雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血的臨床診治價(jià)值

[摘要]目的探討雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血性疾病的臨床診療價(jià)值。方法回顧性分析汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心2019年8月至2023年5月因小腸出血行雙氣囊小腸鏡檢查87例患者的臨床資料，分析雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血病因的診療情況。結(jié)果87例小腸出血患者共進(jìn)行117次雙氣囊小腸鏡檢查，其中，單側(cè)經(jīng)口進(jìn)鏡29次，單側(cè)經(jīng)肛進(jìn)鏡28次，30例患者同時(shí)進(jìn)行經(jīng)口經(jīng)肛雙側(cè)進(jìn)鏡檢查，經(jīng)口進(jìn)鏡深度大于經(jīng)肛進(jìn)鏡，且經(jīng)口進(jìn)鏡檢查時(shí)間少于經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查時(shí)間。雙氣囊小腸鏡診斷率為83.91%，病理診斷準(zhǔn)確率為83.78%。小腸腫瘤是本研究中導(dǎo)致小腸出血的主要病因，小腸間質(zhì)瘤是小腸腫瘤中最常見的病理類型，年齡>40歲人群中出現(xiàn)小腸腫瘤的頻率要高于年齡≤40歲人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？肆_恩病發(fā)生在回腸的頻率高于空腸，年齡≤40歲人群中發(fā)生克羅恩病的頻率高于年齡>40歲人群，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。共有14例小腸出血患者經(jīng)雙氣囊小腸鏡行內(nèi)鏡下止血成功，所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)消化道穿孔、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。結(jié)論雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血性疾病具有較高的診斷價(jià)值，必要時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，是一種安全、可靠、實(shí)用的診療方法。

[關(guān)鍵詞]雙氣囊小腸鏡；小腸出血；診斷

[中圖分類號(hào)]R656.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.014

Clinicaldiagnosticandtherapeuticvalueofdouble-balloonenteroscopyinsmallbowelbleeding

XUXuan，YEXiaodan，GUOYanhuan，WANGXiaozhong

EndoscopyCenter，ShantouCentralHospital，Shantou515000，Guangdong，China

[Abstract]ObjectiveTodiscusstheclinicaldiagnosisandtreatmentvalueofdouble-balloonenteroscopyforsmallintestinalbleedingdiseases.MethodsRetrospectivecollectionofclinicaldatafrom87patientswhounderwentdouble-balloonenteroscopyforsmallbowelbleedinginShantouCentralHospitalfromAugust2019toMay2023，andanalysisofthediagnosisandtreatmentofsmallbowelbleedingcausesbydouble-balloonenteroscopy.ResultsTotally87casesofsmallintestinalbleedingpatientsunderwentatotalof117double-balloonenteroscopyexaminations，with29performedorallyand28performedanally，and30casessimultaneouslyunderwentbothoralandanalbilateralenteroscopyexaminations，withthedepthoforalexaminationgreaterthanthatofanalexamination，andthedurationoforalexaminationshorterthanthatofanalexamination.Amongthem，withadiagnosticrateofdouble-balloonenteroscopyat83.91%andapathologicaldiagnosticaccuracyrateat83.78%.Smallintestinaltumorswerethemaincauseofsmall&nbsp;intestinalbleedinginthisstudy，withgastrointestinalstromaltumorsbeingthemostcommonpathologicaltypeamongsmallintestinaltumors.Thefrequencyofoccurrenceforsmallintestinaltumorsinindividualsover40yearsoldwashigherthanthoseunderorequalto40yearsoldgroup，showingstatisticalsignificance.Crohn’sdiseaseoccurredmorefrequentlyintheileumcomparedtojejunum，anditsfrequencywashigherinindividualsunderorequalto40yearsoldcomparedtothoseover40yearsoldgroup，bothdifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.Atotalofcasesofsmallintestinalbleedingpatientssuccessfullyunderwentendoscopichemostasisviadouble-balloonenteroscopywithoutanycomplicationssuchasgastrointestinalperforationorseverebleedingduringsurgery.ConclusionDoubleballoonenteroscopyhasahighdiagnosticvalueforsmallintestinalbleedingandcanprovidebasisforclinicaltreatment.

