• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    艾灸聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量在腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)中的應(yīng)用

    2024-12-03 00:00:00薛彬蓋美華曹黎鳴葉瑞忠余艷梅富燕萍章微微
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2024年32期

    [摘要]目的探討上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量(gastricresidualvolume,GRV)在腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)中的應(yīng)用效果。方法選取浙江省人民醫(yī)院(附屬人民醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2023年1月1日至12月31日收治的80例腦卒中患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=38)和觀察組(n=42)。所有患者均留置鼻胃管進(jìn)行幽門前喂養(yǎng),對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的注射器回抽法監(jiān)測(cè)GRV,觀察組患者采用上腹部艾灸聯(lián)合床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV。比較兩組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況、喂養(yǎng)并發(fā)癥、入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間和喂養(yǎng)14d前后的血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清前白蛋白、血清白蛋白(serumalbumin,ALB)和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白差異。結(jié)果與對(duì)照組比較,觀察組患者嘔吐、腹脹、腹內(nèi)高壓、返流和吸入性肺炎發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)。觀察組患者入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組患者,且觀察組患者喂養(yǎng)14d后的Hb和ALB均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV可明顯減少腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)過程中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受及喂養(yǎng)并發(fā)癥,縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

    [關(guān)鍵詞]腦卒中;胃殘余量;幽門前喂養(yǎng);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

    [中圖分類號(hào)]R472[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.002

    Applicationstudyofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumeinpre-pyloricfeedingofstrokepatients

    XUEBin,GAIMeihua,CAOLiming,YERuizhong,YUYanmei,F(xiàn)UYanping,ZHANGWeiwei

    DepartmentofRehabilitationMedicine,ZhejiangProvincialPeople’sHospital,AffiliatedPeople’sHospitalofHangzhouMedicalCollege,Hangzhou310014,&nbsp;Zhejiang,China

    [Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationeffectofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolume(GRV)inpre-pyloricfeedinginstrokepatients.MethodsEightystrokepatientsadmittedtotheDepartmentofRehabilitationMedicineofZhejiangProvincialPeople’sHospitalfromJanuary1,toDecember31,2023wereselectedasthestudysubjects.Theyweredividedintocontrolgroup(n=38)andobservationgroup(n=42)usingarandomnumbertablemethod.Allpatientshadanasogastrictubeforpre-pyloricfeeding.ThecontrolgroupusedthetraditionalsyringeaspirationmethodtomonitorGRV,whiletheobservationgroupusedupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundtomonitorGRV.Thestudycomparedthedifferencesbetweentwogroupsintermsofenteralnutritionintolerance,feedingcomplications,enteralnutritioncomplianceratewithin7daysofadmission,timetoachieveenteralnutritioncompliance,andchangesinhemoglobin(Hb),serumprealbumin,serumalbumin(ALB),andserumtransferrinbeforeandafter14daysoffeeding.ResultsTheincidenceratesofvomiting,abdominaldistention,intra-abdominalhypertension,reflux,andaspirationpneumoniainobservationgroupwerelowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Therateofachievingintestinalnutritionstandardwithin7daysofhospitalizationwassignificantlyhigherinobservationgroupcomparedtothecontrolgroup.Thetimetoachieveintestinalnutritionstandardwasshorterinobservationgroupcomparedtocontrolgroup.Furthermore,after14daysoffeeding,thelevelsofHbandALBinobservationgroupwerehigherthanthoseincontrolgroup,andthedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionUpperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasonicmonitoringofGRVcansignificantlyreduceintestinalnutritionintoleranceandfeedingcomplicationsduringpre-pyloricfeedinginstrokepatients,shortenthetimetoachievenutritionalbenchmarks,andimprovenutritionalstatus.

