MGLSc并發(fā)陰莖頭部尿道狹窄手術(shù)治療的臨床研究*

黃曉東呂 軍**張小明肖遠松冉俊武王南雄聶海波胡衛(wèi)列

1. 廣東醫(yī)學院（湛江 524023）；2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科/全軍泌尿外科中心

·論 著·

MGLSc并發(fā)陰莖頭部尿道狹窄手術(shù)治療的臨床研究*

黃曉東1,2呂 軍2**張小明2肖遠松2冉俊武2王南雄2聶海波2胡衛(wèi)列2

1. 廣東醫(yī)學院（湛江 524023）；2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科/全軍泌尿外科中心

目的探討尿道外口切開整形術(shù)與口腔黏膜尿道成形術(shù)在男性生殖器硬化性苔蘚樣病（MGLSc）并發(fā)陰莖頭部尿道狹窄的手術(shù)治療效果。方法回顧性分析2008年8月至2012年9月接受手術(shù)治療的MGLSc并發(fā)陰莖頭部尿道狹窄患者的28例資料。通過病史、體檢、尿流率、排泄性膀胱尿道造影進行評估，狹窄限于陰莖頭部尿道（長度≤2cm）?；颊叻譃锳、B兩組，A組12例行口腔黏膜尿道成形術(shù)，B組16例行尿道外口切開整形術(shù)，術(shù)后1、3、6、12、18個月，其后每年規(guī)律隨訪，對比分析兩組患者尿流率及尿道外口形態(tài)。結(jié)果術(shù)后隨訪23.57±10.50個月，A組10例（83.3%）治愈，2例（16.7%）復發(fā)，B組6例（37.5%）治愈，10例（62.5%）復發(fā)。術(shù)后12個月A、B兩組的最大尿流率（Qmax）分別為17.71±3.06和14.03±3.85，兩組差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B兩組的成功率分別為83.3%和37.5%，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 尿道外口切開整形術(shù)后尿道狹窄復發(fā)率較高，且陰莖頭外形不美觀。在MGLSc并發(fā)陰莖頭部尿道狹窄的治療中，口腔黏膜尿道成形術(shù)優(yōu)于尿道外口切開整形術(shù)，是較理想的治療方式。

男性生殖器硬化性苔蘚樣病; 陰莖頭炎; 尿道狹窄/外科學

男性生殖器硬化性苔蘚樣病（Male Genital Lichen Sclerosus, MGLSc）是一種病程較長，慢性獲得性漸進性疾病，伴有皮膚萎縮纖維化，最常累及陰莖頭部尿道，且易復發(fā)。當并發(fā)陰莖頭部尿道狹窄時，臨床上常采用尿道擴張術(shù)或尿道外口切開整形術(shù)治療，但是復發(fā)率較高，長期反復尿道擴張或尿道外口切開不但增加患者痛苦，而且增加經(jīng)濟負擔，遠期效果也不理想。近年來我院采用口腔黏膜移植（Buccal Mucosa Graft, BMG）尿道成形術(shù)治療該類患者，取得了較好的效果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2008年8月至2012年9月我院收治28例MGLSc并發(fā)陰莖頭部尿道狹窄的患者，大部分患者既往有反復尿道擴張史，其中11例有包莖病史，行包皮環(huán)切術(shù)后出現(xiàn)包皮與陰莖頭嚴重粘連，并逐漸出現(xiàn)尿道狹窄。所有患者均經(jīng)病史、體檢并結(jié)合病理結(jié)果確診為MGLSc患者（圖1），經(jīng)術(shù)前尿流率、排泄性膀胱尿道造影評估狹窄段長度（圖2），同時排除并存的近端尿道狹窄。本研究中，所有患者狹窄限于陰莖頭部尿道（距尿道外口長度≤2cm），隨訪時間＜12個月的患者和使用其他皮片/皮瓣手術(shù)的長段狹窄患者排除在外。本研究28例患者分為A、B兩組，A組12例行BMG尿道成形術(shù)，B組16例行尿道外口切開整形術(shù)。兩組患者術(shù)前基本情況（見表1）相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故具有可比性。

