胡任教授從“解郁通降”論治慢性萎縮性胃炎癌前病變經(jīng)驗

摘要：慢性萎縮性胃炎癌前病變（PLGC）是早期胃癌發(fā)生的關(guān)鍵病理階段，遷延反復(fù)，中醫(yī)藥辨治獨具優(yōu)勢。胡任教授認(rèn)為PLGC核心病機(jī)與“郁”“濁”“虛”交阻胃絡(luò)、胃氣不降關(guān)系密切，其中氣滯胃腑是本病進(jìn)展的關(guān)鍵，臨證注重調(diào)理脾胃肝膽之氣，主張以“解郁通降”為治則，以疏肝解郁法、通腑降濁法、健脾益氣法為主要治法，常投以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，隨癥化裁，方求和緩、藥簡效著。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎癌前病變；解郁通降；學(xué)術(shù)經(jīng)驗；胡任

中圖分類號：R573.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）11-0011-03

慢性萎縮性胃炎癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是慢性萎縮性胃炎后期出現(xiàn)腸上皮化生的基礎(chǔ)上合并有不典型增生或異型增生的病理變化，遠(yuǎn)期癌變率接近8%^［1］。我國的胃癌人群龐大，已成為威脅我國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題，因此胃癌預(yù)防工作重心前移，對胃癌高風(fēng)險人群實施診斷和有效干預(yù)具有重要意義^［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對癥治療為主，可以治愈胃黏膜炎癥、消除幽門螺桿菌感染，但卻尚無特效藥延緩進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)PLGC。中醫(yī)藥通過“病證結(jié)合”治療模式，能夠有效逆轉(zhuǎn)胃黏膜病變，初步顯示出防癌抗變的獨特優(yōu)勢。胡任教授，是福建省名中醫(yī)，福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，臨證近50年，擅長辨治脾胃病，治療PLGC經(jīng)驗豐富。筆者有幸侍診抄方，受益匪淺，現(xiàn)將胡任教授治療PLGC經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病機(jī)探幽

古代無PLGC相關(guān)記載，根據(jù)臨床癥狀歸屬“胃痛”“胃痞”“泛酸”等范疇^［3］。胡任教授認(rèn)為PLGC病機(jī)與“郁”“濁”“虛”互結(jié)交阻胃絡(luò)關(guān)系密切，其中氣滯胃腑是本病進(jìn)展的關(guān)鍵。肝郁氣滯為PLGC發(fā)病之先導(dǎo)，郁怒日久，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，化熱化濕，釀生濁毒，胃絡(luò)受損，虛實夾雜，由實致虛。脾虛氣弱為致病之本，脾虛氣弱，不能運上行下，脾升胃降功能失常，清濁不分，胃失和降。

1.1 肝郁氣滯 肝郁氣滯是PLGC發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，臨床中以肝郁氣滯型最為常見^［4］?！渡蚴献鹕鷷分赋觯骸拔竿矗案晌鸽洳∫??！ǜ螝庀喑藶橛壬酢?，闡明了胃病與肝的關(guān)系，并認(rèn)為胃痛的發(fā)生主要責(zé)之于肝郁氣滯，胃失和降。情志是人體精神意識活動的外部征象，肝在五行屬木，性喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，思慮不解，肝木不舒，木郁克土，肝氣乘胃，PLGC患者早期多見脘腹脹滿、惡心欲嘔、噯氣、呃逆等肝胃不和的癥狀。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣疏泄則有助于膽汁分泌，促進(jìn)脾胃納運。若氣機(jī)郁滯，升降失職，血氣不暢，疏于推動、固攝、運化，久則食糜壅積，水飲、痰濕、瘀血阻于胃腑，有礙和降水谷。

1.2 濁毒蘊胃 在PLGC的不同階段，濁毒始終是重要的病理因素。濁毒是由于七情內(nèi)傷、飲食勞倦以致痰濁、食積、濕熱、瘀血等毒邪內(nèi)生^［5］，損傷胃絡(luò)，膠結(jié)凝滯，纏綿不解。PLGC發(fā)病往往是由于外來濁毒誘發(fā)啟動，致使機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，濁毒內(nèi)侵，阻遏三焦氣機(jī)；腑氣不通，化腐聚濁，變生胃腑濁毒，戕伐胃氣，煎熬陰血，耗傷胃陰，加之氣虛無以行血，則血流瘀滯。濁毒壅滯胃腑，食滯不化，不通則痛，則見胃脘脹痛；胃氣不降反升則嘔吐、呃逆；久而蘊熱見胃脘灼熱，吞酸嘈雜；久病必瘀，瘀阻胃絡(luò)，可見腺體萎縮，腸上皮化生等。

濁易阻滯氣機(jī)，氣結(jié)成塊；毒易走竄入血，燔灼陰液^［6］，中老年重癥PLGC患者，由于濁毒積腐，毒瘀互結(jié)，入絡(luò)走腑，血敗肉變，生瘡化癌。

