基于“氣化”理論探討五苓散治療膀胱出口梗阻后膀胱功能障礙

摘要：梳理《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典的相關(guān)理論，通過介紹陽氣的重要性以及膀胱與陽氣的密切聯(lián)系，強調(diào)膀胱的氣化功能對津液代謝的參與。膀胱功能失調(diào)的病因病機一般為陰邪積聚導(dǎo)致陽氣被遏阻，從而影響膀胱的氣化功能。五苓散作為一種中藥方劑，具有通陽、利水的作用，可以激發(fā)氣化，解除阻遏陽氣，從而改善膀胱功能失調(diào)。以“氣化”理論解釋了五苓散治療膀胱功能失調(diào)的基本原理和療效。

關(guān)鍵詞：氣化；膀胱出口梗阻；五苓散；開闔樞

中圖分類號：R694.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）11-0024-04

膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）是一種主要由前列腺增生等各種病因引起下尿路梗阻而導(dǎo)致膀胱結(jié)構(gòu)及功能變化的進(jìn)展性疾病^［1］。BOO與膀胱的缺血密切相關(guān)，研究表明^［2］，膀胱缺血后誘導(dǎo)的一系列變化具有時間依賴性，初期因梗阻膀胱高壓產(chǎn)生短暫缺血，隨著排尿的釋放緩解，在此過程重復(fù)的缺血再灌注下，膀胱收縮力下降，順應(yīng)性降低，長期缺血促使各種病理變化，使膀胱從過度活動進(jìn)展為活動不足，最后導(dǎo)致膀胱功能障礙。

BOO在中醫(yī)中屬于“癃閉”和“遺溺”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”^［3］。中醫(yī)治療小便不利優(yōu)勢明顯，“氣行則水行”，“氣化”一詞最早見于《靈蘭秘典論》中對膀胱的描述：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”^［3］。氣為天地萬物之資始，因氣的升降出入才能產(chǎn)生人體各種生理病理變化。本文試從氣化理論角度，以五苓散為例，探討中醫(yī)藥治療BOO后膀胱功能障礙的新思路與方向。

1 《內(nèi)經(jīng)》對膀胱的認(rèn)識

狹義的膀胱，即尿脬，可以理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖意義上的膀胱，是貯存尿液的器官。和狹義上的膀胱不同，《靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”^［3］。這里所言膀胱是廣義上的膀胱，《內(nèi)經(jīng)》的藏象理論作為中醫(yī)理論的核心，其有“以象而不以質(zhì)”的特點，以五臟為中心來研究五個系統(tǒng)，更多強調(diào)的是功能，也就是王冰所言：“臟藏于內(nèi)，形見于外，可閱者也”，所以后世將藏象理論定義為研究臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理活動規(guī)律及其相互關(guān)系。以下我們所探討的膀胱非單一的尿脬，還包含了足太陽膀胱經(jīng)和足太陽膀胱腑及其相關(guān)功能。

2 足太陽經(jīng)生理特點對膀胱氣化的影響

2.1 足太陽膀胱經(jīng)的陽氣決定膀胱氣化功能 膀胱經(jīng)陽氣通過三焦的通道輸布到肌表，《靈樞·本臟》中就有“膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”^［3］之說?；年枤庖簿褪翘栮枤?，有溫養(yǎng)肌表、開合汗孔，調(diào)節(jié)體溫、抵御外邪的作用，可以稱其為衛(wèi)氣。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖角度看，膀胱與膀胱經(jīng)位置相近，可通過腹膜等結(jié)構(gòu)聯(lián)系，經(jīng)腎蒸騰氣化后的精微物質(zhì)進(jìn)入膀胱經(jīng)，運送全身，又有膀胱經(jīng)陽氣最盛，其氣化產(chǎn)生的能量也更大，因此能形成衛(wèi)氣^［4］。《血證論》曰“故膀胱稱為太陽經(jīng)，謂水中之陽，達(dá)于外以為衛(wèi)氣，乃陽之最大者也”^［5］。膀胱化生陽氣的功能也是將太陽稱為“巨陽，為諸陽氣皆所宗屬”之原因所在。另外，足太陽膀胱經(jīng)的循行特點有“其脈上連風(fēng)府，和督脈通”、“下絡(luò)腰腎，和腎相連”，督脈又稱為陽脈之海，腎內(nèi)藏元陽，因此從經(jīng)脈循行上也能解釋膀胱與陽氣的密切聯(lián)系。足太陽膀胱經(jīng)主一身之表陽，其陽氣的流通直接決定了膀胱的氣化功能。