圖1 MGLSc并發(fā)尿道外口狹窄

圖2 膀胱尿道造影示陰莖頭部尿道狹窄

表1 A、B兩組患者術(shù)前臨床資料的對比（±s）

表1 A、B兩組患者術(shù)前臨床資料的對比（±s）

分組 病例數(shù)(n) 年齡(歲) 病程(年) 狹窄段長度(cm) 術(shù)前Qmax(mL/s) A組 12 45.92±15.13 10.67±12.02 1.69±0.48 5.42±1.56 B組 16 36.56±13.97 9.32±9.99 1.34±0.54 4.50±1.71

二、觀察指標

兩組患者術(shù)后1、3、6、12、18個月隨訪，其后每年規(guī)律隨訪，觀察排尿情況、尿流率以及尿道外口形態(tài)等情況。

三、成功判定的標準

成功判定的標準為術(shù)后隨訪過程中患者的主觀感覺及客觀尿流率測定結(jié)果均明顯改善，Qmax＞15mL/s。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后10～14d拔除導尿管，拔管后均排尿通暢。術(shù)后隨訪（23.57±10.50）個月，A組10例（83.3%）排尿通暢，無排尿梗阻癥狀，2例(16.7%)分別于術(shù)后6、12個月出現(xiàn)排尿不暢，尿線變細，Qmax＜15mL/s；B組6例（37.5%）排尿通暢，無排尿梗阻癥狀，10例（62.5%）于術(shù)后（7.7±3.5）個月出現(xiàn)排尿不暢，尿線變細，Qmax＜15mL/s。術(shù)后12個月A、B兩組的Qmax分別為17.71±3.06和14.03±3.85，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B兩組的成功率分別為83.3%和37.5%，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后不同時間點Qmax的對比情況見表2。所有患者術(shù)后均未發(fā)生傷口感染及尿路感染，A組患者陰莖頭外觀接近正常，尿線正常，B組患者陰莖頭外觀不美觀，小便滴淋情況發(fā)生，見表2。

表2 A、B兩組患者術(shù)后最大尿流率Qmax(mL/s)的對比（±s）

表2 A、B兩組患者術(shù)后最大尿流率Qmax(mL/s)的對比（±s）

與A組比較,*為P＜0.05

分組 1月 3月 6月 12月 18月A組 21.17±1.85 19.83±2.04 18.33±2.96 17.71±3.06 17.42±3.65 B組 20.75±2.59 18.69±2.96 15.53±3.06*14.03±3.85*12.81±3.92*

討 論

MGLSc既往稱為閉塞性干燥性陰莖頭炎（Balanitis Xerotica Obliterans，BXO），其病因及發(fā)病機制尚不明確，可能是一種不明起源的皮膚慢性炎性疾病，普遍認為自身免疫、遺傳、感染、局部創(chuàng)傷等是可能的病因[1]。病變主要發(fā)生在包皮、陰莖頭、尿道外口、尿道舟狀窩和前尿道，很少累及尿道球部[2]。MGLSc在我國的文獻報道較少，其發(fā)病率尚無相關統(tǒng)計，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)該病并不少見。

MGLSc初期可累及包皮和陰莖頭，進展期局部黏膜干燥萎縮，出現(xiàn)白斑和硬皮樣變，最后纖維化。病變進一步發(fā)展可累及尿道外口，經(jīng)過長期發(fā)展，尿道外口進一步狹窄，甚至累及包括膜部尿道在內(nèi)的全長尿道，出現(xiàn)尿流變細和排尿困難等相關癥狀，長期的后尿道阻力增高可造成膀胱結(jié)構(gòu)功能的慢性改變，并可引起返流性腎病等嚴重并發(fā)癥。因此，臨床應強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療，通過早期積極的治療，可以減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

有1/3的MGLSc患者可通過典型的癥狀和體征確診，臨床不能確診時，應行組織學活檢[3]。在MGLSc的早期階段，病理缺乏特異性改變，確診必須臨床結(jié)合病理綜合考慮[4]。本研究中28例患者術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)陰莖頭及包皮內(nèi)板散在片狀瓷白色色素脫失，病變處發(fā)硬無彈性，并有干燥皺縮樣表現(xiàn)，部分患者包皮和陰莖頭粘連，尿道外口明顯縮小，呈針孔樣。術(shù)后的病理顯示：表皮過度角化，基底層細胞空泡樣變性、真皮層水腫、膠原纖維硬化伴透明樣變性，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)萎縮、真皮層的淋巴細胞浸潤，皮膚上1/3的真皮萎縮合并釘突結(jié)構(gòu)減少和膠原組織勻化等[5]。