1.3 脾虛氣弱 脾虛氣弱是PLGC的發(fā)病基礎(chǔ)。其以脾胃氣虛為先，逐漸發(fā)展至胃陰虛、脾胃虛寒等癥。脾主升清陽之氣，胃主降濁陰之氣，二者升降有序，水谷精微得以吸收和輸布周身，則人體生命機(jī)能得以維續(xù)。李東垣在《脾胃論》曾云：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！遍L期情志不暢或飲食不節(jié)，恣飲熱酒煎炙，復(fù)餐寒涼生冷，以致脾胃健運失司，胃絡(luò)氣滯，久郁化熱，熱灼津液，以致胃陰虧耗，熱壅血瘀釀生濁毒，停聚胃腑。久病則脾胃之氣愈虛，氣虛累及陽氣，導(dǎo)致脾胃虛寒，出現(xiàn)胃脘冷痛喜按，嘔吐清水痰涎等癥狀。因此，脾虛氣弱是PLGC的基本病機(jī)，亦是濁毒形成的基礎(chǔ)。

2 治則治法

胡任教授認(rèn)為PLGC病機(jī)為“郁”“濁”“虛”互結(jié)，交阻胃絡(luò)，氣滯胃腑是本病進(jìn)展的關(guān)鍵，慢性萎縮性胃炎至胃癌癌前病變演變的過程中，早期多屬于肝郁氣滯，中期多屬濁毒蘊胃，實證為主，后期虛證居多，脾胃虛弱，多屬氣陰兩虛。臨證注重調(diào)理脾胃肝膽之氣，主張以“解郁通降”為治則，以疏肝解郁法、通腑降濁法、健脾益氣法為主要治法，常化裁柴胡疏肝散醫(yī)治PLGC患者，往往取得滿意療效。

2.1 疏肝解郁法 胡任教授認(rèn)為胃納運、腐熟水谷的過程，有賴氣機(jī)通暢、濁陰和降。PLGC患者除胃脘脹滿、噯氣、胸脅疼痛外，還可出現(xiàn)急躁易怒、反酸、燒心等肝胃不和癥狀，多與情志不調(diào)相關(guān)，憂思、郁怒可致氣機(jī)郁滯癥狀加重。對于GPLG的治療，胡任教授主張以疏理肝氣條達(dá)為第一要義，恢復(fù)肝的疏泄功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)全身氣機(jī)及胃的和降功能。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，方中柴胡味苦，性微寒，疏解郁滯，調(diào)理氣機(jī)為君藥；香附疏肝解郁、理氣寬中，白芍柔肝緩急、平抑肝陽，助柴胡和肝解郁為臣藥；枳殼行滯消脹、理氣寬中，陳皮理氣化痰、健脾燥濕，川芎行氣止痛共為佐藥；佐以甘草疏肝化陰、調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏疏肝解郁、行氣和胃之功效。該方可以治療PLGC肝氣郁滯證，臨床表現(xiàn)為脘腹脹滿、噯氣、等癥狀。氣滯重者，常酌加木香、佛手、青皮、砂仁、香櫞等行氣藥。花類藥輕達(dá)芳透，辛散而不耗氣，情志抑郁者，可投以玫瑰花、綠萼梅、合歡花、月季花、佛手花等花類藥疏肝解郁。

2.2 通腑降濁法 胃在生理上以降為順，通降是胃腑的特征，是氣機(jī)順暢、臟腑功能調(diào)和的前提^［7］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿”?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“腑病以通為補”。胃納運水谷的過程，皆有賴氣機(jī)通暢、濁陰和降。根據(jù)六腑的生理特性，胡任教授主張胃腑病的治療應(yīng)以通為用，以降為順。“通”即通暢，“降”即和降，“通降”以通解六郁為前提，涵蓋通腑、降濁、降氣、化瘀及通絡(luò)，功在調(diào)理臟腑，燮理氣血。膽氣郁滯，精汁失于藏泄，膽熱移胃，表現(xiàn)為口苦咽干、反酸燒心、脅肋脹痛、失眠心煩等癥狀。胡任教授臨證若腑氣上沖，噯氣較甚者加代赭石、香附、厚樸、旋覆花降逆止噫；濕熱口苦甚者，佐茵陳、梔子等瀉熱燥濕；濕邪久滯中焦阻礙腑氣順降，予薏苡仁、藿香、佩蘭芳香化濕；膽腑郁熱，反酸明顯者予黃連、吳茱萸清熱制酸；膽氣通心，久郁化火，痰熱上擾心神不寧，佐竹茹、半夏、黃芩；食滯胃腑者，配伍山楂、神曲、稻芽、麥芽、雞內(nèi)金通滯化積；熱毒熾盛者，佐蒲公英、白花蛇舌草瀉火解毒；瘀阻胃絡(luò)者予莪術(shù)、丹參活血化瘀。

