基于“升清降濁”和“血濁”理論探討血脂異常辨治思路

摘要：血脂異常是以總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高以及高密度脂蛋白膽固醇降低為主要表現(xiàn)的代謝疾病，是造成動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重危害人們的生命健康。中醫(yī)藥治療血脂異常的療效顯著。通過從中醫(yī)學(xué)理論“升清降濁”和“血濁”視角探討血脂異常的辨證和治療思路，為預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展提供一定借鑒。

關(guān)鍵詞：高脂血癥；升清降濁；膏脂；血濁

中圖分類號(hào)：R589.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）11-0017-04

Discussion on the Differentiation and Treatment of Dyslipidemia Based on the Theories of “Raising the Clear and Lowering the Turbid” and “Blood Turbidity”

LV Yan1， GU Ning2

（1. Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210022， China; 2. Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210022， China）

【Abstract】Dyslipidemia is a metabolic disorder characterized by elevated levels of total cholesterol， triglycerides， low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）， and reduced levels of high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C）. It is a major risk factor for atherosclerotic cardiovascular and cerebrovascular diseases， posing a significant threat to human health. Traditional Chinese medicine（TCM） has demonstrated remarkable efficacy in treating dyslipidemia. This article explores the differentiation and treatment of dyslipidemia from the perspectives of TCM theories “Raising the Clear and Lowering the Turbid” and “Blood Turbidity”， providing a reference for the prevention and management of cardiovascular and cerebrovascular diseases.

【Key words】Hyperlipidemia; Raising the Clear and Lowering the Turbid; Cream Fat; Blood Turbidity

血脂異常為脂質(zhì)代謝紊亂性疾病，其中低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（Arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要因素。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血脂異常的藥物治療主要有他汀類、貝特類、膽酸鰲合劑、煙酸類等等，但常因存在一定的副作用而使得患者的選擇受到限制。中醫(yī)藥具有天然藥物資源廣泛、不良反應(yīng)較少、患者依從性較好等特點(diǎn)，越來越得到關(guān)注。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)古籍中并未有“血脂異?！毕嗤∶跋鄳?yīng)治療的明確記載，目前根據(jù)對(duì)該疾病的病因病機(jī)、證候、病理因素等方面的認(rèn)識(shí)多可將“血脂異常”歸屬于“膏脂、血濁、痰濁、眩暈、肥胖”等范疇。筆者聚焦研究新進(jìn)展，從中醫(yī)學(xué)理論“升清降濁”和“血濁”視角探討血脂異常的辨證和治療思路。

1 脾胃主升清降濁

1.1 脾胃升清降濁之氣機(jī)循行 脾屬臟，性至陰，為陰之極，胃屬腑，腑為陽(yáng)，清代醫(yī)家石壽棠在《醫(yī)原》中說：“以定位言，則陽(yáng)在上，陰在下，而對(duì)待之體立。以氣化言，則陰上升，陽(yáng)下降，而流行之用宏?！痹谶\(yùn)動(dòng)過程中，屬陰者上升，屬陽(yáng)者下降，這樣才有事物的形成和發(fā)展^［1］，故脾主升，胃主降。又脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，葉天士《臨癥指南醫(yī)案 ·脾胃》言：“脾宜升則健，胃宜降而和。”“上者右行，下者左行”（《素問·五運(yùn)行大論》），因此，脾氣左升，則肝腎隨之上交；胃氣右降，心肺隨之下降，左升右降，脾胃氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)共同維持著機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行的平衡。

1.2 脾胃升清降濁之精微運(yùn)輸 脾胃為后天之本，氣血生化之源，《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”；《靈樞 ·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；李中梓說：“五臟之精悉運(yùn)于脾”，脾主運(yùn)化，胃主受納，飲食物通過脾的運(yùn)化作用將其轉(zhuǎn)化為水谷精微，通過胃的受納腐熟作用形成食糜；《素問 ·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，水谷精微為“清”，宜升^［2］，脾主升清，水谷精微通過脾的運(yùn)化作用變成氣血津精液等各種形式上輸于頭、目、心、腦等；飲食水谷為“濁”，宜降，胃主降濁，經(jīng)過胃初步消化的飲食水谷繼續(xù)向下推動(dòng)至小腸等，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的再吸收和糟粕的排泄。其“濁陰”并不是代謝產(chǎn)生的糟粕，而是由飲食物經(jīng)過胃的初步消化而來，通過胃氣下降推動(dòng)腸道蠕動(dòng)，以維持五臟六腑的生理活動(dòng)。由此可見，“運(yùn)化”不僅包括對(duì)物質(zhì)的消化吸收方面，也包括對(duì)五臟六腑和能量新陳代謝活動(dòng)的調(diào)控^［3］。