2.2 開闔樞之太陽主開 氣能分陰陽，陰陽又能進(jìn)一步分為三陰三陽。三陰三陽表明的是氣的多少，它們各有出入，形成了一個“開闔樞”系統(tǒng)^［6］。氣的運動有升降出入，那么“開”則能出能升，“闔”則能入能降，“樞”則意為樞紐，在其間調(diào)和?！伴_闔樞”是對氣化的高度概括，反映了氣化的狀態(tài)^［7］。在自然界太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六氣，通過一系列的運動變化，產(chǎn)生四時氣候等。六氣進(jìn)入人體有各自的通道，我們把這種通道以其氣命其經(jīng)，進(jìn)而產(chǎn)生了六經(jīng)。太陽經(jīng)在六經(jīng)開闔樞體系中為開，《素問·陰陽離合論》曰“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”^［3］。“開”意為開啟、開通。少陽為陽氣之初生，陽明陽氣漸盛，太陽陽氣最盛，陽氣由里向外，太陽主開可以理解為三陽之表，調(diào)控陽氣及津液的升發(fā)和運動，與膀胱主一身之表陽相對應(yīng)。太陽主開，陽氣充沛，營衛(wèi)協(xié)調(diào)能抵御外邪、營養(yǎng)全身，腠理開能汗出，津液通利二便調(diào)暢，反之若太陽主開的氣機失常，就會出現(xiàn)以《傷寒論》太陽病篇論及的太陽經(jīng)證和太陽腑證為典型的營衛(wèi)不和、小便不利的病理變化。

3 BOO與津液代謝異常

3.1 膀胱氣化參與津液代謝 《經(jīng)脈別論》中關(guān)于水谷精微輸布，合于四時五臟陰陽的敘述曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”^［3］。人體內(nèi)水液的代謝，有其他臟腑的輔助，肺和三焦的氣化作用相合，將津液通過三焦水道下注于膀胱?！八牟肌笔前螂讓蛞狠敳甲饔玫母叨雀爬āＭ醣弧叭舻脷夂Ｖ畾馐┗?，則溲便注泄；氣海之氣不及，則閉隱不通”，指的是膀胱內(nèi)津液可以轉(zhuǎn)化為尿液排出體外，余下的部分則輸布上承?！秲?nèi)經(jīng)》言：“膀胱者，州都之官”，這里的“州都之官”據(jù)考證，在隋朝時期是作為選拔官吏的大中正，向上為朝廷選拔優(yōu)秀人才，向下對百姓傳達(dá)政令^［8］。以此類比，充分闡明了上述膀胱溝通上下的功能。

3.2 腎之氣化為膀胱氣化根本，三焦氣化為膀胱氣化必要條件 我們從中醫(yī)整體觀念來看，人體內(nèi)各臟腑的氣化都不是獨立存在的，其中腎與三焦的氣化對膀胱氣化產(chǎn)生了重要的影響。

腎藏精，精能化氣，產(chǎn)生腎氣，也就是我們說的先天之氣——元氣，是人體最根本的氣。腎氣的氣化表現(xiàn)在其內(nèi)藏精及元陽、主納氣、腎陽蒸騰作用。膀胱的氣化有賴于陽氣的推動，除了上述太陽膀胱經(jīng)自身的陽氣外，腎陽少陰之火的蒸騰也是其動力，兩者相輔相成共同助膀胱氣化^［9］。當(dāng)腎氣化功能失常時，腎陽虛衰，膀胱的氣化功能也會受到影響。在這個基礎(chǔ)上，“三焦者，水道出焉”，為膀胱氣化后的津液提供通道。上焦肺宣發(fā)肅降；中焦運化水谷散精，又能上輸于肺；下焦腎和膀胱升清降濁，清者上承參與上焦及中焦的水液代謝，濁者排出體外。在全身水液輸布中三焦的氣化通調(diào)水道功能正常都是不可或缺的必要條件。