    [Keywords]Stroke;Gastricresidualvolume;Pre-pyloricfeeding;Enteralnutrition

    隨著社會(huì)老齡化的加劇,腦卒中的發(fā)病率逐年上升,吞咽障礙是腦卒中后主要功能障礙之一,發(fā)病率高達(dá)37%~78%,會(huì)繼發(fā)誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理疾病等并發(fā)癥[1-2]。其中以誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水最為常見[3-4]。幽門是消化道最狹窄的部分,幽門前喂養(yǎng)指的是經(jīng)口或鼻胃管將食物送至胃內(nèi)(即不超過幽門)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南或共識(shí)均建議在患者病情穩(wěn)定后及早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),而幽門前喂養(yǎng)仍是主流的推薦意見[5]。然而在患者進(jìn)行幽門前喂養(yǎng)的過程中如何有效監(jiān)測(cè)胃殘余量(gastricresidualvolume,GRV)指導(dǎo)喂養(yǎng),既能盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量又可減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,一直是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)問題[6]。傳統(tǒng)的胃液回抽法在臨床上廣泛使用,然而隨著重癥超聲技術(shù)的推廣和應(yīng)用,床邊監(jiān)測(cè)GRV已成為重癥監(jiān)護(hù)室的常規(guī)手段[7]。艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段能疏通和溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,改善患者的胃腸功能[8]。本研究選擇格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale,GCS)8~11分的腦卒中患者進(jìn)行幽門前喂養(yǎng),旨在探討上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV在腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)中的應(yīng)用效果。

    1對(duì)象與方法

    1.1研究對(duì)象

    選取浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2023年1月1日至12月31日收治的80例腦卒中患者作為研究對(duì)象。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=38)和觀察組(n=42)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,BMI)、吸煙史、飲酒史、既往疾病(包括高血壓病、糖尿病、心臟?。?、GCS評(píng)分、腦卒中類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲;②符合腦卒中診斷,其中腦梗死診斷符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》[9]中相關(guān)規(guī)定,腦出血診斷符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[10]中相關(guān)內(nèi)容;③GCS評(píng)分8~11分;④存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn),即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002評(píng)分≥5分;⑤留置胃管進(jìn)行幽門前喂養(yǎng);⑥入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科時(shí)間>14d。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有食管及胃腸道手術(shù)者;②合并脊柱側(cè)彎者;③存在留置胃管禁忌證者;④存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者,如循環(huán)不穩(wěn)定、消化道出血、消化道瘺、腸梗阻等;⑤中途退出或轉(zhuǎn)院者。所有參與者家屬均簽署知情同意書,本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào):浙人醫(yī)倫審2024研第(109)號(hào)]。

    1.2研究方法

    所有患者入院后均根據(jù)病情及指南給予相應(yīng)治療,在此基礎(chǔ)上所有患者均在入院24h內(nèi)通過鼻胃管開始幽門前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。所有患者均使用鼻胃管持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。喂養(yǎng)期間兩組患者采用不同方法監(jiān)測(cè)GRV。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)注射器回抽法監(jiān)測(cè)GRV,每日固定時(shí)間(10:00、16:00、22:00、04:00)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)GRV前暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)30min,使用50ml注射器由胃管勻速抽吸,抽吸過程中前后輕輕移動(dòng)胃管避免貼壁,保持負(fù)壓直到抽出全部胃液,即為改時(shí)間點(diǎn)GRV。

    (江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn))插進(jìn)艾灸盒內(nèi),點(diǎn)燃后靜置5~10min,再放置在患者上腹部(中脘穴),1次/d,每次約30min。采用床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV,由取得重癥超聲培訓(xùn)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作,每日固定時(shí)間(10:00、16:00、22:00、4:00)監(jiān)測(cè)GRV?;颊呷⊙雠P位,床頭抬高30°,采用MindrayM9便攜式彩色多普勒超聲機(jī)(邁瑞公司生產(chǎn))進(jìn)行操作。選擇腹部探頭,頻率3~5MHz,將探頭放置于劍突下并垂直于腹部,清晰顯示胃竇并測(cè)量胃竇前后直徑(mm)與胃竇頭尾直徑(mm)。胃竇面積=π×胃竇前后直徑×胃竇頭尾直徑/4,單位為mm2;GRV(ml)=27.0+14.6×胃竇面積(mm2)-1.28×年齡(歲)[11]。