[Keywords]Double-balloonenteroscopy;Smallbowelbleeding;Diagnosis

小腸出血（smallbowelbleeding，SBB）是臨床少見疾病之一，約占整個(gè)消化道出血的5%～10%，臨床癥狀可表現(xiàn)為顯性或隱性出血[1]。由于小腸迂曲的特殊解剖特點(diǎn)，影響影像學(xué)的診斷和定位能力，也限制常規(guī)胃鏡或結(jié)腸鏡的插入檢查深度，因此臨床上對(duì)SBB診斷困難，SBB患者因反復(fù)出現(xiàn)消化道出血需多次住院甚至頻繁輸血治療，嚴(yán)重影響身心健康，并加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也消耗珍貴的臨床資源[2]。雙氣囊小腸鏡（double-balloonenteroscopy，DBE）的臨床應(yīng)用越來越廣泛，其不僅能對(duì)SBB進(jìn)行診斷，還可用于治療部分SBB。本研究旨在探討DBE對(duì)SBB的臨床診療價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2019年8月至2023年5月在汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心因顯性或隱性SBB接受DBE檢查的87例患者的臨床資料。其中，男49例，女38例；年齡14～78歲，平均（49.42±17.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲；②已在汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心或外院接受胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，且結(jié)果提示陰性，或可排除食管、胃、十二指腸、結(jié)直腸、痔出血患者；③顯性出血患者臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血，隱性出血患者僅表現(xiàn)為貧血或反復(fù)大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；④臨床診治資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)鏡檢查禁忌者；②假性消化道出血，或大便潛血試驗(yàn)陰性，經(jīng)排查為進(jìn)食含動(dòng)物血，或進(jìn)食藥物、藥劑所致；③病程中有嚴(yán)重出血傾向者；④拒絕行DBE及相關(guān)術(shù)前檢查者。所有患者接受DBE檢查前均簽署內(nèi)鏡診療知情同意書。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理學(xué)審批號(hào)：2019-085）。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

接受DBE檢查的患者術(shù)前均完善血常規(guī)、止凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查，術(shù)前由疼痛科麻醉醫(yī)師對(duì)是否存在相關(guān)麻醉禁忌或風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)口進(jìn)鏡檢查者術(shù)前1d開始低纖維飲食，并于晚餐后禁食，檢查前禁食8～12h，同時(shí)禁水4～6h，經(jīng)肛檢查者腸道準(zhǔn)備方案與結(jié)腸鏡檢查一致，上午檢查者，檢查前1d半流質(zhì)飲食，前一晚流質(zhì)飲食，并開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827，生產(chǎn)單位：深圳萬和制藥有限公司，規(guī)格：68.56g/包），將3包復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加溫水配制至3000ml，口服進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，至排便為水樣便即可，檢查當(dāng)日早晨禁飲食；下午檢查者，檢查前一晚半流質(zhì)飲食，檢查清晨進(jìn)流質(zhì)飲食后，同法口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，排便7～8次至為水樣便即可，檢查當(dāng)日中午禁飲食。對(duì)不完全性腸梗阻者需進(jìn)一步評(píng)估檢查的可行性，若腸道清潔度不佳，將不利于小腸腸腔內(nèi)黏膜觀察，同時(shí)外套管會(huì)因腸腔內(nèi)糞便進(jìn)入增加與鏡身之間的摩擦力，導(dǎo)致小腸鏡難以進(jìn)入小腸深部。術(shù)前常規(guī)告知DBE檢查相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉，以檢查時(shí)患者可耐受無痛苦為原則，經(jīng)口進(jìn)鏡檢查選擇氣管插管麻醉，經(jīng)肛檢查時(shí)優(yōu)先選擇靜脈麻醉，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

