熊芳麗教授針刺治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹經(jīng)驗(yàn)

摘要：總結(jié)熊芳麗教授針刺治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床經(jīng)驗(yàn)。熊芳麗教授認(rèn)為此病多為因虛受邪，風(fēng)邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)所致。西醫(yī)多采用藥物及手術(shù)治療，但難以恢復(fù)眼部功能。針刺治療該病具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。針刺治療多以祛風(fēng)通絡(luò)，通利眼竅為法。注重辨病辨證，中西結(jié)合治療，從頸論治，取穴善用頸夾脊穴及眼部穴位，同時(shí)配合穴位注射取得了很好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：動(dòng)眼神經(jīng)；熊芳麗；針刺；穴位注射；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R746 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）11-0014-03

動(dòng)眼神經(jīng)起源于中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核，支配眼部?jī)?nèi)直肌、上直肌、下直肌和下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀肌，調(diào)節(jié)眼球活動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是多因素導(dǎo)致受累眼動(dòng)眼神經(jīng)損害而出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)及其支配肌的功能減退或喪失，常出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球向外下方斜視，眼球無(wú)法向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動(dòng)，視物重影，瞳孔回縮功能緩慢或完全無(wú)反應(yīng)，光反射及調(diào)節(jié)反射遲鈍或消失等臨床表現(xiàn)^［1］。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)本病歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“上胞下垂”“風(fēng)牽偏視”“視一為二”等范疇。

熊芳麗教授是貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、兼碩士研究生導(dǎo)師，是貴州省名中醫(yī)及第二、三批省級(jí)師承指導(dǎo)老師，從事針灸學(xué)及苗醫(yī)藥臨床、教學(xué)及科研40余載，擅長(zhǎng)針灸結(jié)合苗醫(yī)藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患及各種疑難雜癥，尤其是中風(fēng)后遺癥、面癱、急慢性痛證等疾病。筆者有幸跟師侍診學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將介紹熊教授治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病辨證，中西結(jié)合

動(dòng)眼神經(jīng)是第3對(duì)腦神經(jīng)。其生理構(gòu)造復(fù)雜，任何部位損傷均會(huì)造成動(dòng)眼神經(jīng)功能減退或喪失。臨床研究發(fā)現(xiàn)，造成這些損傷的常見病因主要分為兩類：一是先天的，一是后天造成的。后天病因較為復(fù)雜，常見的有頭部外傷、腦部血管問(wèn)題、代謝性疾病、腫瘤等^［2］。目前，傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法是按照病因來(lái)采取針對(duì)性治療方案，如使用利尿降壓、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制感染等藥物治療。但藥物治療難以恢復(fù)眼部功能，一部分患者可能選擇手術(shù)治療，但手術(shù)治療的影響因素中，治療時(shí)間、動(dòng)眼神經(jīng)損傷程度、手術(shù)方式等均與治療效果呈明顯相關(guān)性^［3-4］。研究表明，中醫(yī)治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹具有明顯的療效，其中針刺療法具有易于操作、費(fèi)用低廉、副作用小且不良反應(yīng)較少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)^［5］。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“上胞下垂”“瞼廢”“目偏視”“視一為二”等，其病因病機(jī)可分為（1）先天稟賦不足：素體虧虛，肝脾腎氣血失調(diào)。肝受血而能視、脾為氣血生化之源、腎主骨生髓，腎精充足，髓海豐滿，故目視精明。（2）風(fēng)邪入絡(luò)：《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，屬陽(yáng)，易襲頭面陽(yáng)位。風(fēng)邪侵襲頭面脈絡(luò)，客之于表，眼周氣血逆亂，筋肉失養(yǎng)而遲緩廢用。（3）氣滯血瘀：此常見于外傷或平素肝氣郁結(jié)之人，突受外傷，氣機(jī)阻滯，血無(wú)以運(yùn)行，則血瘀，筋骨肌肉無(wú)以為用。

熊教授認(rèn)為接診此類患者首先應(yīng)辨病辨證，結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查后，充分評(píng)估病情，必要時(shí)及時(shí)給予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段干預(yù)。例如：若考慮患者為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱腦外傷急性腦血管病造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者宜優(yōu)先考慮手術(shù)，及時(shí)的西醫(yī)干預(yù)可以有效避免眼部神經(jīng)進(jìn)一步損傷。待病情平穩(wěn)之后再予中醫(yī)理療。