    兩組患者均根據(jù)測(cè)得的GRV按照以下原則調(diào)整喂養(yǎng)速度[12]:當(dāng)GRV<200ml時(shí)可將胃液全部注入胃中,并維持原有喂養(yǎng)速度或每6h增加20ml直到目標(biāo)速度(最大喂養(yǎng)速度<120ml/h);當(dāng)200ml≤GRV<350ml,將胃液全部注入胃中,并將喂養(yǎng)速度調(diào)整為原有速度的50%;當(dāng)350ml≤GRV<500ml,將150ml胃液注入胃中,并將原有喂養(yǎng)速度調(diào)整為原有速度的25%;當(dāng)GRV≥500ml時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。此時(shí)應(yīng)考慮留置鼻腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)或添加腸外營(yíng)養(yǎng)。兩組患者的干預(yù)時(shí)間均為14d。

    1.3觀察指標(biāo)

    主要指標(biāo):①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況,包括嘔吐、腹脹、腹瀉及腹內(nèi)高壓;②喂養(yǎng)并發(fā)癥:返流、吸入性肺炎;③入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間:入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的80%即為達(dá)標(biāo)。次要指標(biāo):喂養(yǎng)14d前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(serumtransferrin,TFN)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組患者入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

    觀察組患者入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.2兩組患者喂養(yǎng)14d后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

    觀察組患者喂養(yǎng)14d后的Hb和ALB均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    2.3兩組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況比較

    觀察組患者的嘔吐、腹脹和腹內(nèi)高壓發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    2.4兩組患者的喂養(yǎng)并發(fā)癥比較

    觀察組患者的返流和吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    3討論

    本研究中選擇的腦卒中患者GCS評(píng)分為8~11分,這部分患者往往保留大部分胃腸功能,因此通過鼻胃管實(shí)施幽門前喂養(yǎng)可作為首選途徑。本研究中觀察組患者給予上腹部艾灸再采用超聲測(cè)量胃竇面積的方法來判斷胃竇功能從而實(shí)現(xiàn)調(diào)整喂養(yǎng)速度的目的,結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方法相對(duì)于傳統(tǒng)胃液回抽法來說,可減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率和喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間由對(duì)照組的(6.5±2.0)d縮短至(5.3±1.7)d,入院7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率也由對(duì)照組的76.3%提高至92.8%。相應(yīng)地的,觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)也得到明顯的改善。說明上腹部艾灸聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)GRV可作為一種可靠的方法調(diào)整喂養(yǎng)速度,降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況,減少喂養(yǎng)并發(fā)癥。

    腦卒中患者常因?yàn)楹喜⒁庾R(shí)障礙或吞咽功能障礙而需要借助鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不論從解剖學(xué)還是生理學(xué)上來說,幽門前喂養(yǎng)都是最符合人體需求的,這可最大限度保留胃腸功能[13]。然而在實(shí)施鼻胃管喂養(yǎng)的過程中,有相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)返流甚至誤吸,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致重癥肺炎。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究顯示經(jīng)口進(jìn)食、鼻胃管進(jìn)食和幽門后喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸的百分比分別為8.1%、15.2%和11.2%,微誤吸的發(fā)生率分別為76.9%、77.1%和58.2%,且鼻胃管進(jìn)食過程中發(fā)生誤吸的時(shí)間早于幽門后喂養(yǎng)[14]。作為醫(yī)護(hù)人員,關(guān)注的是如何將這種喂養(yǎng)方式安全有效地進(jìn)行實(shí)施。

    艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法,主要通過溫補(bǔ)和溫通兩個(gè)機(jī)制發(fā)揮作用。艾灸溫補(bǔ)調(diào)節(jié)血管的舒張和收縮功能、器官功能、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),從而促進(jìn)器官功能的恢復(fù)[15]。中脘穴是胃之募穴,具有降逆利水、和胃健脾的功效。艾灸通過刺激中脘穴發(fā)揮溫經(jīng)散寒、疏理中氣、健脾理氣等作用,從而達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃腸黏膜修復(fù)的功效[16]。呂海燕等[17]選取中脘、關(guān)元、神闕、足三里等穴位進(jìn)行艾灸聯(lián)合穴位貼敷療法應(yīng)用于顱腦損傷神志清醒胃腸功能紊亂患者,結(jié)果研究表明艾灸調(diào)節(jié)胃腸功能。

