艾灸聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量在腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)中的應(yīng)用

[摘要]目的探討上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV）在腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)中的應(yīng)用效果。方法選取浙江省人民醫(yī)院（附屬人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2023年1月1日至12月31日收治的80例腦卒中患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=38）和觀察組（n=42）。所有患者均留置鼻胃管進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的注射器回抽法監(jiān)測(cè)GRV，觀察組患者采用上腹部艾灸聯(lián)合床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV。比較兩組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況、喂養(yǎng)并發(fā)癥、入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間和喂養(yǎng)14d前后的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白、血清白蛋白（serumalbumin，ALB）和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白差異。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組患者嘔吐、腹脹、腹內(nèi)高壓、返流和吸入性肺炎發(fā)生率均明顯降低（P<0.05）。觀察組患者入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組患者，且觀察組患者喂養(yǎng)14d后的Hb和ALB均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV可明顯減少腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)過程中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受及喂養(yǎng)并發(fā)癥，縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；胃殘余量；幽門前喂養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

[中圖分類號(hào)]R472[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.002

Applicationstudyofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumeinpre-pyloricfeedingofstrokepatients

XUEBin，GAIMeihua，CAOLiming，YERuizhong，YUYanmei，F(xiàn)UYanping，ZHANGWeiwei

DepartmentofRehabilitationMedicine，ZhejiangProvincialPeople’sHospital，AffiliatedPeople’sHospitalofHangzhouMedicalCollege，Hangzhou310014，&nbsp;Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationeffectofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolume（GRV）inpre-pyloricfeedinginstrokepatients.MethodsEightystrokepatientsadmittedtotheDepartmentofRehabilitationMedicineofZhejiangProvincialPeople’sHospitalfromJanuary1，toDecember31，2023wereselectedasthestudysubjects.Theyweredividedintocontrolgroup（n=38）andobservationgroup（n=42）usingarandomnumbertablemethod.Allpatientshadanasogastrictubeforpre-pyloricfeeding.ThecontrolgroupusedthetraditionalsyringeaspirationmethodtomonitorGRV，whiletheobservationgroupusedupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundtomonitorGRV.Thestudycomparedthedifferencesbetweentwogroupsintermsofenteralnutritionintolerance，feedingcomplications，enteralnutritioncomplianceratewithin7daysofadmission，timetoachieveenteralnutritioncompliance，andchangesinhemoglobin（Hb），serumprealbumin，serumalbumin（ALB），andserumtransferrinbeforeandafter14daysoffeeding.ResultsTheincidenceratesofvomiting，abdominaldistention，intra-abdominalhypertension，reflux，andaspirationpneumoniainobservationgroupwerelowerthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Therateofachievingintestinalnutritionstandardwithin7daysofhospitalizationwassignificantlyhigherinobservationgroupcomparedtothecontrolgroup.Thetimetoachieveintestinalnutritionstandardwasshorterinobservationgroupcomparedtocontrolgroup.Furthermore，after14daysoffeeding，thelevelsofHbandALBinobservationgroupwerehigherthanthoseincontrolgroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionUpperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasonicmonitoringofGRVcansignificantlyreduceintestinalnutritionintoleranceandfeedingcomplicationsduringpre-pyloricfeedinginstrokepatients，shortenthetimetoachievenutritionalbenchmarks，andimprovenutritionalstatus.