因此，脾胃的升清降濁功能，不僅表現(xiàn)為氣機(jī)的上下交互作用，而且說明飲食物通過脾胃受納運(yùn)化的作用，形成水谷精微物質(zhì)，并分為清濁陰陽(yáng)兩部分，在氣機(jī)升降的作用下，清陽(yáng)與濁陰各司其職，以促進(jìn)氣血精微物質(zhì)的傳輸和糟粕的排出，保證人體正常的生理活動(dòng)。

1.3 脾胃升清降濁功能失調(diào) 若因嗜食肥甘，飲食失節(jié)，脾胃不堪其重；或因肝氣橫逆犯脾，肝火犯胃；或因憂思勞慮，不思飲食，損傷心脾；或因先天稟賦不足，年老體衰，腎氣不充，氣化失常，影響后天脾胃的運(yùn)行……無論內(nèi)外因，均可導(dǎo)致脾胃功能受損，氣機(jī)升降失常，運(yùn)化失司，清濁不分，水谷精微失于輸布，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹，此陰陽(yáng)反作，病之逆從也?！薄拔笟獠唤担瑒t濁陰上填清竅，病自相隨”，清陽(yáng)不升，濁陰不降，說明了脾胃氣機(jī)升降失常導(dǎo)致的各種病理變化，如濁氣在上會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、肢體困重等表現(xiàn)，清氣在下會(huì)出現(xiàn)腹瀉等表現(xiàn)；脾虛生痰生濕，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，停于中焦則脘痞腹脹，日久血行不暢則成瘀。因此，脾胃升降功能受損會(huì)引起一系列病理變化和病理產(chǎn)物，從而影響五臟六腑的正常運(yùn)行。

2 “血濁”的含義

《說文·肉部》說：“膏，脂也?！薄鹅`樞·五癃津液別》所說的“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！庇秩纭端貑枴ど鷼馔ㄌ臁匪f：“高粱之變，足生大丁。”此“膏”，即“膏脂”，是由飲食通過脾胃的腐熟和運(yùn)化作用形成的水谷精微物質(zhì)，在化生為氣血津液的過程中隨血共同循行于五臟六腑，為人體提供營(yíng)養(yǎng)和能量；若嗜食肥甘厚膩損傷脾胃，脾胃功能受損，升清降濁失調(diào)，運(yùn)化和輸布失司，導(dǎo)致膏脂精微物質(zhì)在血中堆積，脂質(zhì)停滯于脈內(nèi)、皮下或膏肓（分肉、肓膜、皮腠）形成的病理產(chǎn)物^［4］。又因脾失健運(yùn)，生痰生濕，入血?jiǎng)t為痰濕；《雜病源流犀燭》曰：“濁病之原，大抵由精敗而腐者居半?！笨梢姖嵝翱捎扇梭w內(nèi)精微物質(zhì)堆積日久釀化而成^［5］，日久膏脂、痰濕而成脂濁、痰濁，使氣無力推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致瘀濁的產(chǎn)生，三者共同為病，加重病情的演變。由此可見，正常運(yùn)行血液中不僅多了脂濁、痰濁、瘀濁的成分，而且阻滯氣血的流通，形成了一個(gè)全新的中醫(yī)病理學(xué)概念“血濁”，其有兩種含義：一是血的構(gòu)成物質(zhì)發(fā)生了質(zhì)或量的改變；二是血的正常循行狀態(tài)發(fā)生了改變^［6］。因此“血濁”的形成責(zé)之于脾胃功能受損，氣機(jī)升降失調(diào)，運(yùn)化和輸布失司，膏脂、痰濕、瘀血之邪積聚于血；又因營(yíng)血屬陰，在血中乃濁陰之屬，營(yíng)血成分發(fā)生改變使血中濁陰變成濁邪，運(yùn)輸于五臟六腑，導(dǎo)致各種病證的產(chǎn)生。

3 脾胃“升清降濁”與“血濁”的關(guān)聯(lián)

“血濁”的形成與脾胃升清降濁功能失調(diào)密切相關(guān)?！夺t(yī)宗必讀》所言：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”。脾土虛弱，生痰生濕，阻滯中焦，脾胃升降功能受損，清濁不分，病理產(chǎn)物留滯，久而成瘀。因此，升降功能失調(diào)為因，導(dǎo)致“血濁”形成的痰瘀之邪為果，其又可成為新的致病因素，阻礙脾胃氣機(jī)，導(dǎo)致升降失常，兩者互為因果，使本病愈發(fā)嚴(yán)重。

4 “血濁”與血脂異常的關(guān)聯(lián)