    重癥超聲技術(shù)尤其是胃腸超聲的發(fā)展使得床旁監(jiān)測(cè)GRV成為可行的方法[18]。劉艷秋等[19]研究發(fā)現(xiàn)與胃液回抽法比較,采用胃腸超聲監(jiān)測(cè)GRV能明顯改善腦卒中行機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性并降低喂養(yǎng)中斷率,縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間,從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。江潔等[20]的研究中采用超聲胃竇雙徑法預(yù)估GRV指導(dǎo)老年重癥患者可減少機(jī)械通氣時(shí)間和喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間。實(shí)施超聲監(jiān)測(cè)GRV的關(guān)鍵在于兩點(diǎn):①規(guī)范實(shí)施超聲技術(shù)并獲得準(zhǔn)確的測(cè)量面積是前提,因此相關(guān)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并通過考核;②超聲測(cè)量胃竇面積必須和患者體位相結(jié)合,體位的變動(dòng)會(huì)導(dǎo)致胃竇顯示不清增大測(cè)量誤差。

    綜上所述,上腹部艾灸聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV能明顯減少腦卒中患者幽門前喂養(yǎng)過程中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受及喂養(yǎng)并發(fā)癥,縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,值得在臨床中推廣應(yīng)用。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] MENGPP,ZHANGSC,HANC,etal.TheoccurrencerateofswallowingdisordersafterstrokepatientsinAsia:Aprisma-compliantsystematicreviewandMeta-analysis[J].JStrokeCerebrovascDis,2020,29(10):105113.

    [2] VERDONSCHOTRJCG,BAIJENSLW,VANBELLES,etal.Affectivesymptomsinpatientswithoropharyngealdysphagia:Asystematicreview[J].JPsychosomRes,2017,97:102–110.

    [3] ZENGY,YIPJ,CUIH,etal.Efficacyofneuromuscularelectricalstimulationinimprovingthenegativepsychologicalstateinpatientswithcerebralinfarctionanddysphagia[J].NeurolRes,2018,40(6):473–479.

    [4] DUJ,YANGF,LIUL,etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationforrehabilitationofpoststrokedysphagia:Arandomized,double-blindclinicaltrial[J].ClinNeurophysiol,2016,127(3):1907–1913.

    [5] 張知格,談善軍,吳國(guó)豪.歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)外科患者營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)踐指南解讀[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2022,9(5):538–548.

    [6] 徐萍.幽門后喂養(yǎng)在機(jī)械輔助通氣病人中的應(yīng)用效果分析[J].全科護(hù)理,2020,18(33):4625–4627.

    [7] 徐東平,錢正仙,全殷殷,等.床邊超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量在重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理與康復(fù),&nbsp;2021,20(3):7–11.

    [8] 王素巍,信馨,李海杰.辰時(shí)艾灸聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌患者胃腸功能的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2023,29(12):88–90.

    [9] 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)卒中學(xué)組,中國(guó)卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì).急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)(2018版)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2018,27(7):721–728.

    [10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南(2019)[J].中華神經(jīng)科雜志,2019,52(12):994–1005.

    [11] 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專委會(huì)護(hù)理研究學(xué)組,金歌,等.基于循證的成人床旁超聲護(hù)理專家共識(shí)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2020,32(9):1029–1039.