[Keywords]Stroke;Gastricresidualvolume;Pre-pyloricfeeding;Enteralnutrition

隨著社會(huì)老齡化的加劇，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，吞咽障礙是腦卒中后主要功能障礙之一，發(fā)病率高達(dá)37%～78%，會(huì)繼發(fā)誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理疾病等并發(fā)癥[1-2]。其中以誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水最為常見[3-4]。幽門是消化道最狹窄的部分，幽門前喂養(yǎng)指的是經(jīng)口或鼻胃管將食物送至胃內(nèi)（即不超過幽門）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南或共識(shí)均建議在患者病情穩(wěn)定后及早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而幽門前喂養(yǎng)仍是主流的推薦意見[5]。然而在患者進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)的過程中如何有效監(jiān)測(cè)胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV）指導(dǎo)喂養(yǎng)，既能盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量又可減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，一直是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)問題[6]。傳統(tǒng)的胃液回抽法在臨床上廣泛使用，然而隨著重癥超聲技術(shù)的推廣和應(yīng)用，床邊監(jiān)測(cè)GRV已成為重癥監(jiān)護(hù)室的常規(guī)手段[7]。艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段能疏通和溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，改善患者的胃腸功能[8]。本研究選擇格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）8～11分的腦卒中患者進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)，旨在探討上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV在腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)中的應(yīng)用效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2023年1月1日至12月31日收治的80例腦卒中患者作為研究對(duì)象。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=38）和觀察組（n=42）。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）、吸煙史、飲酒史、既往疾病（包括高血壓病、糖尿病、心臟?。?、GCS評(píng)分、腦卒中類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲；②符合腦卒中診斷，其中腦梗死診斷符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》[9]中相關(guān)規(guī)定，腦出血診斷符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[10]中相關(guān)內(nèi)容；③GCS評(píng)分8～11分；④存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002評(píng)分≥5分；⑤留置胃管進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)；⑥入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科時(shí)間>14d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有食管及胃腸道手術(shù)者；②合并脊柱側(cè)彎者；③存在留置胃管禁忌證者；④存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者，如循環(huán)不穩(wěn)定、消化道出血、消化道瘺、腸梗阻等；⑤中途退出或轉(zhuǎn)院者。所有參與者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：浙人醫(yī)倫審2024研第（109）號(hào)]。

1.2研究方法

所有患者入院后均根據(jù)病情及指南給予相應(yīng)治療，在此基礎(chǔ)上所有患者均在入院24h內(nèi)通過鼻胃管開始幽門前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。所有患者均使用鼻胃管持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。喂養(yǎng)期間兩組患者采用不同方法監(jiān)測(cè)GRV。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)注射器回抽法監(jiān)測(cè)GRV，每日固定時(shí)間（10：00、16：00、22：00、04：00）監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)GRV前暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)30min，使用50ml注射器由胃管勻速抽吸，抽吸過程中前后輕輕移動(dòng)胃管避免貼壁，保持負(fù)壓直到抽出全部胃液，即為改時(shí)間點(diǎn)GRV。

（江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn)）插進(jìn)艾灸盒內(nèi)，點(diǎn)燃后靜置5～10min，再放置在患者上腹部（中脘穴），1次/d，每次約30min。采用床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV，由取得重癥超聲培訓(xùn)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作，每日固定時(shí)間（10：00、16：00、22：00、4：00）監(jiān)測(cè)GRV?；颊呷⊙雠P位，床頭抬高30°，采用MindrayM9便攜式彩色多普勒超聲機(jī)（邁瑞公司生產(chǎn)）進(jìn)行操作。選擇腹部探頭，頻率3～5MHz，將探頭放置于劍突下并垂直于腹部，清晰顯示胃竇并測(cè)量胃竇前后直徑（mm）與胃竇頭尾直徑（mm）。胃竇面積=π×胃竇前后直徑×胃竇頭尾直徑/4，單位為mm2；GRV（ml）=27.0+14.6×胃竇面積（mm2）-1.28×年齡（歲）[11]。

兩組患者均根據(jù)測(cè)得的GRV按照以下原則調(diào)整喂養(yǎng)速度[12]：當(dāng)GRV<200ml時(shí)可將胃液全部注入胃中，并維持原有喂養(yǎng)速度或每6h增加20ml直到目標(biāo)速度（最大喂養(yǎng)速度<120ml/h）；當(dāng)200ml≤GRV<350ml，將胃液全部注入胃中，并將喂養(yǎng)速度調(diào)整為原有速度的50%；當(dāng)350ml≤GRV<500ml，將150ml胃液注入胃中，并將原有喂養(yǎng)速度調(diào)整為原有速度的25%；當(dāng)GRV≥500ml時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。此時(shí)應(yīng)考慮留置鼻腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)或添加腸外營(yíng)養(yǎng)。兩組患者的干預(yù)時(shí)間均為14d。

1.3觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況，包括嘔吐、腹脹、腹瀉及腹內(nèi)高壓；②喂養(yǎng)并發(fā)癥：返流、吸入性肺炎；③入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間：入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的80%即為達(dá)標(biāo)。次要指標(biāo)：喂養(yǎng)14d前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（serumtransferrin，TFN）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