1.3進(jìn)鏡途徑選擇及操作方法

根據(jù)患者的臨床癥狀和表現(xiàn)或基于DBE檢查前相關(guān)輔助檢查決定進(jìn)鏡途徑，如表現(xiàn)為黑便或嘔血、或CT、小腸CT造影（CTenterography，CTE）檢查懷疑病變位于近端小腸、或血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）/肌酐（creatinine，Cr）比值明顯升高者，選擇經(jīng)口進(jìn)鏡，如表現(xiàn)為便血、或CT、CTE檢查懷疑病變位于遠(yuǎn)端小腸，或BUN/Cr比值正常者選擇經(jīng)肛進(jìn)鏡。如先經(jīng)口進(jìn)鏡至無法繼續(xù)進(jìn)鏡，但無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，則內(nèi)鏡下金屬夾標(biāo)記后改經(jīng)肛進(jìn)鏡，反之如先經(jīng)肛進(jìn)鏡無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，同樣通過標(biāo)記后改經(jīng)口進(jìn)鏡。若患者臨床癥狀和表現(xiàn)或相關(guān)輔助檢查無法大致判斷病灶位置，則先經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查，避免因經(jīng)口進(jìn)鏡后注入過多的氣體和水蠕動(dòng)到回腸，從而影響經(jīng)肛進(jìn)鏡的插鏡深度。DBE術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查氣囊及外套管情況，操作過程遵循Yamamoto操作原則[3]，通過調(diào)整鏡身角度和控制內(nèi)鏡前端氣囊及外套管氣囊反復(fù)充氣、放氣，使盡量進(jìn)入小腸深部。當(dāng)一側(cè)進(jìn)鏡的檢查結(jié)果不能解釋臨床表現(xiàn)時(shí)，予金屬夾標(biāo)記后，改換對(duì)側(cè)進(jìn)鏡檢查。當(dāng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶時(shí)，仔細(xì)觀察病灶的形態(tài)、大小、是否存在出血，視情況予留置金屬夾標(biāo)記；對(duì)部分病變合并活動(dòng)性出血者，予沖洗顯露出血點(diǎn)后，嘗試使用金屬夾對(duì)責(zé)任出血灶進(jìn)行夾閉止血。檢查過程中通過觀察小腸形態(tài)判斷進(jìn)鏡大概位置，進(jìn)鏡深度及病變部位的判斷則采用外套管深度估算法，依據(jù)檢查結(jié)束時(shí)套疊在外套管上的小腸長(zhǎng)度，按照一定的拉伸系數(shù)計(jì)算進(jìn)鏡深度，并記錄病變部位、檢查范圍和操作時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的基本情況

87例患者中有77例臨床表現(xiàn)為嘔血、排黑便、暗紅色、鮮紅色大便等顯性出血，其中急性大出血10例，臨床上無特異性表現(xiàn)但反復(fù)大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性或貧血表現(xiàn)的隱性出血患者10例。87例SBB患者共累計(jì)進(jìn)行117次DBE檢查，其中單側(cè)經(jīng)口DBE檢查29例，單側(cè)經(jīng)肛DBE檢查28例，30例患者同時(shí)經(jīng)口+經(jīng)肛或經(jīng)肛+經(jīng)口DBE檢查。經(jīng)口進(jìn)鏡深度（238.55±131.12）cm，檢查耗時(shí)（50.55±20.12）min，經(jīng)肛進(jìn)鏡深度（179.45±81.23）cm，檢查耗時(shí)（58.98±17.21）min，經(jīng)口進(jìn)鏡深度大于經(jīng)肛，且檢查耗時(shí)短。術(shù)中所有患者均未出現(xiàn)麻醉意外，無出現(xiàn)消化道穿孔、嚴(yán)重出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。10例患者術(shù)后訴有咽喉部不適，23例患者術(shù)后腹?jié)q明顯。

2.2DBE對(duì)SBB病因診斷情況

87例SBB患者中，經(jīng)DBE檢查可明確導(dǎo)致SBB病因共73例，DBE診斷率為83.91%，小腸腫瘤、小腸憩室及小腸克羅恩病是本研究中導(dǎo)致SBB最常見3種病因。DBE檢查過程中共對(duì)37例患者進(jìn)行內(nèi)鏡下取組織送病理檢查，活檢率42.53%，主要病因分別為小腸腫瘤、小腸潰瘍、小腸克羅恩病、小腸結(jié)核，31例患者經(jīng)病理檢查與內(nèi)鏡診斷結(jié)果一致，DBE診斷準(zhǔn)確率83.78%。經(jīng)DBE取活檢或外科手術(shù)切除后標(biāo)本病理最終診斷，胃腸間質(zhì)瘤是小腸腫瘤中最常見的病理類型，共17例。

87例SBB患者中，性別、發(fā)生部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡>40歲出現(xiàn)小腸腫瘤的頻率高于年齡≤40歲人群（P<0.05），年齡≤40歲人群發(fā)生克羅恩病的頻率高于年齡>40歲人群（P<0.05）。小腸腫瘤是本研究中SBB最常見的病因，克羅恩病發(fā)生在回腸的頻率（76.92%）高于空腸（23.08%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3DBE及外科手術(shù)對(duì)SBB的治療情況