MGLSc尿道病變常始于尿道外口，長期的病變會導致尿道黏膜及尿道海綿體損害并影響近端后尿道，引起排尿梗阻。尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變累及的尿道黏膜呈蒼白色和絨毛狀，偶爾可見尿道內(nèi)裂隙及潰瘍。但至今尚無關于膀胱黏膜LS累及的報道，并且研究發(fā)現(xiàn)MGLSc病變常終止于近段的球部尿道，也沒有侵犯前列腺部尿道的報道。通?？赏ㄟ^病史、臨床癥狀、尿流率的測定、順行或逆行尿道造影及尿道鏡檢等來確診。典型的尿道造影檢查表現(xiàn)為病變段尿道黏膜毛糙如鋸齒樣改變等尿道狹窄的影像改變[5]。

普遍認為后天性包莖大部分（80%～90%）是由MGLSc引起的[6]。本研究中11例既往有包莖病史，行包皮環(huán)切術(shù)后出現(xiàn)包皮與陰莖頭嚴重粘連，并逐漸累及尿道，出現(xiàn)尿道狹窄，且經(jīng)反復尿道擴張治療無效。因此，任何兒童后天性包莖的病例都應懷疑MGLSc的可能性[7]，包皮環(huán)切術(shù)后應常規(guī)行病理檢查以排除MGLSc的可能。

治療MGLSc并發(fā)尿道狹窄的方法仍在探索中，既往常采用尿道擴張術(shù)或尿道外口切開整形術(shù)治療。然而，尿道擴張的療效尚不明確，且尿道擴張在MGLSc致前尿道狹窄的患者是否會加快疾病的進展，目前尚無定論。從本組病例看，尿道擴張后患者癥狀改善不明顯，且易復發(fā)，遠期效果不理想。我們認為尿道擴張術(shù)治療MGLSc并發(fā)的尿道狹窄是基本無效的。尿道外口切開整形術(shù)后亦有較高復發(fā)率。本組中16例患者行尿道外口切開整形術(shù)后隨訪12個月以上，只有37.5%的患者治愈，62.5%的患者狹窄復發(fā)，結(jié)果令人難以接受。尿道擴張術(shù)及尿道外口切開術(shù)均有較高的狹窄復發(fā)率，術(shù)后仍有相當比例的患者需長期行尿道擴張或再次手術(shù)治療，增加了患者的經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者生活質(zhì)量及心理健康。

許多學者認為MGLSc合并尿道狹窄需要徹底地切除病變段尿道，使術(shù)后的尿道床適合重建要求。該病的治療是一個漸進的過程，所以需強調(diào)慎重選擇初始的外科治療方法，早期合理使用皮瓣或移植物嵌合治療，如頰黏膜、舌黏膜、結(jié)腸黏膜等進行重建手術(shù)，可以取得較好的治療效果。

報道較多的是采用BMG尿道成形術(shù)。口腔黏膜與陰莖和陰莖頭尿道鱗狀上皮細胞在結(jié)構(gòu)上相似，組織較韌且富有彈性，適于濕潤的環(huán)境[8]，上皮細胞較厚，較快愈合，與皮膚相比有較高的彈性纖維密度?？谇火つひ浦财子讷@取，供者不會形成可見的疤痕組織，已成為尿道重建的理想替代材料[9]。頰黏膜移植片攣縮發(fā)生較少，血管再生較為可靠，在MGLSc治療中較常采用。本研究中12例患者行BMG尿道成形術(shù)后隨訪12個月以上，83.3%的患者治愈，另2例復發(fā)，考慮與術(shù)中病變段瘢痕組織切除不完全有關。