    免费高清在线观看日韩| 欧美少妇被猛烈插入视频| 免费观看无遮挡的男女| 午夜激情av网站| 九九爱精品视频在线观看| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 国产av码专区亚洲av| 黄片无遮挡物在线观看| 日韩强制内射视频| 亚洲国产精品成人久久小说| 在线观看一区二区三区激情| 国产有黄有色有爽视频| 亚洲av男天堂| 能在线免费看毛片的网站| 天堂俺去俺来也www色官网| 国产高清三级在线| 久久精品人人爽人人爽视色| 天天影视国产精品| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 日韩亚洲欧美综合| 看非洲黑人一级黄片| 黄色一级大片看看| 秋霞伦理黄片| 亚洲精品国产av蜜桃| 男人爽女人下面视频在线观看| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲内射少妇av| 亚洲国产av影院在线观看| freevideosex欧美| 欧美精品一区二区大全| 搡女人真爽免费视频火全软件| 18禁在线播放成人免费| 在线观看www视频免费| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产在线免费精品| 日日撸夜夜添| 能在线免费看毛片的网站| 国产爽快片一区二区三区| 另类亚洲欧美激情| 亚洲国产日韩一区二区| av黄色大香蕉| 国产亚洲最大av| 免费观看性生交大片5| 99久久综合免费| 91久久精品国产一区二区成人| 男人添女人高潮全过程视频| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 亚洲av在线观看美女高潮| 国产亚洲一区二区精品| 九九爱精品视频在线观看| 免费黄频网站在线观看国产| 亚洲欧美色中文字幕在线| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 久久99热6这里只有精品| 精品一区二区三区视频在线| 久久精品久久久久久久性| 国产深夜福利视频在线观看| 老女人水多毛片| 人妻 亚洲 视频| 夫妻性生交免费视频一级片| 边亲边吃奶的免费视频| 成人黄色视频免费在线看| 最近最新中文字幕免费大全7| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 久久久久久久国产电影| 高清毛片免费看| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 日韩av不卡免费在线播放| 欧美精品一区二区大全| 欧美bdsm另类| 一边亲一边摸免费视频| 亚洲美女搞黄在线观看| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 免费av不卡在线播放| 日韩人妻高清精品专区| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 日韩av免费高清视频| 久久韩国三级中文字幕| 日韩欧美精品免费久久| 99热6这里只有精品| 日韩欧美一区视频在线观看| 日韩人妻高清精品专区| 日韩成人av中文字幕在线观看| 韩国av在线不卡| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 好男人视频免费观看在线| 极品少妇高潮喷水抽搐| 母亲3免费完整高清在线观看 | 熟女电影av网| 91久久精品国产一区二区三区| 亚洲欧美一区二区三区国产| 91精品一卡2卡3卡4卡| 大香蕉久久成人网| 一区二区三区四区激情视频| 涩涩av久久男人的天堂| 国产永久视频网站| 欧美性感艳星| av线在线观看网站| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产精品人妻久久久影院| 国产精品久久久久久精品电影小说| 中文字幕久久专区| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 欧美xxxx性猛交bbbb| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 日韩av不卡免费在线播放| 青春草亚洲视频在线观看| 久久99热6这里只有精品| 免费看光身美女| 国产精品一国产av| 亚洲高清免费不卡视频| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 国产精品一区二区在线不卡| 国产深夜福利视频在线观看| 伊人亚洲综合成人网| 国产视频首页在线观看| 日本黄色片子视频| 精品国产露脸久久av麻豆| 亚州av有码| a 毛片基地| 蜜桃在线观看..| 哪个播放器可以免费观看大片| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| av线在线观看网站| 高清黄色对白视频在线免费看| 一级片'在线观看视频| 亚洲五月色婷婷综合| 久久精品国产亚洲av涩爱| 日韩精品有码人妻一区| 成年人午夜在线观看视频| av视频免费观看在线观看| 日本与韩国留学比较| 日日爽夜夜爽网站| 成人综合一区亚洲| 亚洲av国产av综合av卡| 国产精品久久久久久av不卡| 日本欧美视频一区| 一区二区三区精品91| 五月玫瑰六月丁香| 亚洲国产色片| 国产精品国产av在线观看| 亚洲经典国产精华液单| 亚洲综合色惰| 麻豆乱淫一区二区| 亚洲成人av在线免费| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 51国产日韩欧美| 日韩在线高清观看一区二区三区| 久久久久久伊人网av| 亚洲欧美清纯卡通| 赤兔流量卡办理| 亚洲精品aⅴ在线观看| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 