膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

摘要：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，其病理改變主要以膝關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨下骨出現(xiàn)硬化為特征。隨著KOA發(fā)病率的增加，其治療方法也多種多樣，近年來隨著中醫(yī)藥水平的不斷提高發(fā)展，中醫(yī)藥的各項(xiàng)治療手段成為臨床中治療KOA不可或缺的一部分。通過檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)KOA中醫(yī)藥臨床治療研究文獻(xiàn)，對(duì)KOA的辨證治療進(jìn)行總結(jié)與概括，以了解中醫(yī)藥治療KOA的最新進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥治療；辨證論治；研究進(jìn)展；綜述

中圖分類號(hào)：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）11-0093-05

KOA又稱為膝骨關(guān)節(jié)炎，是一種多發(fā)于中老年人的常見慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其病理改變主要包括骨關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、滑膜炎性刺激以及軟骨下骨繼發(fā)性骨質(zhì)增生，臨床主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和活動(dòng)障礙^［1］。故可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“痹癥”“膝痹病”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證^［2］，隨著人體機(jī)能減退，臟腑生理功能逐漸減弱是人體筋骨關(guān)節(jié)逐漸退化的內(nèi)因；風(fēng)寒濕外邪侵襲機(jī)體是導(dǎo)致本病發(fā)作的外部因素。據(jù)報(bào)道^［3］，我國(guó)40歲及以上人群不同年齡段原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率高達(dá)30.1%，且在不斷升高。該病晚期，關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)一步加劇，大多患者常會(huì)伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形及屈曲畸形，甚至不能行走，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。因此，對(duì)早期KOA患者進(jìn)行有效干預(yù)成為現(xiàn)代臨床治療熱點(diǎn)^［4］。中醫(yī)藥治療法方法較多、且療效良好，近年來在KOA的臨床治療中應(yīng)用愈加廣泛^［5］。故從KOA的中醫(yī)藥治療方案入手，對(duì)KOA的臨床治療方式展開討論。

1 單味中藥

丹參中的活性成分可參與NF-κB、p38MAPK等信號(hào)通路，抑制促炎因子、軟骨細(xì)胞凋亡、促進(jìn)軟骨細(xì)胞自噬等多種作用，減輕關(guān)節(jié)疼痛、水腫，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變與重構(gòu)，維持軟骨基質(zhì)穩(wěn)態(tài)^［6］。牛膝及其活性成分可參與NF-κB、PI3K/AKT、MAPK等信號(hào)通路，減輕KOA細(xì)胞外基質(zhì)降解和氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎性因子產(chǎn)生以及調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝，保護(hù)軟骨組織，從而干預(yù)KOA進(jìn)展^［7］。杜仲及其有效成分參與PI3K/Akt信號(hào)通路，調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖、凋亡及細(xì)胞外基質(zhì)重塑，降低KOA兔模型炎癥指標(biāo)，促進(jìn)軟骨下骨形成，減輕關(guān)節(jié)腫脹^［8］。豨薟草可通過抑制大鼠模型血清IL-23/Th17炎癥軸水平，降低炎癥反應(yīng)，減輕大鼠足趾腫脹程度、關(guān)節(jié)炎指數(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)大鼠骨關(guān)節(jié)炎的治療^［9］。淫羊藿中有效成分槲皮素證實(shí)可減輕小鼠模型KOA進(jìn)展，抑制MALAT1/miR-9/NF-κB通路表達(dá)^［10］，降低IL-6、MMP-13及caspase-3的表達(dá)水平，以減少軟骨破壞，降低炎癥反應(yīng)，延緩KOA的進(jìn)展^［11］。有研究表明紅花提取物可促進(jìn)軟骨細(xì)胞中的miR-140-5P表達(dá)，減輕IL-1β誘導(dǎo)的骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞增殖、凋亡及自噬，減輕軟骨細(xì)胞損傷，以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)^［12］。

治療KOA的單味中藥多具有活血化瘀、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎等功效，但目前單味中藥作用機(jī)制研究多以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主，其對(duì)于人體的作用機(jī)制仍有待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步深化認(rèn)識(shí)，以確保療效。

