正念干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后患者干預(yù)效果的Meta分析

[摘要]目的通過Meta分析評(píng)價(jià)正念干預(yù)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneouscoronaryintervention，PCI）后患者中的應(yīng)用效果。方法檢索中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等9個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于正念干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后患者干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年5月31日。由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，采用Revman5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)998例患者。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，采用正念干預(yù)療法可對(duì)PCI患者術(shù)后焦慮、感知壓力水平、正念覺知能力等指標(biāo)起到積極改善作用。在安全性指標(biāo)方面，心臟不良事件發(fā)生率與常規(guī)護(hù)理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論正念干預(yù)在PCI術(shù)后患者中應(yīng)用效果顯著。

[關(guān)鍵詞]正念干預(yù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；Meta分析

[中圖分類號(hào)]R47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.015

AMeta-analysisoftheeffectofmindfulnessinterventiononpatientsafterPCI

CHENShiqi1，CHENYuan1，2，TIANFeng1，ZHUChenyang1，ZHANGRongxiang1

1.SchoolofNursing，F(xiàn)ujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，F(xiàn)uzhou350100，F(xiàn)ujian，China;2.DepartmentofNursing，CardiovascularHospital，XiamenUniversity，Xiamen361000，F(xiàn)ujian，China

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheeffectofmindfulness-basedinterventioninpatientsafterpercutaneouscoronaryintervention（PCI）throughMeta-analysis.MethodsNinedatabases，includingCNKIandPubMed，weresearchedforrandomizedcontrolledtrialsontheeffectofmindfulnessinterventioninpatientsafterPCI，andthesearchperiodwasfromtheestablishmentofthedatabasetoMay31，2024.Tworesearchersindependentlyscreenedtheliterature，extracteddataandevaluatedthequality，andusedRevman5.4softwareforMeta-analysis.ResultsAtotalof11randomizedcontrolledtrialsinvolving998patientswereincluded.TheresultsofMeta-analysisshowedthatcomparedwithconventionalcare，theuseofmindfulness-basedinterventiontherapycouldpositivelyimprovepatients’postoperativeanxiety，perceivedstresslevel，mindfulnessawarenessandotherindicators.Intermsofsafetymeasures，theincidenceofcardiacadverseeventswasnotstatisticallysignificantcomparedwithusualcare（P>0.05）.ConclusionMindfulnessinterventionhasasignificanteffectinpatientsafterPCI.

[Keywords]Mindfulnessintervention;Percutaneouscoronaryintervention;Meta-analysis

冠心病是導(dǎo)致患者死亡的常見心血管疾病，其在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率、死亡率均處于較高水平，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年約有286萬(wàn)人死于冠心病[1-3]。冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）作為首選治療方法可有效緩解患者因藥物治療產(chǎn)生抵抗的癥狀，改善預(yù)后[4]。PCI患者術(shù)后存在對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂和對(duì)心血管不良事件的恐懼，其日常生活承受巨大的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)生活質(zhì)量和臨床預(yù)后有顯著的消極影響[5-8]。正念干預(yù)（mindfulness-basedintervention，MBI）是指通過有意地、非判斷地注意當(dāng)下而生起的覺知，可有效提高個(gè)體的情緒調(diào)節(jié)能力，減輕心理困擾[9]。正念減壓療法（mindfulness-basedstressreduction，MBSR）和正念認(rèn)知療法（mindfulness-basedcognitivetherapy，MBCT）基本程序結(jié)構(gòu)相同，是目前公認(rèn)的兩種在臨床治療與護(hù)理中有著廣泛應(yīng)用的MBI類型[10-11]。盡管MBI在理論上具有顯著優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)PCI術(shù)后患者的實(shí)際應(yīng)用效果仍需系統(tǒng)評(píng)估。目前針對(duì)PCI術(shù)后患者開展MBI研究，因干預(yù)效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，研究結(jié)果間存在明顯差異。經(jīng)檢索未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行MBI的循證研究。因此，本文通過Meta分析，系統(tǒng)評(píng)估MBI對(duì)PCI術(shù)后患者的干預(yù)效果，為臨床制定并實(shí)施減輕PCI術(shù)后患者心理負(fù)擔(dān)的可行性方案提供證據(jù)支持和經(jīng)驗(yàn)參考。