共有14例患者在DBE檢查過程中同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，包括空回腸憩室出血內(nèi)鏡下金屬夾止血6例，見圖1；小腸麥克爾憩室合并出血內(nèi)鏡下金屬夾止血4例，小腸潰瘍伴出血內(nèi)鏡下金屬夾止血2例，小腸血管畸形伴出血內(nèi)鏡下金屬夾止血1例，小腸血管畸形內(nèi)鏡下電凝止血1例，見圖2。14例均鏡下止血成功，其中7例經(jīng)內(nèi)鏡治療后再次出血，進(jìn)一步行外科手術(shù)治療，出血病因均為小腸憩室合并出血。外科手術(shù)治療方面，33例行腹腔鏡手術(shù)治療，主要病因?yàn)樾∧c腫瘤和小腸憩室，術(shù)后診斷和經(jīng)DBE診斷一致符合率為96.67%，其中行急診手術(shù)7例，行擇期手術(shù)26例。在手術(shù)方式的選擇上，行腹腔鏡下小腸部分切除術(shù)29例，行腹腔鏡下小腸單發(fā)憩室切除術(shù)4例。

3討論

SBB是臨床上少見的消化道出血疾病，較上消化道和結(jié)直腸出血少見[4]。臨床上對(duì)SBB診斷和治療比較困難，患者可因漏診、誤診導(dǎo)致無法得到及時(shí)治療。不同病因?qū)е禄虿煌馄饰恢贸霈F(xiàn)的SBB所需采用的治療方法不盡相同，但病因確診在診療過程中卻最為重要。以往診斷方法主要通過消化道造影、腹部CT，CTE的出現(xiàn)可為SBB病因診斷提供一定的診斷作用[5]。隨著各種氣囊輔助小腸鏡在臨床上的應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)小腸的全節(jié)段和可視化檢查，從而更精確判斷SBB的病因和位置。目前臨床上廣泛應(yīng)用的DBE，在全面觀察小腸的同時(shí)，還可進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢、內(nèi)鏡下治療等操作[9]。

本研究總結(jié)87例SBB行DBE檢查病例，結(jié)果表明SBB在男女中均可發(fā)病，空腸和回腸的病變均可發(fā)生出血，其中小腸腫瘤、小腸憩室及小腸克羅恩病是導(dǎo)致SBB的三種主要病因。SBB發(fā)病病因也可能和地域及人種有關(guān)，研究表明SBB最常見的病因是小腸血管性疾病（29.0%～60.1%），亞洲人群則以腫瘤性疾病較為多見[7-9]。研究證實(shí)年齡也是SBB病因的一項(xiàng)決定性特征性因素[10]。本研究中年齡≤40歲人群發(fā)生克羅恩病的頻率高于年齡>40歲人群，這與既往研究提出的40歲以下青少年患炎癥性腸病的可能性更大具有一定的一致性[11]。而年齡>40人群出現(xiàn)小腸腫瘤的頻率高于年齡≤40歲人群，所以SBB的鑒別診斷可根據(jù)患者的年齡，重點(diǎn)分析可能出現(xiàn)的病因。小腸腫瘤是本研究中最常見的病因，其中發(fā)生在空腸16例、回腸6例，病變位置也與相關(guān)研究報(bào)道的小腸腫瘤主要見于空腸一致[12-13]。小腸憩室是本研究導(dǎo)致SBB第二大病因，其在空腸和回腸均可出血，但兩處的病因發(fā)生率并無明顯差異性。小腸克羅恩病是本研究中導(dǎo)致SBB第三大病因，對(duì)比SBB在空腸及回腸兩處解剖區(qū)域的病因頻率，克羅恩病發(fā)生在回腸高于空腸，這與既往研究提出的克羅恩病多見于回腸具有一致性[14]。小腸腫瘤可大致分為良性和惡性。良性腫瘤包括小腸腺瘤、小腸平滑肌瘤、小腸纖維瘤和小腸脂肪瘤等；小腸惡性腫瘤包括小腸腺癌、小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小腸胃腸道間質(zhì)瘤及小腸淋巴瘤等。研究表明SBB病因中良性腫瘤比惡性腫瘤更為常見[15]。本研究中，胃腸間質(zhì)瘤是小腸腫瘤中最常見的病理類型共17例，其導(dǎo)致SBB的原因可能與間質(zhì)瘤表面黏膜形成潰瘍或出現(xiàn)破潰出血有關(guān)。