觀察組患者入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者喂養(yǎng)14d后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組患者喂養(yǎng)14d后的Hb和ALB均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況比較

觀察組患者的嘔吐、腹脹和腹內(nèi)高壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者的喂養(yǎng)并發(fā)癥比較

觀察組患者的返流和吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3討論

本研究中選擇的腦卒中患者GCS評(píng)分為8～11分，這部分患者往往保留大部分胃腸功能，因此通過鼻胃管實(shí)施幽門前喂養(yǎng)可作為首選途徑。本研究中觀察組患者給予上腹部艾灸再采用超聲測(cè)量胃竇面積的方法來判斷胃竇功能從而實(shí)現(xiàn)調(diào)整喂養(yǎng)速度的目的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方法相對(duì)于傳統(tǒng)胃液回抽法來說，可減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率和喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間由對(duì)照組的（6.5±2.0）d縮短至（5.3±1.7）d，入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率也由對(duì)照組的76.3%提高至92.8%。相應(yīng)地的，觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)也得到明顯的改善。說明上腹部艾灸聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)GRV可作為一種可靠的方法調(diào)整喂養(yǎng)速度，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況，減少喂養(yǎng)并發(fā)癥。

腦卒中患者常因?yàn)楹喜⒁庾R(shí)障礙或吞咽功能障礙而需要借助鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不論從解剖學(xué)還是生理學(xué)上來說，幽門前喂養(yǎng)都是最符合人體需求的，這可最大限度保留胃腸功能[13]。然而在實(shí)施鼻胃管喂養(yǎng)的過程中，有相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)返流甚至誤吸，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致重癥肺炎。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究顯示經(jīng)口進(jìn)食、鼻胃管進(jìn)食和幽門后喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸的百分比分別為8.1%、15.2%和11.2%，微誤吸的發(fā)生率分別為76.9%、77.1%和58.2%，且鼻胃管進(jìn)食過程中發(fā)生誤吸的時(shí)間早于幽門后喂養(yǎng)[14]。作為醫(yī)護(hù)人員，關(guān)注的是如何將這種喂養(yǎng)方式安全有效地進(jìn)行實(shí)施。

艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，主要通過溫補(bǔ)和溫通兩個(gè)機(jī)制發(fā)揮作用。艾灸溫補(bǔ)調(diào)節(jié)血管的舒張和收縮功能、器官功能、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，從而促進(jìn)器官功能的恢復(fù)[15]。中脘穴是胃之募穴，具有降逆利水、和胃健脾的功效。艾灸通過刺激中脘穴發(fā)揮溫經(jīng)散寒、疏理中氣、健脾理氣等作用，從而達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃腸黏膜修復(fù)的功效[16]。呂海燕等[17]選取中脘、關(guān)元、神闕、足三里等穴位進(jìn)行艾灸聯(lián)合穴位貼敷療法應(yīng)用于顱腦損傷神志清醒胃腸功能紊亂患者，結(jié)果研究表明艾灸調(diào)節(jié)胃腸功能。

重癥超聲技術(shù)尤其是胃腸超聲的發(fā)展使得床旁監(jiān)測(cè)GRV成為可行的方法[18]。劉艷秋等[19]研究發(fā)現(xiàn)與胃液回抽法比較，采用胃腸超聲監(jiān)測(cè)GRV能明顯改善腦卒中行機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性并降低喂養(yǎng)中斷率，縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。江潔等[20]的研究中采用超聲胃竇雙徑法預(yù)估GRV指導(dǎo)老年重癥患者可減少機(jī)械通氣時(shí)間和喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間。實(shí)施超聲監(jiān)測(cè)GRV的關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：①規(guī)范實(shí)施超聲技術(shù)并獲得準(zhǔn)確的測(cè)量面積是前提，因此相關(guān)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并通過考核；②超聲測(cè)量胃竇面積必須和患者體位相結(jié)合，體位的變動(dòng)會(huì)導(dǎo)致胃竇顯示不清增大測(cè)量誤差。

綜上所述，上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV能明顯減少腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)過程中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受及喂養(yǎng)并發(fā)癥，縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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