国产又色又爽无遮挡免| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 日本黄大片高清| 搡女人真爽免费视频火全软件| 国产精品一区二区在线不卡| 亚洲精品日本国产第一区| 久久久久久久国产电影| 91精品一卡2卡3卡4卡| 中文天堂在线官网| 亚洲精品乱久久久久久| 美女福利国产在线| 免费看av在线观看网站| 男人添女人高潮全过程视频| 久久国产精品大桥未久av| a级毛片在线看网站| 高清av免费在线| 亚洲精品日本国产第一区| 国产高清三级在线| 22中文网久久字幕| 成人无遮挡网站| 人妻 亚洲 视频| 国产精品偷伦视频观看了| 国产av国产精品国产| 国产色爽女视频免费观看| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 91在线精品国自产拍蜜月| 午夜福利视频在线观看免费| 黄片无遮挡物在线观看| 女性被躁到高潮视频| 亚洲,欧美,日韩| 草草在线视频免费看| 欧美日韩av久久| 99国产精品免费福利视频| 国产伦精品一区二区三区视频9| 成年人午夜在线观看视频| 99国产精品免费福利视频| 色婷婷av一区二区三区视频| 日韩一区二区三区影片| 成年美女黄网站色视频大全免费 | av线在线观看网站| 日本与韩国留学比较| 亚洲国产最新在线播放| 高清视频免费观看一区二区| 国产精品人妻久久久影院| 韩国高清视频一区二区三区| 久久精品人人爽人人爽视色| 久久午夜综合久久蜜桃| 欧美精品高潮呻吟av久久| 成人手机av| 能在线免费看毛片的网站| 欧美一级a爱片免费观看看| 91国产中文字幕| 精品久久久精品久久久| 99re6热这里在线精品视频| 最近最新中文字幕免费大全7| 亚洲精品成人av观看孕妇| 亚洲经典国产精华液单| 人人澡人人妻人| 极品少妇高潮喷水抽搐| 美女主播在线视频| 日韩一区二区三区影片| 人妻夜夜爽99麻豆av| 久久精品久久精品一区二区三区| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 亚洲熟女精品中文字幕| 国产精品一区www在线观看| 国产成人精品福利久久| 91久久精品国产一区二区三区| 纯流量卡能插随身wifi吗| 色网站视频免费| av免费在线看不卡| 欧美3d第一页| 美女大奶头黄色视频| 国产精品一区二区在线不卡| 少妇熟女欧美另类| videos熟女内射| 免费高清在线观看日韩| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 男人爽女人下面视频在线观看| 中国美白少妇内射xxxbb| av福利片在线| 丰满迷人的少妇在线观看| 999精品在线视频| 插逼视频在线观看| 欧美性感艳星| 国产成人精品在线电影| 国产成人一区二区在线| 色婷婷av一区二区三区视频| 最近手机中文字幕大全| 国产不卡av网站在线观看| 成人黄色视频免费在线看| 亚洲不卡免费看| 美女内射精品一级片tv| 国产亚洲精品第一综合不卡 | 精品人妻一区二区三区麻豆| 综合色丁香网| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 一级片'在线观看视频| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 亚洲欧美色中文字幕在线| 亚洲精品中文字幕在线视频| 黄色一级大片看看| 草草在线视频免费看| 一二三四中文在线观看免费高清| av在线老鸭窝| 国产精品一区二区在线观看99| 国产97色在线日韩免费| 欧美乱码精品一区二区三区| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 亚洲国产av影院在线观看| 国产成人精品久久二区二区免费| 国产日韩欧美在线精品| 91av网站免费观看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 久久久精品区二区三区| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 美女国产高潮福利片在线看| 国产精品久久久人人做人人爽| 十八禁人妻一区二区| 无人区码免费观看不卡 | 国产一区有黄有色的免费视频| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| av国产精品久久久久影院| 久久久久久久国产电影| 日本a在线网址| 多毛熟女@视频| 久久久久久人人人人人| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 高清毛片免费观看视频网站 | 欧美成人免费av一区二区三区 | 99久久国产精品久久久| 一本综合久久免费| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 乱人伦中国视频| 午夜福利一区二区在线看| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 日韩大片免费观看网站| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 久久影院123| 国精品久久久久久国模美| 不卡一级毛片| 国产亚洲精品第一综合不卡| 午夜福利乱码中文字幕| 性色av乱码一区二区三区2| 国产欧美日韩精品亚洲av| 1024香蕉在线观看| 日韩三级视频一区二区三区| 制服诱惑二区| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 建设人人有责人人尽责人人享有的| av视频免费观看在线观看| 成人免费观看视频高清| 国产av又大| 国产精品久久电影中文字幕 | av在线播放免费不卡| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 成人免费观看视频高清| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 