2 現(xiàn)代名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛老先生^［13］認(rèn)為KOA的病機(jī)基于肝腎精血同源，為腎虛血虧、經(jīng)絡(luò)痹阻，腎精不足以致血液虧虛，病久脈絡(luò)不暢則血行瘀滯；其骨痹方（以桑寄生15 g，川續(xù)斷15 g，雞血藤15 g，千年健15 g，油松節(jié)15 g，懷牛膝12 g，骨碎補(bǔ)10 g，土鱉蟲5 g為主）基于此病機(jī)辨治KOA，取得了很好的效果^［14］。國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁老先生^［15］提出“寒熱”思想治療膝痹病，以溫絡(luò)飲（炮附片10 g，淫羊藿15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝12 g，菟絲子12 g，川芎12 g，當(dāng)歸9 g，炙卷柏9 g，黃芪30 g，細(xì)辛3 g）治療寒痹，取得良好療效。崔公讓教授^［16］認(rèn)為KOA病機(jī)以肝脾腎虧虛為本，外感風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，治療上基于肝脾腎三臟出發(fā)，自擬祛痹止痛方（狗脊、桑寄生、獨(dú)活、烏梢蛇、續(xù)斷、蜈蚣各20 g，防己10 g，甘草10 g，制馬錢子1 g）以補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕為治法。李堪印教授^［17］認(rèn)為KOA病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療多從補(bǔ)腎、益氣、疏肝、活血、祛寒、化濕、瀉熱著手，其用藥以延胡索、雞血藤、牛膝、黃芪、甘草為基礎(chǔ)方，在臨床中取得了良好療效。熊昌源教授^［18］認(rèn)為本病主要為肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，從而氣行不暢，而氣滯血瘀、痰濕痹阻，治療以疏肝理氣為主，其用藥配伍以柴胡、白芍、當(dāng)歸、山茱萸、雞血藤、川芎、獨(dú)活、秦艽、牛膝、延胡索、忍冬藤等為主要成分?，F(xiàn)代中醫(yī)名家對(duì)KOA病因病機(jī)有著獨(dú)到的見解，并基于此創(chuàng)制自己的經(jīng)驗(yàn)方，但多數(shù)方藥缺少動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)的研究，作用機(jī)制尚不明確。

3 經(jīng)典方劑

中醫(yī)治療該病常以中藥內(nèi)服為主，其基于中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論，臨床療效頗具特色。在2023年頒布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》^［19］中將KOA總結(jié)為五種證型：寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、氣滯血瘀型、肝腎虧虛型及氣血虛弱型。

夏雪等^［20］研究發(fā)現(xiàn)加味陽(yáng)和湯對(duì)于寒濕痹阻型KOA患者具有補(bǔ)益肝腎、散寒祛濕的功效，可有效降低血清IL-6、TNF-α、MMP-3和MMP-9的水平，減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)及軟骨損傷，從而改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。廖燁明等^［21］證實(shí)獨(dú)活寄生湯加減對(duì)于肝腎虧虛型KOA具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕的作用，可有效降低患者血清中TNF-α、IL-6、CRP、MMP-3及MMP-9水平，并且通過緩解軟骨細(xì)胞損害來減緩KOA的進(jìn)程^［22］。李佳澳^［23］研究表明身痛逐瘀湯對(duì)氣滯血瘀型KOA具有活血化瘀、通痹止痛的作用，降低血清CRP、IL-1β水平，起到抗炎作用，減輕患者疼痛。徐道情^［24］經(jīng)臨床驗(yàn)證蠲痹湯對(duì)于氣滯血瘀型KOA患者可起到益氣活血、通絡(luò)蠲痹的作用，降低患者血清炎癥反應(yīng)，下調(diào)血清TNF-α、IL-1β、IL-6表達(dá)水平，改善患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分。戴國(guó)瑋^［25］研究證實(shí)宣痹湯用于濕熱痹阻型KOA，具有清熱利濕，宣痹止痛的作用，降低患者血清CRP、ESR水平，改善臨床癥狀。王軒^［26］研究發(fā)現(xiàn)四神煎合四妙散對(duì)于治療濕熱型KOA伴滑膜炎療效較好，具有清熱解毒、驅(qū)邪逐瘀的作用，改善KOA患者滑膜炎癥表現(xiàn)，延緩膝關(guān)節(jié)軟骨退變。

近些年來臨床運(yùn)用經(jīng)方治療KOA的研究越來越多，而且取得了不錯(cuò)的療效；但這些方藥配伍臨床基礎(chǔ)研究較少，對(duì)于KOA的作用機(jī)制尚不明確，缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；并且中藥湯劑口服療程較長(zhǎng)，患者依從性較差。