1資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選與資料提取

檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Sinomed、PubMed、WebofScience、CINAHL、CochraneLibrary、Embase9個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。在進(jìn)行信息檢索時(shí)，采用主題詞與自由詞結(jié)合策略優(yōu)化搜索效果。中文檢索詞包括“正念/正念減壓療法/正念認(rèn)知療法”“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療/冠狀動(dòng)脈介入術(shù)/經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)/冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”；英文檢索詞包括“Mindfulness/Mindful/Mindfulness-basedstressreduction/MBSR/mindfulness-basedcognitivetherapy/MBCT”“PercutaneousCoronaryIntervention/PercutaneousCoronaryRevascularizations/PCI/balloonangioplasty/CoronaryAngioplasty/PercutaneousCoronaryrevascularization”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年5月31日，并補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷為冠狀動(dòng)脈疾病且進(jìn)行PCI治療；②年齡≥18歲；③采用MBI療法；④隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)資料；②數(shù)據(jù)缺失或不完整的文獻(xiàn)；③僅有摘要或無(wú)法獲取全文內(nèi)容的文獻(xiàn)；④非中文或英文文獻(xiàn)。由兩名具備循證素養(yǎng)的研究者，依據(jù)既定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共同執(zhí)行文獻(xiàn)篩選流程。在此過程中采用NoteExpress軟件工具有效識(shí)別并剔除重復(fù)文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選工作。針對(duì)那些數(shù)據(jù)信息缺失或數(shù)據(jù)格式無(wú)法直接轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)，首先嘗試與作者聯(lián)系獲取必要的信息或數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換支持；若仍無(wú)法成功獲取所需信息，則被視為不符合要求而排除。兩名研究者篩選過程中意見不統(tǒng)一時(shí)，引入第3名研究者討論確定最終納入的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者采用Cochrane5.1.0推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[12]。若研究滿足7項(xiàng)既定標(biāo)準(zhǔn)，則其產(chǎn)生各類偏差的風(fēng)險(xiǎn)較低，評(píng)定為A級(jí)質(zhì)量；若僅部分符合標(biāo)準(zhǔn)，則產(chǎn)生中等程度的偏差風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)地評(píng)定為B級(jí)質(zhì)量；若完全不達(dá)標(biāo)，則產(chǎn)生偏差的可能性提升，等級(jí)評(píng)定為C級(jí)質(zhì)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)數(shù)據(jù)異質(zhì)性程度的評(píng)估，采用卡方檢驗(yàn)及I2統(tǒng)計(jì)量?jī)身?xiàng)指標(biāo)。當(dāng)P≥0.1且I2統(tǒng)計(jì)量<50%時(shí)，表明各研究間的異質(zhì)性處于較低水平，適宜采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行后續(xù)數(shù)據(jù)分析。若P<0.1或I2≥50%，表明研究間存在異質(zhì)性而進(jìn)行異質(zhì)性分析，若未識(shí)別出明顯的異質(zhì)性來(lái)源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)基本特征

在檢索過程中，共收集到340篇相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)過逐層篩選流程，最終確定11篇符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)[13-23]。納入患者998例，對(duì)照組患者501例，觀察組患者497例。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)者盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。評(píng)估結(jié)果見表2。

2.3MBI對(duì)PCI術(shù)后患者焦慮的影響

4篇文獻(xiàn)[13-16]將焦慮程度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)1項(xiàng)研究[15]進(jìn)行描述性分析，3項(xiàng)研究[12-13，16]進(jìn)行Meta分析。結(jié)果異質(zhì)性顯著（I2=79%，P=0.009），采用隨機(jī)效應(yīng)模型[MD=–4.43，95%CI：–5.17～–3.68，P<0.001），見圖2。董春鳳等[15]的研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，MBI能減輕患者的焦慮程度。

2.4MBI對(duì)正念水平的影響

4篇文獻(xiàn)[15，17-19]將正念水平作為干預(yù)結(jié)束后的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果異質(zhì)性顯著（I2=84%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型MD=1.96，95%CI：1.29～2.63，P<0.001）。該指標(biāo)采用亞組分析，見表3。

2.5MBI對(duì)感知壓力的影響

3篇文獻(xiàn)[20-22]將感知壓力作為干預(yù)結(jié)束后的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果異質(zhì)性顯著（I2=87%，P=0.004），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（MD=–1.93，95%CI：–4.44～0.58，P<0.001）。

2.6MBI對(duì)PCI術(shù)后不良事件的影響

2篇文獻(xiàn)[19，23]將術(shù)后不良事件發(fā)生率作為干預(yù)結(jié)束后的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果異質(zhì)性不顯著（I2=0，P=0.910）采用固定效應(yīng)模型（MD=0.53，95%CI：0.25～1.14，P<0.001）。

2.7敏感性分析與發(fā)表偏倚

部分研究結(jié)局指標(biāo)存在明顯異質(zhì)性，采用逐一剔除文獻(xiàn)方法進(jìn)行敏感性分析。在以焦慮程度為結(jié)局指標(biāo)的研究中，剔除張玉等[16]的研究后異質(zhì)性明顯降低（I2=0，P=0.97）。分析原因可能與干預(yù)時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)差異引起結(jié)果差異。改用固定效應(yīng)模型分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=–1.53，95%CI：–1.81～–1.25，P<0.001）。在以感知壓力為結(jié)局指標(biāo)的研究中，剔除文獻(xiàn)[20]后異質(zhì)性明顯降低（I2=0，P=0.370）。分析原因可能與文化背景差異及干預(yù)時(shí)長(zhǎng)過短有關(guān)。改用固定效應(yīng)模型分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=–2.90，95%CI：–4.29～–1.50，P<0.001）?；赑CI術(shù)后患者正念程度的指標(biāo)進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P<0.05；Begg’s檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P=0.340，表明存在發(fā)表偏倚。