黄片小视频在线播放| 一级片免费观看大全| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 欧美性长视频在线观看| 亚洲精品在线观看二区| 国产在线视频一区二区| 欧美成狂野欧美在线观看| 国产人伦9x9x在线观看| 在线观看免费视频日本深夜| 国产不卡av网站在线观看| 国产成人影院久久av| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 日日夜夜操网爽| 国产一区二区在线观看av| 日韩中文字幕视频在线看片| 色婷婷久久久亚洲欧美| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 国产精品成人在线| 黄色毛片三级朝国网站| 妹子高潮喷水视频| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 91国产中文字幕| 桃花免费在线播放| 窝窝影院91人妻| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 嫩草影视91久久| 国产主播在线观看一区二区| 久久中文字幕一级| 性少妇av在线| 一级毛片精品| 久久久久久久大尺度免费视频| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 午夜老司机福利片| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 国产亚洲av高清不卡| 国产免费av片在线观看野外av| 狠狠狠狠99中文字幕| 五月开心婷婷网| 麻豆成人av在线观看| 新久久久久国产一级毛片| 亚洲男人天堂网一区| 母亲3免费完整高清在线观看| 久久久国产一区二区| 成年人午夜在线观看视频| 91成人精品电影| 国产精品影院久久| 五月开心婷婷网| 久久久久国产一级毛片高清牌| 在线观看66精品国产| 国产av一区二区精品久久| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 久久久国产一区二区| 久久国产精品影院| 国产一卡二卡三卡精品| 日本av免费视频播放| 亚洲专区字幕在线| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 色综合婷婷激情| 国产精品99久久99久久久不卡| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 国产在线观看jvid| 中国美女看黄片| 一本久久精品| 午夜福利欧美成人| 十分钟在线观看高清视频www| 国产成人欧美| 久久精品成人免费网站| 久久久久网色| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 久久精品国产亚洲av香蕉五月 | 国产亚洲欧美精品永久| 日韩免费av在线播放| 久久精品91无色码中文字幕| 在线观看66精品国产| 欧美乱妇无乱码| 欧美日韩精品网址| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 成年人午夜在线观看视频| 俄罗斯特黄特色一大片| 少妇的丰满在线观看| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 飞空精品影院首页| 亚洲精品自拍成人| 超碰97精品在线观看| 国产黄色免费在线视频| 久久久久网色| 日韩欧美免费精品| 国产精品久久久久成人av| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 婷婷丁香在线五月| 国产精品久久久久久精品电影小说| h视频一区二区三区| 亚洲人成电影免费在线| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲免费av在线视频| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 亚洲天堂av无毛| 又黄又粗又硬又大视频| 天天添夜夜摸| 亚洲中文日韩欧美视频| 午夜福利,免费看| 国产人伦9x9x在线观看| 久久毛片免费看一区二区三区| 欧美另类亚洲清纯唯美| 在线观看66精品国产| 久久精品国产亚洲av高清一级| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 国产精品二区激情视频| 久久午夜综合久久蜜桃| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 午夜精品久久久久久毛片777| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 男女高潮啪啪啪动态图| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 极品人妻少妇av视频| 亚洲专区字幕在线| 久久久国产精品麻豆| 99九九在线精品视频| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 国产高清国产精品国产三级| 18禁观看日本| 51午夜福利影视在线观看| 最新美女视频免费是黄的| 无遮挡黄片免费观看| 嫁个100分男人电影在线观看| 成人影院久久| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 国产亚洲av高清不卡| 美女高潮到喷水免费观看| 国产成人欧美在线观看 | 51午夜福利影视在线观看| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 在线 av 中文字幕| 国产欧美日韩精品亚洲av| 一区在线观看完整版| 一本色道久久久久久精品综合| 成年版毛片免费区| 啦啦啦免费观看视频1| 超色免费av| 成人永久免费在线观看视频 | 