4 五苓散通陽化氣在膀胱出口梗阻后的應(yīng)用

4.1 五苓散證理論基礎(chǔ) 五苓散是《傷寒論》太陽蓄水證證治的代表方劑，張仲景對此有言：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！薄鞍l(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！薄爸酗L(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，……，五苓散主之”“太陽病，……，小便少者，必苦里急也”^［10］。從這些條文中我們可以看出太陽蓄水證的主癥首先是脈浮或浮數(shù)，微熱，提示表邪的存在。因津液輸布障礙會導(dǎo)致小便不利、煩渴，甚至出現(xiàn)渴欲飲水但水入則吐的水逆證；同時因為下焦蓄水，病人常常感少腹拘急疼痛不適，此為下焦氣機阻遏之表現(xiàn)。綜上，關(guān)于太陽蓄水證，其成因為太陽表邪循經(jīng)入膀胱，膀胱氣化失司，導(dǎo)致津液輸布異常，津液不能正常輸布上承、排出尿液，進(jìn)而水蓄下焦。

基于太陽蓄水證外有表邪，內(nèi)有蓄水的基本病機，仲景運用五苓散方外疏內(nèi)利，表里兩解。從五苓散的藥物組成分析，方中澤瀉為君藥，作用于下焦，利水滲濕；茯苓、豬苓共為臣藥，輔助澤瀉；佐以白術(shù)，健脾祛濕，桂枝通陽化氣利水兼能解表。五味藥共同起到利水滲濕、通陽化氣、兼解表之效。本方中，桂枝雖作為佐藥，但其重要性不可忽視。與其他利水滲濕的經(jīng)方不同的點就在于桂枝的通陽功效，和利水藥配伍，達(dá)到暢達(dá)三焦，促進(jìn)氣化，增強利水的目的。

太陽主開的生理意義為陽氣的正常釋放升發(fā)，促進(jìn)萬物生長發(fā)育^［11］。陽氣，能溫煦、推動、升發(fā)、氣化，促進(jìn)機體內(nèi)能量的轉(zhuǎn)化，參與各種生理活動及新陳代謝?！叭松碇?，法天者也，一失其流行之機，則百病起”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”。作為氣化的動力，只有陽氣正常的運作才能有正常的衛(wèi)外、氣化等活動。對于膀胱氣化不利而產(chǎn)生的膀胱功能障礙，其病因病機一般為各種病理產(chǎn)物如痰、濕、瘀等陰邪積聚導(dǎo)致陽氣被遏，阻塞不通，而當(dāng)陽氣被困阻時，又能進(jìn)一步加重痰濕瘀，兩者互為因果相互影響，因此其最根本的治法應(yīng)為激發(fā)氣化，解除了阻遏陽氣自能通達(dá)。通常采用通陽法為其基本治療原則，也就是以激發(fā)或者恢復(fù)陽氣的正常流通為目的的治療方法^［12］。葉天士在治療濕溫病時提出“通陽不在溫，而在于利小便”，此法在后世廣泛應(yīng)用于以濕邪困阻陽氣為主要病機的疾病?！巴柌辉跍亍?，葉天士認(rèn)為通陽最重要的是“通”。和陽虛證補陽法、溫陽法不同的是，通陽側(cè)重于調(diào)暢氣機以恢復(fù)陽氣流通的通道，所以用藥上需要考慮到不能助陽太過，又要避免寒涼藥物進(jìn)一步阻滯氣機，五苓散中白術(shù)、桂枝與澤瀉的配伍，寒溫并用，起到調(diào)和作用?！袄”恪钡哪康脑谟谑剐坝谐雎?，若只是單純使用利濕之品，并不能完全解決陽氣被遏的狀態(tài)。欲消除水濕內(nèi)停的病理產(chǎn)物，離不開氣化，因此治療上必先暢達(dá)氣機，方能陽氣流通，氣化通道通利。五苓散中五味藥，茯苓、豬苓、澤瀉性味甘、淡，白術(shù)性味苦、溫，桂枝性味辛、溫，方中辛溫通陽及淡滲通陽兼顧，滲濕利水中又含化氣之法，調(diào)節(jié)了太陽主開的失常，從根本上解決本病的水液代謝障礙。