3討論

由于長(zhǎng)期受疾病困擾及擔(dān)心手術(shù)效果、手術(shù)費(fèi)用等因素，PCI術(shù)后患者易出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒，影響預(yù)后[24]。因此需在PCI治療外關(guān)注并實(shí)施護(hù)理干預(yù)，改善患者的負(fù)面情緒、提高患者依從性，改善預(yù)后。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，采取MBI可降低PCI術(shù)后患者的焦慮程度，與Zou等[25]的研究結(jié)果一致。分析原因：MBI是主張以開放、接受、順其自然的態(tài)度接受當(dāng)前想法、情緒、病癥的心理干預(yù)手段，其以“有意識(shí)地察覺、注意當(dāng)下、不作評(píng)判”為核心思想、技術(shù)指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，從而緩解自身焦慮等負(fù)性情緒，促進(jìn)積極心理產(chǎn)生，符合PCI術(shù)后患者心理變化特征[26]。MBI改善焦慮的研究較為成熟，基于互聯(lián)網(wǎng)的MBI提示可改善患者的不良情緒[17]；但目前研究數(shù)量不足，尚未探討出最佳互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)方式。

在PCI術(shù)后患者康復(fù)過程中，正念水平的高低可直接影響患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及治療依從性[17，22]。研究表明正念水平與負(fù)性情緒、病恥感、回避和屈服應(yīng)對(duì)方式等呈顯著負(fù)相關(guān)，與希望水平、生命質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、心理彈性、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式等呈正相關(guān)[27]。本研究納入的文獻(xiàn)分別使用5因素正念度量表和正念注意覺知量表評(píng)價(jià)正念水平，亞組分析結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MBI能提高PCI術(shù)后患者的正念水平。分析原因：MBI可通過調(diào)節(jié)注意力分配、情緒狀態(tài)、實(shí)施認(rèn)知重構(gòu)及引導(dǎo)行為模式轉(zhuǎn)變等相輔相成的途徑共同作用，促使患者獲得更全面的自我認(rèn)知，有效管理情緒及行為表現(xiàn)，從而推動(dòng)其身心健康。

Richardson等[28]研究發(fā)現(xiàn)，自我感知高壓力者冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照者升高27%?；颊咧饔^高壓力感知可觸發(fā)一系列生理與心理的適應(yīng)性機(jī)制，若采取及時(shí)且有效的應(yīng)對(duì)措施，則可轉(zhuǎn)化為改善其健康狀況的積極要素，促進(jìn)患者預(yù)后。與常規(guī)護(hù)理比較，本研究發(fā)現(xiàn)MBI可降低PCI術(shù)后患者的感知壓力程度，與崔艷秋等[29]的研究結(jié)果一致。MBI可增加大腦壓力相關(guān)可塑性區(qū)域下丘腦灰質(zhì)的密度，降低杏仁核的密度，其可能機(jī)制包括增加副交感神經(jīng)興奮，抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)軸活性等[30]。但MBI并不是一個(gè)能立竿見影的解決方案，它需要長(zhǎng)期堅(jiān)持和積累與正確的方法和指導(dǎo)，才能逐步培養(yǎng)起足夠的知覺能力，有效降低感知壓力。因此未來(lái)應(yīng)就如何提高患者依從性和積極性進(jìn)行探究。

冠心病患者在PCI術(shù)后可有長(zhǎng)期不良情緒刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加腎上腺素、胰島素等分泌，刺激血管內(nèi)血小板及血栓形成，進(jìn)而加重冠心病，導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生[30]。Meta結(jié)果分析顯示，MBI對(duì)PCI術(shù)后患者心臟不良事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但納入的兩項(xiàng)原始研究報(bào)告指出MBI具有潛在的降低心臟不良事件發(fā)生率趨勢(shì)。分析原因可能為當(dāng)前針對(duì)MBI影響心臟不良事件發(fā)生率的文獻(xiàn)數(shù)量有限，且各試驗(yàn)樣本量相對(duì)不足。未來(lái)研究應(yīng)設(shè)計(jì)并開展大規(guī)模、高標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期能更全面地探究MBI在PCI術(shù)后預(yù)防心臟不良事件中的實(shí)際效用及機(jī)制。

本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)焦慮、正念程度、感知壓力的評(píng)估以主觀問卷為主，存在一定的異質(zhì)性，建議未來(lái)研究可增加客觀指標(biāo)。本研究?jī)H納入一篇外文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的問題。

綜上所述，Meta分析結(jié)果顯示MBI對(duì)PCI術(shù)后患者心理康復(fù)的積極效應(yīng)，具體表現(xiàn)為改善患者的焦慮情緒、提升正念覺知能力及減輕感知壓力。但MBI能否有效降低心臟不良事件發(fā)生率仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)加以驗(yàn)證。鑒于MBI成效依賴于持續(xù)實(shí)踐，未來(lái)研究可探索增強(qiáng)患者依從性的策略，并開發(fā)適宜的院外干預(yù)模式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–21）

（修回日期：2024–10–24）