2000年徐月敏等[10]在動物實驗的基礎上開展了利用游離結(jié)腸黏膜片移植作為尿道替代組織Ⅰ期手術(shù)治療復雜性前尿道狹窄的臨床研究取得良好效果。但這種方法較取其他替代組織創(chuàng)傷大，不宜作為首選方法，而對于超長段的復雜性尿道狹窄，結(jié)腸黏膜有其優(yōu)勢。?nol等[11]對19例尿道狹窄（16例由MGLSc引起）的患者行BMG尿道成形術(shù)，隨訪38個月，16例（84.2%）患者治愈，認為在尿道狹窄的成形手術(shù)中，BMG尿道成形術(shù)是一種可行的Ⅰ期手術(shù)方法。2006年Simonato發(fā)明的舌黏膜作為尿道替代組織已用于尿道成形手術(shù)[12]。2009年金重瑞等[13]采用游離舌黏膜及結(jié)腸黏膜對13例MGLSc并發(fā)前尿道狹窄的患者進行Ⅰ期尿道成形，手術(shù)后隨訪的總體效果理想，而且在經(jīng)平均隨訪10 .07個月顯示排尿情況良好。證實采用游離舌黏膜及結(jié)腸黏膜進行Ⅰ期尿道成形可以取得較理想的效果[14]。由于舌側(cè)面和底面的黏膜沒有特殊功能，與口腔黏膜結(jié)構(gòu)完全一樣，并且組織特性良好、上皮厚實、富含彈性纖維，黏膜固有層薄，移植后易于成活，在重建治療中可以得到更廣泛的應用[15]。

需要強調(diào)的是，MGLSc是一種皮膚疾病，包皮及陰莖皮膚可能已有病變或潛在病變，尿道成形術(shù)不宜采用生殖器皮膚作為尿道替代物。

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14 Xu YM, Qiao Y, Sa YL,et al. Substitution urethroplasty of complex and long-segment urethral strictures: a rationale for procedure selection.Eur Urol2007; 51(4): 1093-1098

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（2014-01-20收稿）

Clinical evaluation of surgical treatment of glanular urethral strictures caused by MGLSc*

Huang Xiaodong1,2, Lv Jun2**, Zhang Xiaoming2,
Xiao Yuansong2, Ran Junwu2, Wang Nanxiong2, Nie Haibo2, Hu Weilie2
1. Guangdong Medical College, Zhanjiang, Guangdong 524023,China; 2. Department of Urology, General Hospital of Guangzhou Military Region, PLA Research Institute of Urology Corresponding author: Lv Jun, E-mail: lujun53531@163.com

ObjectiveTo comparatively analyze the effects of plastic meatotomy and buccal mucosa graft(BMG) urethroplasty in the treatment of glanular urethral strictures caused by Male Genital Lichen Sclerosus(MGLSc).MethodsClinical data of 28 patients with glanular urethral strictures caused by Male Genital Lichen Sclerosus(MGLSc) who received operation between August 2008 and September 2012 were retrospectively reviewed and evaluated including medical history, physical examination, urof owmetry and cystourethrography (VCUG). Stricture was destributed at the glanular urethra (≤2 cm.) of the patients. All patients were divided into two groups, 12 patients in group A were performed with plastic meatotomy and 16 patients in group B with BMG urethroplasty.Voiding symptoms, urof owmetric parameters and cosmesis were assessed at 1,3,6,12,and 18 months after surgery, and yearly thereafter were comparatively analyzed.ResultsDuring a follow-up of 23.57±10.50 months, 10 (83.3%) patients were cured and 2 (16.7%) recurred in group A, while 6 (37.5%) and 10 (62.5%) in group B. Mean Qmax (mL/s) was 17.71±3.06 and 14.03±3.85 respectively in group A and group B at the month of 12 aftersurgery (P=0.011). The recovery rate was 83.3% and 37.5% respectively in group A and group B(P=0.023).ConclusionThese results suggest that BMG urethroplasty is superior to plastic meatotomy due to lower recurrence rate and beautiful appearance. BMG urethroplasty may be an ideal approach in the treatment of glanular urethral strictures caused by MGLSc.

male genital lichen sclerosus; balantis; urethral strictures/surgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.05.001

R 695.4

資助: 廣東省自然科學基金（S2012040007209）
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, E-mail: lujun53531@163.com