中醫(yī)學(xué)“血濁”概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血脂異常的認(rèn)識(shí)不謀而合。首先，中醫(yī)痰濁、脂濁、瘀濁的生成與血中脂質(zhì)水平增高、脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)，其主要特征是總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（或載脂蛋白B（Apolipoprotein B，apoB））增高，高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-c）（或載脂蛋白AI（Apolipoprotein AI，apoAI））降低，它們可能是血中濁邪的主要客觀指標(biāo)或生化物質(zhì)基礎(chǔ)^［7］。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C是治療血脂異常的目標(biāo)。其次，當(dāng)脾胃升清降濁功能失調(diào)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“濁陰出上竅”的表現(xiàn)如頭暈?zāi)垦?、苔膩、痤瘡、肢體困重等表現(xiàn)，與血脂升高患者的癥狀一致，因此，脾胃升清降濁理論與血脂異常的形成密切相關(guān)，脾胃升降失常，濁邪內(nèi)生是血脂異常的核心中醫(yī)病機(jī)^［8］。

5 血脂異常的治療原則與方法

程丑夫教授^［9］制定升清降濁、化痰活血法為血脂異常的治療大法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不僅要使血中已發(fā)生改變的成分恢復(fù)正常，去除濁邪，還要調(diào)養(yǎng)脾胃，調(diào)整飲食，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降以及升清降濁的功能，從而標(biāo)本兼治，達(dá)到治療源頭活水的效果。

5.1 單味中藥治療血脂異常研究進(jìn)展 研究表明，單味中藥如山楂、荷葉、葛根、陳皮、絞股藍(lán)、三七等均有不同程度的降脂作用。孫飛等^［10］采用“譜效”關(guān)系結(jié)合體內(nèi)藥效評(píng)價(jià)的方式篩選、驗(yàn)證山楂化濁降脂功效成分，發(fā)現(xiàn)山楂提取物不同極性部位及其組合對(duì)高脂血癥模型大鼠血清中TG、TC和LDL-C均有不同程度的調(diào)節(jié)作用，其中乙酸乙酯部位的效果最優(yōu)；侯迥等^［11］發(fā)現(xiàn)葛根素可通過抑制PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路降低血清TC、LDL-C水平，升高HDL-C水平以調(diào)節(jié)高脂血癥?！侗静萁?jīng)疏》言“葛根享天地清陽(yáng)發(fā)生之氣，其味甘平，其性升而無毒”，古籍中也認(rèn)為葛根具有升發(fā)清陽(yáng)之氣的作用，從而恢復(fù)脾主升清的功能。杜宇忠等^［12］發(fā)現(xiàn)陳皮提取物通過增加PPARγ-LPL/ATGL，F(xiàn)XR-HL甘油三酯水解途徑降低血漿TG含量對(duì)高脂血癥模型大鼠具有明顯的降低TG的作用。

5.2 中藥復(fù)方治療血脂異常研究進(jìn)展 王敏等^［13］基于脾胃升清降濁理論自擬方“血脂安膠囊”（由葛根、大黃、虎杖、瓜蔞、柴胡、甘草組方）運(yùn)用于臨床，發(fā)現(xiàn)該方不僅能降低患者血清TC、TG、LDL-C 與ApoB水平，而且能升高HDL-C、ApoA水平，對(duì)痰瘀型血脂異?；颊咦C候改善率達(dá)93.3%。譚華等^［14］用名老中醫(yī)歐陽(yáng)新降脂方（薏苡仁30 g，萊菔子15 g，山楂15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮6 g，青皮6 g，莪術(shù)10 g，荷葉12 g，黃連3 g）治療痰濁阻遏型高脂血癥患者，以阿托伐他汀鈣為治療對(duì)照組，通過觀察血脂指標(biāo)發(fā)現(xiàn)歐陽(yáng)新經(jīng)驗(yàn)降脂方治療痰濁阻遏型高脂血癥與阿托伐他汀鈣療效相當(dāng)，且安全性高于對(duì)照組。

6 小結(jié)

現(xiàn)代研究表明，脂質(zhì)異常易沉積動(dòng)脈內(nèi)膜，逐漸形成斑塊，發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS），導(dǎo)致各種心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。中醫(yī)學(xué)對(duì)脾胃“升清降濁”和“血濁”形成的理論認(rèn)識(shí)，為臨證辨識(shí)血脂異常的病因病機(jī)、確立治則方藥具有較好的啟迪意義。從中醫(yī)學(xué)視角分析，加強(qiáng)對(duì)“痰濁”“瘀濁”“脂濁”等致病因素和病理因素的控制，可以延緩AS疾病的進(jìn)展，有益于阻遏心腦血管事件的發(fā)生。血脂異常作為一種慢性代謝性疾病，其防治工作需進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色與中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，為患者提供更加個(gè)體、綜合、優(yōu)化的治療方案。

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（收稿日期：2024-05-15）