《素問(wèn)·骨空論》言：“風(fēng)者，百病之始也?！薄吨T病源候論.目病諸候》：“若血?dú)馓搫t膚腠開而受風(fēng)，風(fēng)客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂復(fù)于目，則不能開，世呼為睢目，亦名侵風(fēng)”。結(jié)合苗醫(yī)認(rèn)為“無(wú)毒不致病，無(wú)亂不成疾”之說(shuō)。苗醫(yī)學(xué)將風(fēng)毒、冷毒等外在的致病因素稱“毒”。當(dāng)“毒”侵襲人體，易導(dǎo)致人體功能發(fā)生紊亂^［6］。熊教授認(rèn)為此病多為正氣不足，風(fēng)邪侵襲眼周經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致眼部局部氣血不通，眼竅無(wú)以氣血濡養(yǎng)，故眼球活動(dòng)不利，目偏不能動(dòng)。故通過(guò)針刺治療主要以祛除風(fēng)邪，疏通經(jīng)絡(luò)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療能在短期內(nèi)取得良好效果。

2 祛風(fēng)通絡(luò)，從頸論治

在治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹中熊教授常選取頸部的夾脊穴。《靈樞·大惑論第八十》中認(rèn)為該病的發(fā)病病機(jī)是“邪中于項(xiàng) ……則隨眼系以入腦……腦轉(zhuǎn)則引目系急……則精散，精散則視歧，視歧見兩物?！迸K腑之精氣，隨頸向上輸注于腦，則為腦髓，上輸于目而形成為睛。經(jīng)絡(luò)為人氣運(yùn)行氣血的通路，同時(shí)邪氣也能通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行而影響全身。所以若遇邪氣襲于項(xiàng)部，會(huì)隨頸進(jìn)入目系及腦，邪氣襲于眼部，則眼部精氣散亂而出現(xiàn)目不能動(dòng)、視歧等癥狀。督脈-陽(yáng)脈之海，為諸陽(yáng)經(jīng)之匯聚處，其與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)交于目?jī)?nèi)眥。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈在頸部的夾脊穴疊合，頸夾脊穴成為聯(lián)系這兩條經(jīng)脈的重要穴位，針之可通調(diào)二經(jīng)^［7］。針刺頸夾脊穴，可以激發(fā)全身陽(yáng)氣，氣為血之帥，氣行則血行，達(dá)到行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)的目的。研究表明夾脊穴能調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能、改善循環(huán)血供，臨床上多用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病種，例如：眩暈、頭痛、中風(fēng)等病^［8］。

此外，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位。六條陽(yáng)經(jīng)皆通過(guò)頭頸部上行于巔頂。仔細(xì)歸納可發(fā)現(xiàn)大多帶“風(fēng)”的穴位，均在頭頸部，例如：風(fēng)池、風(fēng)府、秉風(fēng)、風(fēng)門、翳風(fēng)等。在治療內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)致病的過(guò)程中，常選取頸部穴位，例如風(fēng)池穴。風(fēng)池，位于足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)點(diǎn)?！峨y經(jīng)·二十九難》載：“陽(yáng)維為病苦寒熱”，瀉之可解表清熱，善治表證。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故針刺風(fēng)池穴不僅可疏散風(fēng)邪，亦可疏散其他六淫之邪（即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）?！鹅`樞·動(dòng)輸》言“夫四末陰陽(yáng)之會(huì)，此氣大絡(luò)也；四街者，氣之徑路也。故絡(luò)絕則徑通，四末解則氣相合，相輸如環(huán)”。當(dāng)經(jīng)脈及絡(luò)脈遇到邪氣侵襲而被阻滯時(shí)，可以通過(guò)氣街經(jīng)氣運(yùn)行的共同通路，側(cè)行旁通。風(fēng)池作為頭氣街之腧穴，故可治療頭面五官疾病。當(dāng)代研究發(fā)現(xiàn)，刺激風(fēng)池穴可有效控制頸上交感神經(jīng)節(jié)和睫狀神經(jīng)節(jié)、蝶腭神經(jīng)節(jié)功能，進(jìn)一步影響視覺神經(jīng)及控制眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)，同時(shí)能增加頸椎動(dòng)脈、眼動(dòng)脈血流量，促進(jìn)眼部血液循環(huán)^［9］。

3 局部選穴，通利眼竅

“腧穴所在，主治所在”是針灸取穴原則之一?！帮L(fēng)牽偏視”是風(fēng)邪侵襲，導(dǎo)致眼局部氣血逆亂而出現(xiàn)偏視，故熊教授亦會(huì)選取局部穴位，例如：太陽(yáng)、攢竹、魚腰、睛明、瞳子髎等眼部穴位。通過(guò)對(duì)上述穴位施以針灸，可以有效加強(qiáng)眼部的氣血流通。此外，通過(guò)針刺治療能調(diào)控相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)和生長(zhǎng)因子的生成，改善神經(jīng)缺損，加快受累眼神經(jīng)修復(fù)，恢復(fù)眼部血管的暢通和眼神經(jīng)的供養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)瞳孔與眼瞼等視覺關(guān)鍵部位功能上的逐步康復(fù)^［10］。

