吉蘭-巴雷綜合征并發(fā)重癥肌無力1例

[摘要]本文詳細(xì)報道1例吉蘭-巴雷綜合征合并重癥肌無力患者的臨床癥狀、實驗室檢查及診斷，治療方案采取激素沖擊聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑。結(jié)合文獻(xiàn)討論該病的診斷、治療與預(yù)后，為臨床診治提供思考。

[關(guān)鍵詞]重癥肌無力；吉蘭巴雷綜合征；膽堿能危象

[中圖分類號]R259[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.032

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barresyndrome，GBS）是急性炎性自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)髓鞘脫失/軸突損害的疾病，以多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害為主要特征，以四肢對稱性遲緩性肌無力、肌腱反射減弱或消失、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離為主要臨床表現(xiàn)[1]。流行病學(xué)資料顯示全球GBS發(fā)病率（1.2～2.3）/10萬[2]，GBS病因尚不確切，臨床上GBS患者多有呼吸道或胃腸道感染、疫苗接種病史[2-3]。重癥肌無力（myastheniagravis，MG）是累及骨骼肌的神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體（acetylcholinergicreceptor，AchR）的一種自身免疫性疾病，以波動性部分或全身骨骼肌無力和病理性疲勞為主要臨床表現(xiàn)[4]；目前公認(rèn)發(fā)病機(jī)制與胸腺中產(chǎn)生特異性抗體相關(guān)，全球每年MG發(fā)病率約為（1.5～2.5）/萬[5-6]。兩種疾病均為自身免疫性疾病，表現(xiàn)為肌無力，GBS患者若同時疊加MG，則極其罕見，國內(nèi)外報道少，極易被誤診、漏診[7]。現(xiàn)報道貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的GBS合并MG患者1例，分析兩種疾病的臨床特征，分享治療經(jīng)驗。

1病例資料

患者，男，47歲，因“言語含混不清伴雙側(cè)眼瞼閉合不全1+年”于2024年3月13日收住貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者于2023年2月11日無明顯誘因出現(xiàn)言語不清，雙側(cè)眼瞼閉合不全，吞咽困難，飲水嗆咳，偶有流涎，舌體麻木，無眩暈、嘔吐、視物成雙、視物旋轉(zhuǎn)等不適；就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，行頭顱MRI檢查示：雙側(cè)顳葉異常信號，考慮急性腦梗死。住院期間行腦脊液及肌電圖檢查，均未見明顯異常，予對癥治療后癥狀未見明顯緩解；出院后遺留眼瞼閉合不全、吞咽困難、飲水嗆咳、言語含糊等癥。出院半年后自覺四肢乏力、肢體麻木，未系統(tǒng)診治；近來自覺上述癥狀加重，遂就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院體征：言語不清，雙側(cè)眼瞼閉合不全、露白約8mm，雙側(cè)鼻唇溝變淺，吞咽困難，飲水嗆咳，舌根麻木，四肢乏力，精神欠佳，納差眠佳，二便正常。既往1+年因外傷于外院行頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)，現(xiàn)未訴特殊不適，否認(rèn)其他病史。查體：神志清楚，高級認(rèn)知功能正常，輕度構(gòu)音障礙，飲水嗆咳，吞咽困難，雙側(cè)指鼻試驗、對指試驗、跟膝脛試驗完成欠準(zhǔn)確，快速輪替試驗完成笨拙，Romberg’s試驗陽性，無反跳試驗，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，腦膜刺激征陰性，病理征未引出。洼田飲水試驗評級2級。輔助檢查：2024年3月14日完善頭顱MRI檢查示：①右側(cè)顳葉異常信號，腦軟化灶？建議必要時MRI增強(qiáng)檢查；②腦白質(zhì)高信號（Fazekas評分1級）；③輕度腦萎縮，部分性空泡蝶鞍；④雙側(cè)篩竇及上頜竇慢性炎癥；⑤右側(cè)篩骨紙陳舊性骨折。頭顱MRA+MRI增強(qiáng)平掃示：①右側(cè)顳葉小軟化灶；②左側(cè)大腦前動脈A1段未見顯示，考慮發(fā)育異常。胸部CT檢查示：未見明顯異常，未見胸腺異常增生?；颊吖Ｋ涝蠲娣e與癥狀不符，進(jìn)一步完善腰椎穿刺術(shù)，腦脊液檢驗：氯136.16mmol/L；腺苷脫氫酶<1U/L；未找到新型隱球菌，蛋白定量為450mg/L，細(xì)胞數(shù)正常，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測陽性。2024年3月15日完善肌電圖檢查示：①腦干水平改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，累及雙側(cè)三叉-面反射通路、雙下肢本體感覺傳導(dǎo)通路；②雙側(cè)面神經(jīng)部分性損害；③重復(fù)電刺激試驗陽性可能。其余常規(guī)檢查、抗核抗體譜未見明顯異常，甲狀腺功能：游離三碘甲狀原氨酸2.46pmol/L，甲狀腺素60.7nmol/L，三碘甲狀原氨酸0.71nmol/L。2024年3月15日血清+腦脊液外周神經(jīng)抗體檢查示：抗GT1a抗體IGM陽性。診斷：慢性GBS，輔助檢查提示重復(fù)電刺激試驗陽性可能，合并重癥肌無力可能。進(jìn)一步完善新斯的明實驗，檢查結(jié)果陽性。神經(jīng)肌肉接頭疾病9項抗體檢查示：抗AchRIgG7.03mmol/L，抗RyR抗體IgG1：320，抗Titin抗體IgG1：320。診斷：GBS合并MG。