4 自擬方

康俊峰^［27］應(yīng)用自擬膝痹寧方（制狗脊、淡附片、川桂枝、山茱萸、生薏仁、巴戟天、獨(dú)一味、川牛膝、炒白術(shù)、生甘草）治療KOA療效顯著，發(fā)現(xiàn)此方對(duì)于KOA患者具有溫經(jīng)活血、補(bǔ)益肝腎的作用，可外除寒濕，內(nèi)溫肝腎，標(biāo)本同治，并通過保護(hù)軟骨組織，延緩軟骨退變^［28］。歐陽(yáng)文斯^［29］使用自擬腰膝祛痛方（由熟地黃、巴戟天、淫羊藿、狗脊、蜈蚣、薏苡仁、陳皮、伸筋草、豨薟草、沒藥、乳香、丹參、雞血藤、絡(luò)石藤），發(fā)現(xiàn)治療后KOA患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分顯著改善，可減輕疼痛并緩解臨床癥狀，且未見明顯不良反應(yīng)。丁小姣^［30］自擬芪附麻辛桂姜湯（黃芪、炮附子、麻黃、細(xì)辛、桂枝、干姜、炒白術(shù)、生姜、大棗、炙甘草）治療KOA，發(fā)現(xiàn)可下調(diào)血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平，抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，提高患者SF-36各項(xiàng)評(píng)分，改善患者生活質(zhì)量。劉德明^［31］自擬膝痹湯（懷牛膝、杜仲、鹿角膠、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、制川烏、制草烏、肉桂、細(xì)辛、澤瀉、蒼術(shù)、木瓜、防風(fēng)、當(dāng)歸、紅花、乳香、地龍、延胡索、赤芍、伸筋草、甘草）內(nèi)服外洗治療KOA，發(fā)現(xiàn)均能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎癥水腫吸收消退，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。李朋^［32］自擬活血定痛方（當(dāng)歸、生地黃、川芎、柴胡、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、懷牛膝、甘草、桔梗、秦艽、全蝎、地龍）證實(shí)可降低KOA患者血清PGE2、SP含量及血清IL-1β、MMP-3、TGF-β1、IL-13水平，延緩KOA的進(jìn)展，改善患者膝關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)代眾多醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用自擬方治療KOA，取得良好臨床療效，但多數(shù)自擬方中藥藥味較多，與“用藥從簡(jiǎn)、配伍宜精”的組方原則違背。

5 中成藥

中成藥是以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按規(guī)定的處方和制劑工藝加工成一定劑型的中藥制品，具有性質(zhì)穩(wěn)定、療效確切、服用、攜帶方便等特點(diǎn)。梁超倫等^［33］發(fā)現(xiàn)痹祺膠囊治療KOA患者可有效抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜增生和關(guān)節(jié)軟骨破壞，以降低血清炎癥因子水平^［34］，減輕關(guān)節(jié)BME的體積，從而減輕KOA患者的疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能。羅成貴等^［35］研究發(fā)現(xiàn)盤龍七片可以對(duì)炎癥反應(yīng)、軟骨細(xì)胞凋亡、骨代謝失衡、軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解等KOA發(fā)生的病理變化起不同程度的調(diào)節(jié)作用^［36］，以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)康復(fù)的功效^［37］。羅勛^［38］研究證實(shí)仙靈骨葆膠囊能夠通過調(diào)節(jié)KOA患者的血清OPG、RANKL分泌平衡，抑制ESR、CRP的釋放，從而改善膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。徐振華^［39］研究證實(shí)藤黃健骨膠囊可通過降低患者血清IL-17及IGF-1水平，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨組織Notch/Jagged1信號(hào)通路下游蛋白Col-Ⅱ表達(dá)^［40］，抑制骨分解、保護(hù)骨組織功能，從而控制KOA疾病進(jìn)展。何曉紅^［41］研究證實(shí)通絡(luò)開痹片治療后患者血清IL-1β、TNF-α、IL-6及MMP-3較前顯著下降，有效降低患者疼痛程度及WOMAC評(píng)分。

