考文獻(xiàn)［6-7］及本課題組臨床經(jīng)驗(yàn)，將腫塊型GM分為3種類型：不均質(zhì)結(jié)節(jié)型、片狀低回聲型、混合回聲型，其中不均質(zhì)結(jié)節(jié)型GM超聲表現(xiàn)為病灶呈不均質(zhì)回聲，邊緣光整或不光整，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，無明顯包膜，其內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)；片狀低回聲型GM超聲表現(xiàn)為病灶呈片狀低回聲區(qū)，部分周邊可見毛刺、成角，無明顯占位效應(yīng)；混合回聲型GM超聲表現(xiàn)為低回聲為主的病灶，邊緣光整或不光整，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，其內(nèi)可見等回聲、高回聲及少許無回聲區(qū)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Cramer’s V系數(shù)進(jìn)行評估，其中Cramer’s V系數(shù)lt;0.3表明相關(guān)性較弱，Cramer’s V系數(shù)為0.3～0.6表明有一定相關(guān)性，Cramer’s V系數(shù)gt;0.6表明相關(guān)性較強(qiáng)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組二維超聲、AP圖像特征及超聲分型比較

氣滯熱壅證組病灶多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（71.11%）、邊緣不光整（64.44%）、超聲分型以混合回聲型為主（66.67%），AP血流分級多為Ⅱ～Ⅲ級（80.00%）；陽虛痰凝證組病灶多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（60.00%）、邊緣光整（60.00%）、超聲分型以不均質(zhì)結(jié)節(jié)型為主（60.00%），AP血流分級多為Ⅰ級（54.29%），兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組病灶位置、最大徑、縱橫比、病灶內(nèi)部回聲、后方回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、導(dǎo)管擴(kuò)張方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1，2。

二、腫塊型GM患者中醫(yī)證型與超聲分型的相關(guān)性分析

腫塊型GM患者中醫(yī)證型與超聲分型有一定的相關(guān)性（Cramer’s V系數(shù)=0.526，Plt;0.001）。

討" 論

GM是一種較為少見的炎癥性良性乳腺疾病，好發(fā)于生育期婦女。中醫(yī)治療GM 療效顯著，能明顯提高臨床治療有效率和改善中醫(yī)證候?qū)W評分，特別是在GM腫塊期應(yīng)用中醫(yī)藥綜合治療，可顯著縮短治療周期，改善臨床癥狀，有助于減少愈后復(fù)發(fā)［8］。中醫(yī)治療的核心內(nèi)容是辨證論治，仍依賴于醫(yī)師對患者的“望、聞、問、切”，易受主觀因素影響，缺乏客觀的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。研究［7］發(fā)現(xiàn)超聲能夠作為乳腺疾病中醫(yī)辨證的客觀方法，對腫塊型GM超聲表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析，通過分析該病中醫(yī)辨證與超聲分型的相關(guān)性，有助于中醫(yī)辨證的客觀化及規(guī)范化，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。本研究應(yīng)用二維超聲及AP觀察氣滯熱壅證、陽虛痰凝證腫塊型GM特征并對其進(jìn)行比較，分析中醫(yī)證型與超聲分型的相關(guān)性，一方面可以輔助臨床診斷腫塊型GM，另一方面有助于加深對該病中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識，同時為該病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的建立提供新的思路和方向，豐富及拓寬中醫(yī)辨證的內(nèi)涵。