治療過程：入院后予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，明確GBS后予甲潑尼龍琥珀酸鈉（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20170197，生產(chǎn)單位：PfizerManufacturingBelgiumNV公司，規(guī)格：500mg）0.5g/d靜脈滴注抗炎治療，同時配合抑酸護(hù)胃、補鉀等藥物治療，用藥3d后患者吞咽困難、飲水嗆咳較前加重，同期明確診斷GBS合并MG，考慮激素誘發(fā)膽堿能危象，遂甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至240mg，加用溴吡斯的明（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020867，生產(chǎn)單位：上海中西三維藥業(yè)有限公司，規(guī)格：60mg）60mgtid口服抑制膽堿酯酶活性、配合使用化痰、解痙平喘藥物預(yù)防支氣管痙攣，防治窒息，治療3d后甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至120mg，繼續(xù)3d后改口服醋酸潑尼松片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020636，生產(chǎn)單位：國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，規(guī)格：5mg）60mg/d，每周減10mg，減至20mg后服藥1個月。患者治療14d后眼瞼閉合改善，露白約1mm，用力可完全閉合，飲水嗆咳、吞咽困難較前明顯改善，準(zhǔn)予出院。出院1個月后，眼瞼完全閉合，肢體無力感、麻木等基本消失，后神經(jīng)內(nèi)科門診隨診。

2討論

GBS與MG均為免疫紊亂引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，當(dāng)兩者共存時會加大識別難度[8]。與MG相比，GBS發(fā)病率更低，兩種疾病病因聯(lián)系尚不明確，共存機(jī)制迄今未明，推測其可能發(fā)病機(jī)制：①感染、外傷、手術(shù)或其他特異性因素刺激機(jī)體，機(jī)體產(chǎn)生類似于交叉性抗體，抗體到達(dá)某個閾值，引起神經(jīng)肌肉接頭的AchR和周圍神經(jīng)異常，引起功能障礙，導(dǎo)致二病同時發(fā)生[9]；②MG患者存在胸腺腫瘤或增生，慢性病程中激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致周圍神經(jīng)抗體的產(chǎn)生，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘改變，發(fā)生GBS[10]；③GBS患者產(chǎn)生的IgG抗體可阻斷AchR發(fā)揮作用，導(dǎo)致MG的發(fā)生[11]；④累及多種器官的免疫性疾病可能有著相同及免疫異常因素，推測可能與遺傳缺陷或免疫平衡破壞相關(guān)[12]。

本例患者在腦梗死后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損（言語含混、吐詞不清、吞咽困難、飲水嗆咳）癥狀，無明顯感染性因素隨后進(jìn)展性出現(xiàn)顱神經(jīng)受累（面癱）、下運動神經(jīng)元損害（雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱）、無肌力下降、MG波動性無力等表現(xiàn)，此階段持續(xù)時間較長，患者因未系統(tǒng)診治而延誤病情。入院后完善頭顱MRI+MRA+MRI增強(qiáng)平掃后，排除因單純腦梗死導(dǎo)致上癥可能，入院后檢測抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體效價升高，肌電圖呈現(xiàn)神經(jīng)源性改變、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢及重復(fù)電刺激試驗陽性可能。本例患者影像學(xué)資料排除胸腺增生，腰椎穿刺術(shù)后腦脊液檢測蛋白處于臨界值，無明顯白蛋白-細(xì)胞學(xué)分離現(xiàn)象，考慮慢性GBS可能。本例患者臨床表現(xiàn)不典型，查體及實驗室檢查不完全符合一種疾病，結(jié)合查體、臨床癥狀、肌電圖、新斯的明試驗、抗GT1a抗體IGM、抗Ach抗體IgG、抗RyR抗體IgG、抗Titin抗體IgG均為陽性，支持綜合診斷為GBS征合并MG。

GBS合并MG常用治療方案包括膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及血漿置換[8]；前三者聯(lián)用為多數(shù)患者通用治療方案。本例患者病程較久，已過急性期，故治療上采取激素沖擊聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑共同治療。本例患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳加重，考慮激素抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，致使乙酰膽堿抗體增多，故加用膽堿酯酶抑制劑可防止膽堿能危象的發(fā)生，同時輔以化痰及解痙平喘藥物。對輕中度患者可采用小劑量激素口服，防止大劑量激素誘發(fā)肌無力危象，故使用激素時應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化。

隨著自身免疫性疾病發(fā)病率的增高，誤診及漏診可能性隨之增大。在神經(jīng)系統(tǒng)合并自免疫性疾病時，需高度警惕疾病共存現(xiàn)象，診治過程中應(yīng)重視全方位且細(xì)致的問診及精密的體格查體有助于早期診斷，及時有效的干預(yù)可獲得較好的預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

• 湯曉春，胡鵬飛，劉鑫.血清白細(xì)胞介素36相關(guān)因子水平對吉蘭-巴雷綜合征患者預(yù)后的預(yù)測價值[J].中華老年心腦血管病雜志，2024，26（6）：674–677.
• 劉明生，崔麗英.中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019解讀[J].中華神經(jīng)科雜志，2019（11）：873–876.
• 詹慧，常蕾蕾，孟海蘭，等.吉蘭-巴雷綜合征患者抗GM1抗體與抗甲狀腺抗體的相關(guān)性研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2024，44（3）：360–366.
• 常婷.中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020版）[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2021，28（1）：1–12.