目前臨床可選用的中成藥物種類多樣，但因其屬于工藝制劑，針對(duì)證型較為明確，故臨床中多結(jié)合其他治療方式才可發(fā)揮良好療效。

6 中藥外用

中藥外用包括中藥外敷、中藥熏蒸、中藥外洗、中藥塌漬、定向透藥等，常以中藥持續(xù)作用于患處的皮膚或穴位，通過調(diào)節(jié)人體神經(jīng)、體液、組織、器官等機(jī)能，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善周圍組織供血，達(dá)到消腫、抗炎和止痛等目的^［42］；此外，中藥外用作為局部治療具有良好靶向作用，還可避免肝臟首關(guān)效應(yīng)、胃腸道不良反應(yīng)及耐藥性的發(fā)生。任蘭群^［43］使用自擬消炎散（以紅花、桃仁、川芎等為主要成分）外敷治療KOA，發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)滑膜組織修復(fù)、積液吸收及緩解炎性反應(yīng)，減輕患者膝關(guān)節(jié)腔積液及CRP、ESR水平。張寶飛^［44］使用活血消瘀方（以制川烏、制草烏、醋乳香、醋沒藥、紅花等為主要成分）外敷治療KOA患者，證實(shí)治療組VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。郭燕芬等^［45］使用自擬骨痹方（桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、蘇木、木瓜、雞血藤、透骨草、伸筋草、威靈仙、牛膝、延胡索、杜仲、海桐皮）熏蒸治療KOA患者，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛，兼祛風(fēng)濕的作用，可減輕患處肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，起到鎮(zhèn)痛、消炎、減輕水腫的作用，以此改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能。張亞奇^［46］使用骨傷1號(hào)方（獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、麻黃、荊芥、防己、蒼術(shù)、秦艽、威靈仙、千年健、紅花、黑順片、當(dāng)歸、草烏、透骨草、桂枝、伸筋草、路路通）聯(lián)合塞來昔布膠囊治療KOA，發(fā)現(xiàn)骨傷1號(hào)外洗方可有效抑制炎癥因子IL-1β、TNF-α水平，增加TGF-β1表達(dá)，療效優(yōu)于單用塞來昔布。董文婷^［47］發(fā)現(xiàn)中藥塌漬（麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、薏苡仁、白術(shù)、當(dāng)歸、牛膝、桑寄生、川芎、雞血藤、防風(fēng)、生姜、細(xì)辛）治療作用于患處可改變細(xì)胞膜通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，使細(xì)胞活力、組織再生能力提高，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。王飛^［48］使用自擬鎮(zhèn)痛湯（以獨(dú)活、伸筋草、青風(fēng)藤、羌活、徐長(zhǎng)卿為主要成分）定向透藥治療KOA患者，治療組Lequesne評(píng)分、WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分均較為優(yōu)異。

中藥外治法操作方便，可更好發(fā)揮中藥藥效，由于目前部分中藥藥效作用機(jī)制不明確，且外治法需要中藥直接接觸患處皮膚，所以在治療過程需注意避免患處皮膚燙傷、過敏等反應(yīng)。

7 小結(jié)

KOA患者以膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙等臨床表現(xiàn)較為常見。治療KOA的前提在于需要了解其病因病機(jī)，根據(jù)患者不同辨證對(duì)證治療，總治療原則為緩解或消除疼痛，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。中醫(yī)藥治療KOA已有悠久的歷史，近年來中藥內(nèi)服、中藥外敷、針灸等治療方式的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)，且越來越多的臨床療效得到驗(yàn)證，成為眾多KOA患者首選的保守治療方式。通過整理近年來中醫(yī)藥治療KOA患者臨床研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中藥使用多以活血化瘀、補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)除濕等藥物為主，臨床治療具有良好療效，但仍存在部分缺點(diǎn)與不足：（1）目前對(duì)于中醫(yī)中藥的基礎(chǔ)研究較少，其作用機(jī)制尚未明確。（2）中醫(yī)治療方案多種多樣，其治療指南尚未統(tǒng)一規(guī)范。（3）中藥外用時(shí)易發(fā)生皮膚過敏的不良反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥的提純萃取。（4）中藥貼敷作用時(shí)間、穴位不固定，缺乏標(biāo)準(zhǔn)。（5）中醫(yī)治療常采用多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，無法對(duì)單一中醫(yī)治療方式進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析及研究；以上問題有待進(jìn)一步深化研究。未來應(yīng)不斷發(fā)展完善中醫(yī)基礎(chǔ)理論，加深對(duì)于KOA的臨床認(rèn)識(shí)，探究其明確的作用機(jī)制，在使用中醫(yī)藥治療KOA時(shí)，充分利用中醫(yī)藥治療方法的優(yōu)勢(shì)，為治療KOA尋求最佳方案。

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（收稿日期：2024-06-28）