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    硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的臨床教學(xué)實(shí)踐

    2024-12-03 00:00:00汪國(guó)營(yíng)陳煥權(quán)
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2024年32期

    [摘要]硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)是一種內(nèi)鏡技術(shù),是用于檢查和治療膽道系統(tǒng)疾病的重要方式,尤其是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有顯著的效果及優(yōu)勢(shì)。通過(guò)開(kāi)展規(guī)范化的硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式,規(guī)范硬質(zhì)膽道鏡的操作流程和注意事項(xiàng),確?;颊咴诮邮苡操|(zhì)膽道鏡治療時(shí)能獲得更加安全有效的治療。因此,建立規(guī)范化的硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式對(duì)于促進(jìn)該技術(shù)的廣泛傳播、提升醫(yī)療質(zhì)量和增強(qiáng)患者滿意度具有重要意義。

    [關(guān)鍵詞]硬質(zhì)膽道鏡;臨床教學(xué);膽囊結(jié)石;膽管結(jié)石

    [中圖分類(lèi)號(hào)]R615[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.022

    硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)是一種內(nèi)鏡技術(shù),用于檢查和治療膽道系統(tǒng)的疾病。硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行借助硬質(zhì)膽道鏡技術(shù),醫(yī)生能夠直接觀測(cè)膽囊、膽管等膽道系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu),檢測(cè)是否存在結(jié)石、炎癥或腫瘤等異常情況;同時(shí),該技術(shù)還允許進(jìn)行膽道系統(tǒng)的活檢,以精確判斷病變的性質(zhì);此外,它還支持多種治療性操作,包括取出膽管結(jié)石、擴(kuò)張狹窄的膽管以及切除膽道腫瘤等。硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)通常是由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)執(zhí)行,并且這些醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)和長(zhǎng)期的實(shí)踐積累。該技術(shù)在診斷和治療膽道系統(tǒng)疾病方面有重要作用,可幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理膽道系統(tǒng)問(wèn)題,提高治療效果和患者生存率。但目前硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)教學(xué)資源、培訓(xùn)制度、考核制度等都有待進(jìn)一步規(guī)范化。

    1硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的發(fā)展歷史

    1923年,德國(guó)Bakes設(shè)計(jì)了一款帶有光源的反射鏡,這是較為原始的膽道鏡,能夠成功觀察到膽總管的下段區(qū)域[1]。1953年,Wildegans設(shè)計(jì)的Wolf膽道鏡采用棱鏡導(dǎo)光系統(tǒng),成像清晰,并增加鉗子通道以供活檢和取石。1971年,Karl-Storz公司改進(jìn)膽道鏡導(dǎo)光系統(tǒng),顯著提升其光學(xué)性能,使硬性膽道鏡更細(xì)、更清晰,廣泛應(yīng)用于手術(shù)中[2]。1972年,日本學(xué)者率先于臨床應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù),1985年經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)引進(jìn)中國(guó)[3]。2001年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)原方法進(jìn)行改良并應(yīng)用于臨床,取得良好的治療效果[4]。硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展,已成為一種成熟的內(nèi)鏡檢查技術(shù),為醫(yī)生提供一種有效的手段診斷和治療膽道疾病。

    2&nbsp;硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

    目前,硬質(zhì)膽道鏡常以經(jīng)皮經(jīng)肝途徑進(jìn)入膽道系統(tǒng)檢查和治療各種膽道疾病,顯示出更好的結(jié)石清除效果,術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低,手術(shù)創(chuàng)傷少,術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后康復(fù)更快[5]。

    在51例通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡治療肝膽管結(jié)石研究中發(fā)現(xiàn),結(jié)石取凈率達(dá)90.2%,取得顯著的治療效果[6]。此外,硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)還可聯(lián)合腹腔鏡等多種技術(shù)進(jìn)行治療[7]。黃國(guó)華等[8]對(duì)62例肝膽管術(shù)后殘余結(jié)石患者的病例回顧分析發(fā)現(xiàn),斑馬軟鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡的一次性結(jié)石取凈率高達(dá)96.8%,顯示出良好的治療效果。