五苓散被廣泛認(rèn)可應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)疾病，其現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明本方在利尿^［13］、治療神經(jīng)源性膀胱^［14］及前列腺增生^［15］等疾病上有較好的療效。在水液代謝上，五苓散對水液具有雙向調(diào)節(jié)作用^［16］，既可以治療小便不利也可以治療小便數(shù)，基于其病機都為膀胱氣化不利，因此可以異病同治。臨床上廣泛應(yīng)用于膀胱功能障礙，有效治療如OAB、神經(jīng)性尿頻、壓力性尿失禁此類儲尿期膀胱功能障礙以及尿潴留等排尿期膀胱功能障礙，顯著改善殘余尿^［17］。尤其能作為BOO的首選方治療其“癃閉”證的排尿不暢和“遺溺”之尿頻、尿急、充溢性尿失禁等。另外，從梗阻后膀胱結(jié)構(gòu)重塑的角度看五苓散的作用，實驗研究通過建立糖尿病膀胱功能障礙小鼠模型分析^［18］，結(jié)果表明中藥組的排尿量相對于M受體阻滯劑組和模型組沒有明顯的下降。推測五苓散不存在抗利尿作用，而是作用于梗阻后從膀胱過度活動到膀胱活動不足的失代償期過程中，延緩了這一進(jìn)展。

4.2 典型病案

4.2.1 病案1 患者李某，男性，48歲。初診，患者訴排尿不暢伴有夜尿多1年余。癥見：患者1年來排尿時出現(xiàn)尿線細(xì)、排尿費力等癥狀，每晚起夜次數(shù)2～3次，伴有尿頻、尿急、尿不盡感等表現(xiàn)。有少腹拘急、脹滿感，自覺口渴，但飲水后即吐。平素頭暈心煩、怕冷、睡眠差，常覺肢冷、腰膝酸軟。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弦細(xì)有力。體格檢查：肛門指檢可觸及增大前列腺，質(zhì)地較硬，中央溝變淺。泌尿系彩超提示前列腺增生。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（腎陽虧虛證）；西醫(yī)診斷：前列腺增生。予五苓散方加減：澤瀉30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝12 g，山藥10 g，巴戟天10 g，陳皮6 g。14劑，1劑/d，早晚服用。囑多飲熱水。

二診：患者尿頻、尿急、尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)，起夜次數(shù)一般為2次，少腹脹滿較前緩解，可少少飲水不吐。但仍有頭暈、四肢冷、排尿無力感，失眠多夢。舌暗苔白。遂初方加以酸棗仁10 g，桔梗6 g，半夏6 g，桂枝加至15 g。14劑，服用方法同前。

三診：患者無尿頻尿急，排尿期表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，排尿通常，夜尿1～2次，余癥狀皆減輕。繼續(xù)該方治療14 d，囑多運動，避免久坐，不適隨診。

按：該病案中患者腎精不足，腎陽虛，故見夜尿多、怕冷、腰膝酸軟、舌淡胖苔白膩等癥。又因膀胱氣化之原動力少火的匱乏，導(dǎo)致膀胱氣化不利，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡、排尿不暢等儲尿期及排尿期癥狀?；颊呖诳视嬎?，但水入則吐，為典型“水逆”表現(xiàn)，另其少腹有拘急脹滿感，可見氣機不暢，體內(nèi)蓄水，水飲停滯于中焦及下焦。水濕內(nèi)擾，上犯清竅，故見頭暈。因陽虛陰盛，陽氣被郁阻于內(nèi)，故見內(nèi)熱心煩失眠、陽氣不能外達(dá)而肢冷。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弦細(xì)有力，皆說明患者陽虛水濕內(nèi)盛，陽氣遏于體內(nèi)，氣機不暢。治療上以五苓散方加減，通陽化氣，因勢利導(dǎo)，使邪從小便去。以白術(shù)祛濕，桂枝平?jīng)_降逆，助澤瀉、豬苓、茯苓利三焦水液，主入下焦，兼顧中焦，甘淡滲濕，淡滲中化氣。加以山藥、巴戟天補腎精腎陽，壯少火。酸棗仁安神助眠。桔梗開宣肺氣，有“提壺揭蓋”、“下病治上”之妙用，通調(diào)水道，加強利水滲濕的作用。同時加半夏與陳皮，行氣、燥濕、降逆，又能助桂枝通陽，使補陽的同時不阻遏陽氣運行，氣化得以正常。