本研究二維超聲檢查結(jié)果顯示，腫塊型GM病灶多位于周邊區(qū)（76.25%，61/80），大小不一，超聲表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則（57.50%，46/80）或規(guī)則（42.50%，34/80），邊緣不光整（53.75%，43/80）或光整（46.25%，37/80），多數(shù)腫塊內(nèi)部回聲不均質(zhì)（73.75%，59/80），后方回聲無變化（75.00%，60/80），導(dǎo)管不擴(kuò)張（77.50%，62/80），其內(nèi)較少見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（13.75%，11/80）。分析病灶內(nèi)部回聲不均質(zhì)、后方回聲不變及導(dǎo)管不擴(kuò)張的原因可能為：GM組織可見大量中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤在小葉內(nèi)，并向周圍侵襲擴(kuò)張，肉芽腫形成［9］，其間可見小膿腫及纖維結(jié)締組織，部分伴有變性或壞死等，組織成分不一，故超聲表現(xiàn)為腫塊回聲不均質(zhì)；GM起源于乳腺小葉且向間質(zhì)擴(kuò)散［10］，小葉間導(dǎo)管或更大的導(dǎo)管可有分泌物潴留，透聲不變或稍增加，因此超聲表現(xiàn)為病灶后方回聲無變化或稍增強(qiáng)；GM病理主要表現(xiàn)為病灶內(nèi)導(dǎo)管和腺泡被破壞，因此較少合并導(dǎo)管擴(kuò)張。腫塊初期，無明顯紅腫，屬于陰證瘡瘍的范疇，多見于陽虛痰凝證，正氣內(nèi)虛是本病的根本，陽氣虛弱、寒凝痰滯，病證總屬陰證［11］，《痰證論》［12］中記載痰性結(jié)聚是痰證特性其中之一，痰邪致病的廣泛性，屬有形之病變，結(jié)聚者成團(tuán)成塊，因此本研究中陽虛痰凝證GM患者超聲多表現(xiàn)為病灶呈結(jié)節(jié)樣的改變，以不均質(zhì)結(jié)節(jié)型為主（60.00%，21/35），形態(tài)較規(guī)則（60.00%，21/35）、邊緣較光整（60.00%，21/35）。情志郁結(jié)或痰凝導(dǎo)致經(jīng)氣不利，乳絡(luò)氣滯，氣滯郁而化火，火盛血壅凝結(jié)成塊，熱毒蘊(yùn)結(jié)進(jìn)一步化腐成膿［13］，辨證為氣滯熱壅證，膿腫形成病灶內(nèi)部可有小片狀無回聲，因此本研究中氣滯熱壅證GM患者超聲表現(xiàn)以混合回聲型為主（66.67%，30/45）；病理檢查顯示膿腫的中心通常有大量的肉芽組織及多種炎性細(xì)胞浸潤［14］，故本研究病灶多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（71.11%，32/45）、邊緣不光整（64.44%，29/45），提示氣滯熱壅證GM患者多見以乳腺小葉為中心的無包膜、邊界不清晰的壞死灶，其炎性細(xì)胞的浸潤滲出可能較陽虛痰凝更明顯。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)證型與超聲分型有一定的相關(guān)性（Cramer’s V系數(shù)=0.526，Plt;0.001），了解腫塊型GM超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)結(jié)節(jié)型為主（陽虛痰凝證：痰凝滯成塊）和混合回聲型為主（氣滯熱壅證：化腐成膿）的差異，可以較客觀地反映本病的病機(jī)演變，即濕聚成痰，痰結(jié)乳絡(luò)，形成腫塊，乳癰日久，又可因體內(nèi)熱盛之勢更生變證，又肝體陰而用陽，易動風(fēng)化火，而肝氣郁結(jié)，更易化火生熱，熱盛肉腐，釀而成膿［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫塊型GM的病因多由情志不暢，肝郁氣滯，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，病機(jī)主要為氣滯血瘀［7］，故氣血與本病密切相關(guān)。AP可對病灶內(nèi)微細(xì)血流進(jìn)行高分辨顯示和半定量檢測，能夠清晰顯示乳腺病灶的微細(xì)血流情況［3］，本研究應(yīng)用AP觀察腫塊型GM病灶血流情況并進(jìn)行分級，結(jié)果顯示陽虛痰凝證組血流分級多為Ⅰ級（54.29%，19/35），氣滯熱壅證組血流分級多為Ⅱ～Ⅲ級（80.00%，36/45），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），表明氣滯熱壅證與陽虛痰凝證GM微細(xì)血管生長情況存在差異，氣滯熱壅證GM較陽虛痰凝證血流分級更高，血供更豐富，分析原因?yàn)殛柼撎的C患者機(jī)體屬性本虛標(biāo)實(shí)，陽虛則寒，人體血液運(yùn)行賴于陽氣的溫煦推動，寒性凝滯，陽氣虧虛導(dǎo)致血液運(yùn)行緩慢甚至停滯［8］；氣滯熱壅證GM患者乳絡(luò)不暢，滯而化熱或肝郁氣滯，郁而生熱，熱盛則血行加快，導(dǎo)致其血供較陽虛痰凝證患者更豐富。

綜上所述，腫塊型GM中醫(yī)證型與其超聲分型有一定相關(guān)性，氣滯熱壅證病灶多形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整，超聲分型以混合回聲型為主，AP血流分級多為Ⅱ～Ⅲ級；陽虛痰凝證病灶多形態(tài)規(guī)則、邊緣光整，超聲分型以不均質(zhì)結(jié)節(jié)型為主，AP血流分級多為Ⅰ級。超聲可為腫塊型GM的中醫(yī)辨證論治提供一定的影像學(xué)依據(jù)。但本研究樣本量偏小，待今后擴(kuò)大樣本量、結(jié)合超聲新技術(shù)進(jìn)一步深入探討。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會.肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)診療專家共識（2021版）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2022，28（5）：597-602.

［2］ 湖南省健康管理學(xué)會乳腺甲狀腺健康管理專業(yè)委員會，湖南省醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)專業(yè)委員會乳腺甲狀腺外科學(xué)組，湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會乳腺疾病防治專業(yè)委員會，等.肉芽腫性小葉性乳腺炎診治湖南專家共識（2021版）［J］.中國普通外科雜志，2021，30（11）：1257-1273.

［3］ 羅季平，李渝，陳亞萍，等.平面波超敏感血流顯像聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2022，24（12）：900-905.

［4］ 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組.非哺乳期乳腺炎診治專家共識［J］.中國實(shí)用外科雜志，2016，36（7）：755-758.

［5］ Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.

［6］ 鄭志燕，唐文成，徐偉，等.不同超聲分型的肉芽腫性乳腺炎影像學(xué)特征分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2022，43（11）：1309-1313.

［7］ 周小雪.肉芽腫性乳腺炎腫塊期超聲表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

［8］ 李斐斐，劉曉菲，王圓圓，等.中醫(yī)聯(lián)合激素治療肉芽腫性乳腺炎療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，29（14）：1499-1503.

［9］ 左禧萌，高翔，汪唐順，等.肉芽腫小葉性乳腺炎導(dǎo)管病理學(xué)特征［J］.臨床與病理雜志，2023，43（10）：1786-1792.

［10］ 張志學(xué)，王月愛，方宇，等.多模態(tài)影像技術(shù)診斷肉芽腫性乳腺炎的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2023，33（7）：1176-1180.

［11］ 張育蘭，黃磊，王金昌，等.中西醫(yī)結(jié)合治療肉芽腫性乳腺炎臨證思路探討［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2021，42（12）：91-93.

［12］ 張德英.痰論證［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：162-163.

［13］ 王玲.清創(chuàng)換藥法治療肉芽腫性乳腺炎臨床療效觀察［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

［14］ 林韻，林云，常建東，等.肉芽腫性小葉性乳腺炎123例超聲特征分析［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2021，14（11）：1112-1116.

（收稿日期：2024-03-28）