    在復(fù)雜膽道病變中,硬質(zhì)膽道鏡的應(yīng)用尤為重要。經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡對(duì)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽道狹窄、膽囊息肉等疾病是可行、安全和有效的方法[9]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡可治療肝移植后出現(xiàn)的吻合口狹窄、肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石等難治性膽道并發(fā)癥[10]。腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉具有顯著的治療效果,顯示出更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。硬質(zhì)膽道鏡可為肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石不宜進(jìn)行肝段切除、膽道殘余結(jié)石等復(fù)雜膽道病變的治療提供重要的技術(shù)支持[13-14]。硬質(zhì)膽道鏡可用于腹腔鏡肝左外葉切除后經(jīng)左肝斷面膽管探查膽總管取石及處理肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石[15-16]。

    除取石外,腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡還可用于治療肝外膽管腺瘤[17]。研究報(bào)道內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)結(jié)合硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)成功治療了1例胰管離斷綜合征的病例[18]。因此,硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)在復(fù)雜膽道病變等疾病中有重要的應(yīng)用前景。

    盡管硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用中有顯著優(yōu)勢(shì),但目前其普及程度尚未達(dá)到理想水平。對(duì)推動(dòng)硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、加強(qiáng)其在臨床實(shí)踐中的傳播力度及開(kāi)展規(guī)范化教學(xué),這一系列舉措顯得尤為迫切和重要。這不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率,還能促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的整體進(jìn)步。

    3硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)在教學(xué)方面的現(xiàn)狀分析

    硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的教學(xué)與實(shí)踐面臨多重挑戰(zhàn),主要體現(xiàn)在培訓(xùn)機(jī)會(huì)局限、教學(xué)資源匱乏、臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)不足、指導(dǎo)醫(yī)生資源限制、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系不健全及技能評(píng)估與認(rèn)證機(jī)制缺失。

    ①培訓(xùn)機(jī)會(huì)局限:由于專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)師的稀缺、高昂的培訓(xùn)設(shè)備成本及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新技術(shù)培訓(xùn)投入的限制,培訓(xùn)機(jī)會(huì)相對(duì)有限。當(dāng)前的培訓(xùn)模式,如術(shù)中觀摩與手術(shù)錄像,難以模擬真實(shí)的手術(shù)環(huán)境,缺乏互動(dòng)性;②教學(xué)資源匱乏:現(xiàn)有教材和視頻資源內(nèi)容陳舊,缺乏實(shí)操指導(dǎo),且操作步驟解析不全面,難以滿足學(xué)生多樣化的學(xué)習(xí)需求。單純依賴文字和視頻的教學(xué)方法難以適應(yīng)學(xué)生的學(xué)習(xí)偏好。同時(shí),臨床指導(dǎo)醫(yī)生的數(shù)量有限,這主要是因?yàn)獒t(yī)生承擔(dān)著繁重的工作任務(wù),指導(dǎo)時(shí)間有限及個(gè)性化的指導(dǎo)策略缺乏,進(jìn)一步影響了指導(dǎo)的質(zhì)量[19]。③臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)不足:醫(yī)院出于成本與風(fēng)險(xiǎn)考慮,限制學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì),導(dǎo)致學(xué)生難以將理論知識(shí)與實(shí)際操作相結(jié)合,影響其技能提升。學(xué)生在有限的實(shí)踐中難以獲得充分的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。④標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系不健全:不同培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)內(nèi)容和方式存在差異,影響學(xué)生技能學(xué)習(xí)的一致性。缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量參差不齊,建立和實(shí)施統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是提升教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。⑤技能評(píng)估與認(rèn)證機(jī)制缺失:現(xiàn)有評(píng)估機(jī)制缺乏客觀、量化的標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)證體系不完善,影響學(xué)生的職業(yè)發(fā)展。建立權(quán)威的認(rèn)證體系,確保技能水平的客觀評(píng)價(jià),對(duì)學(xué)生的職業(yè)生涯至關(guān)重要。