本研究中，87例SBB患者共進(jìn)行117次DBE檢查。DBE檢查經(jīng)口一般可進(jìn)鏡至回腸中段，經(jīng)肛一般可進(jìn)鏡達(dá)空回腸交界處。選擇正確的進(jìn)鏡途徑是提高小腸病變檢出率的關(guān)鍵[16-17]。研究表明，DBE對(duì)SBB診斷率為50%～80%[18]。本研究對(duì)87例SBB患者進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)DBE檢查可明確導(dǎo)致SBB病因共73例。對(duì)于腫瘤性病變，通過術(shù)中精準(zhǔn)活檢及外科手術(shù)切除后進(jìn)行病理檢查可明確診斷；對(duì)于非腫瘤性病變且未手術(shù)治療的患者，如小腸克羅恩病、小腸結(jié)核等經(jīng)內(nèi)鏡下病理活檢即可診斷；對(duì)于小腸憩室、小腸血管病變的診斷則通過內(nèi)鏡下特有的表現(xiàn)可得到明確。本研究中DBE診斷率為83.91%，31例患者經(jīng)病理檢查與內(nèi)鏡診斷結(jié)果一致，DBE診斷準(zhǔn)確率為83.78%，本研究經(jīng)DBE對(duì)SBB的診斷率和診斷準(zhǔn)確率均高于相關(guān)研究報(bào)道，提示DBE對(duì)SBB具有一定的診斷價(jià)值[19]。通過DBE檢查，能直觀發(fā)現(xiàn)小腸病變的存在及位置，并判斷其是否為引起SBB的責(zé)任病灶，可對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的內(nèi)鏡下處理。87例SBB患者DBE術(shù)中均未發(fā)生麻醉意外，未出現(xiàn)消化道穿孔、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。本研究中部分患者術(shù)后訴有咽喉部不適，可歸因于DBE檢查過程中外套管反復(fù)推進(jìn)與牽拉摩擦咽喉部黏膜所致，患者癥狀能自行好轉(zhuǎn)，部分患者術(shù)后腹?jié)q明顯，考慮為術(shù)程過長(zhǎng)，術(shù)中注入二氧化碳?xì)怏w過多所致，經(jīng)臥床反復(fù)翻身排氣后癥狀可明顯改善，表明該項(xiàng)技術(shù)具有一定的安全性。

DBE除了可診斷SBB外，還可對(duì)部分病變進(jìn)行內(nèi)鏡下治療[20]。本研究中共有14例患者經(jīng)DBE內(nèi)鏡下止血治療，出血主要病因?yàn)樾∧c憩室并出血、小腸血管畸形并出血及小腸潰瘍并出血；14例均鏡下止血成功。但需注意的是，經(jīng)內(nèi)鏡止血后SBB有一定的再發(fā)率，一項(xiàng)Meta分析指出SBB經(jīng)內(nèi)鏡治療后平均隨訪22個(gè)月再出血率為45%[21]。本研究中有7例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后再次出血，接受進(jìn)一步外科手術(shù)治療，出血病因均為小腸憩室出血，再次出血原因考慮為止血金屬夾脫落所致。本研究中共33例患者接受腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡作為最后的治療手段，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，但難以發(fā)現(xiàn)小腸較小病變。有報(bào)道通過腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中小腸鏡即采用雙鏡聯(lián)合方法準(zhǔn)確定位出血位置并進(jìn)行手術(shù)治療[22]。腹腔鏡與小腸鏡雙鏡聯(lián)合治療也可應(yīng)用于絕大多數(shù)小腸病變的切除[23]。但目前筆者單位尚無開展腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合小腸鏡診療技術(shù)的條件，未能對(duì)該內(nèi)容展開研究。

本研究也存在一定的局限性。本研究為一項(xiàng)單中心回顧性研究，收集的病例數(shù)較少，納入分析的樣本量不足，在樣本的選擇及診療結(jié)果上可能存在偏差，研究結(jié)果后續(xù)需收集和分析更多的病例驗(yàn)證。綜上所述，DBE對(duì)SBB具有較高的診斷價(jià)值，必要時(shí)還可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，是一種安全、可靠、實(shí)用的診療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–03）

（修回日期：2024–10–17）