在全面的解剖學(xué)考察中，我們注意到太陽(yáng)穴位于面部顴骨區(qū)的是顴神經(jīng)和它的分支，如顴面、面神經(jīng)的顳顴支路。眉頭的攢竹穴位上方散布著額神經(jīng)的滑車上區(qū)分支，下層則是面神經(jīng)的顳顴神經(jīng)支。魚腰穴位于眶上神經(jīng)的外側(cè)支和面神經(jīng)的分支。在眼框內(nèi)上方內(nèi)上角的睛明穴，表層由滑車上、下神經(jīng)分布，深層則由眼神經(jīng)分支。絲竹空穴的主要神經(jīng)構(gòu)成為面神經(jīng)的顳部支。瞳子髎位于眼輪匝肌及顳肌上，分布有顴面神經(jīng)與顴顳神經(jīng)及面神經(jīng)的顳額支。

4 穴位刺激 藥物注射

在特定穴位進(jìn)行藥物注射，不但有穴位刺激作用，也因藥物作用的加入，還能通過(guò)穴位增強(qiáng)并延伸治療效果。熊教授通過(guò)在風(fēng)池穴進(jìn)行穴位注射，進(jìn)一步助力眼肌的恢復(fù)。曲克蘆丁腦蛋白水解物是豬腦蛋白水解蛋白和曲克蘆丁的復(fù)方制劑。大量研究表明，曲克蘆丁可以改善神經(jīng)功能缺損、抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞活化，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞及血腦屏障緊密連接。它能明顯抑制血液凝塊的形成，有效減少血栓的產(chǎn)生，提高血液中的含氧量^［11-12］。腦蛋白水解物中含有多種氨基酸和小分子肽，能透過(guò)血腦屏障作用于受損的神經(jīng)元并促進(jìn)神經(jīng)元的生長(zhǎng)和修復(fù)曲克蘆丁腦蛋白水解物兼具改善腦血循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)的作用^［13］。因此，臨床上曲克蘆丁腦蛋白水解物常用于急性腦梗死的治療。

5 典型病案

岳某，男，69歲。2023年03月02日初診。主訴：右眼瞼斜視1+月?；颊?+月前受風(fēng)后出現(xiàn)右眼向外斜視，當(dāng)時(shí)視物模糊，無(wú)上瞼下垂，無(wú)鼻唇溝消失、視物模糊、雙眼一過(guò)性黑朦、惡心嘔吐等癥。納眠可，小便調(diào)，大便干。舌淡，苔白，脈弦。既往體健。查體及輔助檢查：右眼外展受限，病理征未引出。于外院急查頭顱CT示：未見明顯缺血灶，診斷為“考慮動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”，予口服藥物后（甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)），上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，遂就診于本院門診。西醫(yī)診斷：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：風(fēng)牽偏視（風(fēng)邪中絡(luò)證）。治療原則：祛風(fēng)通絡(luò)，通利眼竅。選穴：患側(cè)風(fēng)睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、太陽(yáng)，雙側(cè)風(fēng)池、天柱、頸夾脊穴。

針刺操作：針刺風(fēng)池穴時(shí)，針尖需指向?qū)?cè)眼球方向；針刺陽(yáng)白時(shí)針尖向魚腰透刺；針刺睛明時(shí)，囑患者閉眼，醫(yī)生左手將患者受累眼眼球推向外側(cè)，右手將針沿著眼框緩慢刺入；其他穴位依照常規(guī)方法施針，得氣后留針40 min。40 min后取針，特別注意睛明穴需用無(wú)菌棉簽按壓15秒，防止皮下出血。取針后皮膚經(jīng)嚴(yán)格消毒后用2.5 mL注射器抽取曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液2.0 mg加利多卡因0.5mL混合后穴位注射，取穴參（雙側(cè)風(fēng)池），1次/d，連續(xù)治療3天，休息4 d，10次為1個(gè)療程。經(jīng)過(guò)第3天的針灸治療后，患者的右眼外斜視的程度有所下降，內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)作也比治療前靈活；治療的第9天，其右眼外斜視相較于第六天有進(jìn)一步的緩解，內(nèi)轉(zhuǎn)功能恢復(fù)到接近正常水平；完成兩個(gè)療程的針灸之后，右眼的位置得以矯正，其活動(dòng)性也恢復(fù)靈活。

6 小結(jié)

綜上所述，熊教授針對(duì)該疾病的發(fā)病原因和機(jī)理，將其歸納為三種不同的證候類型，同時(shí)提出風(fēng)邪是此病最主要的致病因素；治療以辨病辨證，中西結(jié)合；祛風(fēng)通絡(luò)，從頸論治；局部選穴，通利眼竅為法，結(jié)合傳統(tǒng)針灸和藥物穴位注射等現(xiàn)代治療技術(shù)，有效緩解動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床癥狀。

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（收稿日期：2024-03-13）