    為解決上述問(wèn)題,應(yīng)通過(guò)增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)、開(kāi)發(fā)高質(zhì)量的教學(xué)資源、建立標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)流程、引入模擬器與在線課程、提供合作醫(yī)院與實(shí)習(xí)基地的實(shí)踐機(jī)會(huì),加強(qiáng)臨床指導(dǎo)與反饋機(jī)制,完善硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的教學(xué)體系。通過(guò)這些措施,不僅能提高教學(xué)質(zhì)量和效果,還能促進(jìn)學(xué)生技能的全面發(fā)展,為他們提供更廣闊的職業(yè)發(fā)展空間。

    4.硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)在臨床教學(xué)實(shí)踐中的策略

    4.1硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)教學(xué)實(shí)施前準(zhǔn)備

    ①構(gòu)建系統(tǒng)化教學(xué)資源:開(kāi)發(fā)一套全面、詳盡的教材和視頻資源,涵蓋硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的理論基礎(chǔ)、操作流程、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和術(shù)中可能出現(xiàn)相關(guān)意外及其處理方法。視頻資源應(yīng)包括操作演示、案例分析、專(zhuān)家講座等內(nèi)容,增強(qiáng)視覺(jué)學(xué)習(xí)效果。確保資源的更新和補(bǔ)充,以反映最新的臨床實(shí)踐和研究進(jìn)展。教材和視頻中應(yīng)融入B超、CT等影像學(xué)知識(shí),幫助學(xué)生理解膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu),識(shí)別膽道疾病特征,提高診斷和治療決策能力。通過(guò)基于問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)(project-basedlearning,PBL)與基于案例導(dǎo)向式學(xué)習(xí)(casestudybasedlearning,CBL)等創(chuàng)新教學(xué)模式,深入剖析真實(shí)案例,使學(xué)生能迅速融入學(xué)習(xí)氛圍,更有效地激發(fā)學(xué)習(xí)潛能,加速知識(shí)吸收與技能提升。此外,設(shè)置包括理論測(cè)驗(yàn),案例分析,臨床操作等考核方式,評(píng)估學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度,確保每位學(xué)生都能通過(guò)考核。②實(shí)踐前技能強(qiáng)化資源:利用假人模型、動(dòng)物模型或模擬器,為學(xué)生提供安全的實(shí)踐環(huán)境,以強(qiáng)化其技能訓(xùn)練。明確操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn),確保學(xué)生在實(shí)踐中能熟練掌握硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)。