2.3 健脾益氣法 脾虛氣弱是PLGC的病理基礎(chǔ)，臨證常見PLGC患者伴有不同程度的脾胃虛弱癥狀和體征，易出現(xiàn)食后胃脘脹甚、納呆、肢體倦怠、神疲乏力、少氣懶言、舌淡嫩或胖邊齒痕苔白、脈緩等癥狀，內(nèi)鏡下胃黏膜顏色則呈現(xiàn)出蒼白或灰白，組織缺血缺氧的狀態(tài)。根據(jù)“虛則補之”的原則，胡任教授認(rèn)為當(dāng)以健脾納運、益氣培本作為治療PLGC的根本，脾胃健運，升降相因，氣血調(diào)和，則氣滯自消、痰瘀自散，胃腑自復(fù)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！保崾窘∑⑴c利濕應(yīng)同步進(jìn)行。脾胃氣虛者，予黨參、太子參、黃芪、白術(shù)等甘溫之品以健脾益氣扶正，輔以茯苓、薏苡仁等藥物利水滲濕，使?jié)袢テ⒔。瑴囟辉?。《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“津液足，則胃上輸肺，肺得潤養(yǎng)，其葉下垂，津液又隨之而下?！狈挝戈幰褐g相互滋養(yǎng)，肺胃陰虛者可加用加南北沙參、石斛、百合、玉竹、麥冬、天冬等濡潤肺胃之品，滋陰益胃生津。

3 典型病案

患者謝某某，女，69歲，退休人員，2021年8月16日初診。反復(fù)胃脘脹痛半年余，再發(fā)加劇2周。近半年來無明顯誘因始出現(xiàn)胃脘脹痛，餐后尤甚，行走或揉腹時稍減，食不知饑，噯氣反酸，情緒易急躁沖動，神疲乏力，無呃逆，無惡心嘔吐，情緒不佳，晨起口干苦，喜飲，納呆寐差，夜夢紛擾，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療（具體不詳），癥狀有所改善，但停藥后易反復(fù)，今特來求診。于本院查胃鏡提示：胃黏膜色澤紅白相間，以白為主，胃竇黏膜散在充血；內(nèi)鏡診斷：慢性萎縮性胃炎（C-２型）。組織病理學(xué)提示：（胃竇、胃角）全層中度萎縮性胃炎，局灶腺體伴低級別上皮內(nèi)瘤變，特染：HP（-）。中醫(yī)診斷為胃痛，辨證屬肝郁氣滯。治以疏肝解郁，健脾益氣。處方：北柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，川芎6 g，太子參20 g，陳皮6 g，香附10 g，佛手6 g，炒麥芽15 g，茯神10 g，吳茱萸1.5 g，炙甘草5 g。共28劑，每日１劑，水2碗煎8分，渣1.6碗煎6分，取汁200mL，早晚分溫服用。囑心情放松，少食辛辣、油炸、腌制之品。

2022年3月30日二診：患者訴藥后平順，胃脹痛已愈大半，甚喜，由于家住外省，就診不便，遂于當(dāng)?shù)厮幍贽D(zhuǎn)方半年多。今胃脹痛已消，偶有反酸，神疲乏力，口稍干不苦，納呆寐安，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。2022年3月25日復(fù)查胃鏡提示：胃黏膜色澤紅白相間，以白為主，未見出血及潰瘍；內(nèi)鏡診斷：慢性萎縮性胃炎（C-1型）。組織病理學(xué)提示：（胃竇、胃角）全層中度萎縮性胃炎，特染：HP（-）。處方：北柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，黃芪15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，炙甘草5 g。共14劑，每日１劑，水2碗煎8分，渣1.6碗煎6分，取汁200mL，早晚分溫服用。

按：患者年老體虛，情志不遂，臟腑功能失調(diào)，肝氣乘胃，脾虛不運，胃氣不降，氣滯不暢故見胃脘隱痛，餐后尤甚，行走或揉腹時稍減；肝郁氣滯，阻于胃腑，胃氣不行，飲食不化故食不知饑；脾胃腐熟運化水谷精微，為氣血生化之源，氣血生化無源，心神失養(yǎng)故見神疲乏力，納呆寐差。結(jié)合舌淡紅，苔薄黃，脈弦，辨為肝郁氣滯證，治以疏肝解郁，健脾益氣，方選柴胡疏肝散加減。方證辨治準(zhǔn)確，收效甚佳。復(fù)診見胃脹痛已消，偶有反酸，以前方合四君子湯加減，健脾益氣和胃。

4 小結(jié)

PLGC病機(jī)與“郁”“濁”“虛”交阻胃絡(luò)、胃氣不降關(guān)系密切，以氣滯胃腑為病變關(guān)鍵。肝郁氣滯是PLGC發(fā)病之先導(dǎo)，肝氣橫逆犯胃，化熱化濕，釀生濁毒，胃絡(luò)受損，由實致虛，虛實夾雜，脾虛氣弱為致病之本。胡任教授治療PLGC主張以“解郁通降”為治則，以疏肝解郁法、通腑降濁法、健脾益氣法為主要治法，?；貌窈韪紊⑨t(yī)治PLGC患者。胡任教授從“解郁通降”論治PLGC，緊扣由實致虛，虛實夾雜的病理特征，兼顧痰濁、濕熱、瘀血等病理因素對PLGC的影響。胡任教授治療PLGC用藥精妙、方求和緩、藥簡效著，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)總結(jié)。

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（收稿日期：2024-02-27）