4.2.2 病案2 患者張某，女性，31歲。初診，患者訴尿頻尿急3年余，加重1月。癥見：患者訴自3年前產(chǎn)后出現(xiàn)尿頻、尿急，在活動或咳嗽時漏尿。近1月尿頻、尿急加重，伴有排尿時排尿等待、排尿費力、時間延長等癥狀。自覺畏寒，手足不溫?？诳剩嬎蟛唤饪?。乏力，食欲不佳，大便溏，易在晨時腹瀉。情緒急躁，焦慮，夜寐不安。望診見面色淡白無華，下肢水腫。舌苔白膩，脈細(xì)沉遲。體格檢查：可觸及陰道口有腫物脫出。尿動力學(xué)檢查提示高壓低流量排尿，膀胱順應(yīng)性下降，最大尿流率降低。膀胱彩超提示：殘余尿30 mL。診斷：中醫(yī)診斷：遺溺（脾腎陽虛證）；西醫(yī)診斷：盆腔臟器脫垂伴壓力性尿失禁。予五苓散方加減：澤瀉30 g，豬苓15 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，桂枝6 g，人參9 g，黃芪9 g，陳皮6 g，干姜 9 g，制附子9 g，甘草 5 g。30劑，1劑/d，早晚服用。

二診：患者尿頻、尿急稍緩解，日?；顒勇┠虬Y狀明顯減輕。訴仍畏寒，余癥狀好轉(zhuǎn)。再予以上述方藥1月加強治療效果，囑適當(dāng)盆底肌鍛煉，不適隨診。

按：該病案中患者產(chǎn)后氣血耗傷，脾腎氣虛，逐步加重導(dǎo)致脾腎陽虛，故可見五更瀉。腎陽虛衰，蒸騰氣化作用不足，故見畏寒肢冷、膀胱不約。脾虛氣滯，運化失常，升舉無力，故見便溏、乏力、納差、水腫以及臟器脫垂。全身氣機的正常運轉(zhuǎn)依靠的是中土脾胃作為樞紐，使得升降有常，氣化有度。患者久病脾氣虛弱，最易導(dǎo)致氣郁、陽郁，中焦郁滯，影響到氣的升發(fā)從而膀胱中的水液壅滯于下焦，同時上火也不能下降以溫腎陽導(dǎo)致膀胱氣化失司和心腎不交，夜寐不安。百病皆由氣郁而生，對于該患者來說，若欲治水，當(dāng)以土克之，方用五苓散加減。澤瀉、豬苓入腎與膀胱經(jīng)，利水滲濕，助膀胱水液代謝，使三焦通暢。茯苓、白術(shù)利水又能健脾，加強中焦運化及滲濕之力。加用附子、干姜，兩藥配伍，溫腎陽助氣化以行水的同時兼顧到脾陽，助其運化以制水。氣能行津，加人參與黃芪同時補肺脾之氣，并解決“上虛不能制下”以及通過補中恢復(fù)正常的氣機升發(fā)、升清降濁，還能加強固攝作用。佐以桂枝與陳皮，調(diào)暢氣機，通利陽氣，在扶陽、補氣的基礎(chǔ)上使氣機能調(diào)暢，陽氣能外達(dá)，溫補的同時維持全身正常的一氣周流。

5 小結(jié)

膀胱出口梗阻后出現(xiàn)膀胱結(jié)構(gòu)的重塑和功能改變，并伴隨有不同程度下尿路癥狀，目前對于其發(fā)病與病情演變進(jìn)展機制尚不明確，也缺乏完整的規(guī)范化診療方案。遵循中醫(yī)經(jīng)典相關(guān)的理論，與經(jīng)方相結(jié)合，對本病的病因病機進(jìn)一步研究，從而制定符合循證醫(yī)學(xué)的治則治法。本病的發(fā)生，根本在于膀胱氣化不利，水液代謝失司，產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，阻礙氣機運行、陽氣的流通，又進(jìn)一步影響加重膀胱氣化功能而出現(xiàn)小便不利諸證?；谖遘呱⒌闹鞣剿悸罚浴盎謴?fù)氣化，利水滲濕”為基本原則，通陽化氣行水，體現(xiàn)中醫(yī)藥標(biāo)本兼治的突出優(yōu)勢。未來也可在此基礎(chǔ)上提出五苓散組方或某有效成分在慢性缺血性膀胱形成過程中的相關(guān)假說，并加以現(xiàn)代研究論證，為中醫(yī)藥介入治療，延緩病情發(fā)展提供更多可能性。

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（收稿日期：2024-05-31）