    4.2硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)教學(xué)實(shí)施方法

    ①案例教學(xué)法:選擇典型臨床案例,通過(guò)案例分析,講解硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用場(chǎng)景、適應(yīng)證、禁忌證及操作要點(diǎn)。結(jié)合影像學(xué)資料,深入解析手術(shù)步驟,如超聲介導(dǎo)的經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡取石技術(shù)。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),如直播、騰訊會(huì)議或錄制手術(shù)過(guò)程,讓學(xué)生不受地域限制,隨時(shí)接受專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)[21]。通過(guò)在線平臺(tái)分享病例討論、專(zhuān)家講座,增強(qiáng)學(xué)習(xí)的互動(dòng)性和靈活性。②互動(dòng)式學(xué)習(xí):在手術(shù)過(guò)程中,帶教醫(yī)生應(yīng)清晰講解每一個(gè)步驟,強(qiáng)調(diào)安全性和規(guī)范性。帶教醫(yī)生應(yīng)深入細(xì)致地講解術(shù)中相關(guān)解剖知識(shí),如膽囊、肝內(nèi)外膽管、肝動(dòng)靜脈、門(mén)靜脈等相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的層次、位置、功能及其相互關(guān)系及解剖特點(diǎn);同時(shí),還需闡述在手術(shù)操作中可能遇到的各種意外情況,如穿刺到門(mén)靜脈引起出血等,并針對(duì)這些潛在風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的預(yù)案,包括如何快速識(shí)別和處理這些意外(如通過(guò)止血藥、介入治療等)及如何在緊急情況下調(diào)整手術(shù)策略,確?;颊甙踩?。此外,帶教醫(yī)生還應(yīng)教授如何評(píng)估和應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥(如感染、血栓形成等),并指導(dǎo)學(xué)生在手術(shù)中保持高度的警覺(jué)性和應(yīng)變能力。通過(guò)不斷的實(shí)踐和模擬訓(xùn)練,使學(xué)生能熟練運(yùn)用在實(shí)際手術(shù)中所需知識(shí),確保手術(shù)的順利進(jìn)行和患者福祉的最大化。通過(guò)提問(wèn)、小組討論、測(cè)驗(yàn)等形式,檢查學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容的理解和掌握,及時(shí)解疑答惑,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。同時(shí),強(qiáng)調(diào)溝通協(xié)作能力的培養(yǎng),通過(guò)科室間病例討論,增強(qiáng)學(xué)生與不同學(xué)科專(zhuān)家的溝通技巧,提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[20]。

    4.3教學(xué)實(shí)施后的反饋與評(píng)估

    ①問(wèn)題與意見(jiàn)整理:鼓勵(lì)學(xué)生整理學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題并反饋,在教師指導(dǎo)下,深入探討解決方法。組織回顧會(huì)議,解答學(xué)生提出的問(wèn)題,確保知識(shí)的全面性和準(zhǔn)確性。②隨訪與效果評(píng)估:學(xué)生應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪,評(píng)估硬質(zhì)膽道鏡治療的效果,包括結(jié)石復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及其處理情況。通過(guò)收集反饋,評(píng)估教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)踐的匹配度,進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)策略。通過(guò)學(xué)生考核成績(jī)、操作技能評(píng)估、患者滿意度調(diào)查等多維度指標(biāo),評(píng)估教學(xué)實(shí)施的效果。根據(jù)反饋結(jié)果,不斷調(diào)整教學(xué)策略,優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,提高教學(xué)質(zhì)量。③文獻(xiàn)回顧與專(zhuān)業(yè)交流:在教師指導(dǎo)下,學(xué)生廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)、診療指南及專(zhuān)業(yè)書(shū)籍,通過(guò)這些豐富的學(xué)術(shù)資源,深入探究問(wèn)題的本質(zhì),探索并構(gòu)建解決問(wèn)題的有效方法和策略。組織定期的文獻(xiàn)分享會(huì),促進(jìn)知識(shí)交流和更新。讓學(xué)生有機(jī)會(huì)將自己的研究成果、閱讀心得及新發(fā)現(xiàn)的研究動(dòng)態(tài)與他人交流,拓寬學(xué)生的視野,激發(fā)學(xué)術(shù)興趣,培養(yǎng)其批判性思維和獨(dú)立研究能力。在這樣的學(xué)術(shù)氛圍中,學(xué)生能不斷吸收前沿知識(shí),提升自身專(zhuān)業(yè)素養(yǎng),同時(shí)教師也能通過(guò)這些分享及時(shí)了解學(xué)生的研究進(jìn)展,給予針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助,從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng),共同推動(dòng)學(xué)術(shù)研究的深入發(fā)展。

    5結(jié)論

    通過(guò)開(kāi)展規(guī)范化的硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式,可促進(jìn)硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)更好地傳播,使更多的患者受益,也使更多的學(xué)生受益,有助于系統(tǒng)化培養(yǎng)人才。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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    (收稿日期:2024–07–10)

    (修回日期:2024–10–08)

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