91国产中文字幕| 一本综合久久免费| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 麻豆国产av国片精品| 亚洲av片天天在线观看| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 久久久国产一区二区| 黄色 视频免费看| 亚洲黑人精品在线| 国精品久久久久久国模美| 精品视频人人做人人爽| 在线看a的网站| 中文字幕av电影在线播放| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 一区在线观看完整版| 久久久久网色| 国产高清激情床上av| 极品人妻少妇av视频| 大片免费播放器 马上看| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产高清国产精品国产三级| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 色精品久久人妻99蜜桃| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 国产不卡av网站在线观看| 女人精品久久久久毛片| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 国产有黄有色有爽视频| 黄色a级毛片大全视频| 中文亚洲av片在线观看爽 | 夜夜骑夜夜射夜夜干| 十八禁网站网址无遮挡| 久久久久国产一级毛片高清牌| 中文字幕制服av| 精品免费久久久久久久清纯 | 日本av手机在线免费观看| 在线观看人妻少妇| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 男人操女人黄网站| 曰老女人黄片| 国产午夜精品久久久久久| av一本久久久久| 国产一区有黄有色的免费视频| 成人黄色视频免费在线看| 黄色视频在线播放观看不卡| 久久中文字幕人妻熟女| 久久99热这里只频精品6学生| 在线观看免费视频网站a站| 老司机午夜十八禁免费视频| 午夜激情av网站| 国产精品 欧美亚洲| 老司机靠b影院| 国产福利在线免费观看视频| 午夜福利视频精品| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 亚洲精品国产一区二区精华液| 国产精品影院久久| 国产一区二区三区综合在线观看| 99精品久久久久人妻精品| 亚洲五月色婷婷综合| 日本黄色日本黄色录像| 国产成人啪精品午夜网站| 亚洲三区欧美一区| 亚洲av美国av| 久久这里只有精品19| 精品久久久精品久久久| 亚洲精品美女久久av网站| 免费av中文字幕在线| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 国产成人影院久久av| 99国产综合亚洲精品| 精品午夜福利视频在线观看一区 | 两个人免费观看高清视频| 亚洲第一av免费看| 免费不卡黄色视频| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 久久久久久免费高清国产稀缺| 久久香蕉激情| 老汉色∧v一级毛片| 一区二区av电影网| 国产日韩欧美亚洲二区| 国产亚洲欧美精品永久| av欧美777| 日本av手机在线免费观看| 一二三四社区在线视频社区8| 国产av国产精品国产| 午夜福利在线免费观看网站| 麻豆成人av在线观看| 中文字幕人妻熟女乱码| 99国产极品粉嫩在线观看| 国产激情久久老熟女| 欧美激情 高清一区二区三区| 99九九在线精品视频| 天堂中文最新版在线下载| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 国产精品偷伦视频观看了| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 精品一区二区三区四区五区乱码| 另类亚洲欧美激情| 亚洲av片天天在线观看| 免费观看av网站的网址| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 国产欧美日韩一区二区精品| 亚洲欧美色中文字幕在线| xxxhd国产人妻xxx| 国产成人精品在线电影| 日韩一区二区三区影片| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 啦啦啦在线免费观看视频4| 午夜福利在线免费观看网站| 一区二区三区激情视频| 成年女人毛片免费观看观看9 | 中国美女看黄片| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 国产区一区二久久| 欧美激情 高清一区二区三区| 真人做人爱边吃奶动态| 日本a在线网址| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 十八禁网站免费在线| 亚洲色图综合在线观看| 天堂动漫精品| 搡老熟女国产l中国老女人| 青草久久国产| 老熟妇仑乱视频hdxx| 亚洲国产av影院在线观看| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 成年人免费黄色播放视频| 咕卡用的链子| 成年人黄色毛片网站| 乱人伦中国视频| 久久影院123| 国产亚洲欧美在线一区二区| 久热爱精品视频在线9| 久9热在线精品视频| 久久亚洲精品不卡| 午夜免费鲁丝| 欧美精品一区二区大全| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 一级毛片女人18水好多| 99精国产麻豆久久婷婷| 午夜福利影视在线免费观看| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 黑人操中国人逼视频| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 免费观看人在逋|