謝晶日教授基于三觀理論治療潰瘍性結腸炎經驗

摘要：總結謝晶日教授治療潰瘍性結腸炎的經驗。謝教授治療潰瘍性結瘍炎（UC）基于“三觀理論”，以臟腑辨證明病位，以對立三辨明病性，明確攻補的時機，把握氣血的盛衰，活動期以疏肝健脾，清利濕熱，止血妄行為主，緩解期以溫腎健脾，固澀止瀉為要。

關鍵詞：三觀理論；潰瘍性結腸炎；謝晶日；名醫(yī)經驗

中圖分類號：R516.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）11-0004-04

潰瘍性結腸炎是以反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)不良等全身癥狀。潰瘍性結腸炎是消化系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病，此病目前病因尚不明確，病程長，常遷延難愈，復發(fā)率較高，長期腹瀉、便血可引發(fā)貧血，嚴重影響患者的生活質量^［1］。西醫(yī)治療潰瘍性結腸炎依賴于5-氨基水楊酸，激素等藥物，但由于該病病程長，藥物價格昂貴，患者依從性不高，治療效果常差強人意^［2］。而富有個體化特色的中醫(yī)療法在緩解潰瘍性結腸炎癥狀，改善預后等方面優(yōu)勢明顯。

謝晶日教授是黑龍江省名中醫(yī)、國務院特殊津貼專家、國家自然科學基金評審專家、全國名老中醫(yī)學術經驗繼承工作指導教師、國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人，在消化系統(tǒng)領域深40余年^［3］，提出了基于“三觀理論”辨證論治潰瘍性結腸炎，筆者有幸侍診，聆聽恩師教誨，現(xiàn)將恩師治療經驗略做總結，以饗同道。

1 病因病機淺釋

中醫(yī)中并無潰瘍性結腸炎這一病名，根據(jù)其反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便將其歸類于“痢疾”“腸澼”的范疇^［4］。謝晶日教授在治療UC時重視“三觀辨證”。謝教授認為中醫(yī)三大哲學觀即整體觀、對立觀、相似觀。整體觀重視天人相應，既體現(xiàn)在人與所處環(huán)境的整體性，又體現(xiàn)在內在臟腑的整體性。對立觀是指在疾病的不同狀態(tài)，辨證施治，以證立法，以法組方。相似觀強調天生萬物，其性互通，因此謝教授常觀察自然規(guī)律作為用藥的法則。

1.1 從“整體觀”論治 整體觀是從全局的角度考慮問題。謝教授常說人為一個有機整體，臟腑各司其職，又緊密聯(lián)系，因此在治病時要時刻考慮臟腑之間協(xié)調統(tǒng)一的關系，切勿孤立看待問題。潰瘍性結腸炎病位在大腸，然“魄門”亦為五臟使，因此UC起病可溯于五臟。其中與肝脾腎關系密切，亦不可忽視心、肺的影響?！端貑枴づK氣法時論》曰：脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴、食不化^［5］。脾氣虛弱是潰瘍性結腸炎發(fā)病的基礎，脾虛則運化不利，寒熱濕毒錯雜于腸腑，導致泄瀉^［6］。肝為陽木而主疏泄，能夠疏通全身氣機，肝之疏泄功能不及，則中焦氣機斡旋失司，水谷運行停滯，化濕生熱。腎為先天之本而主水，腎虛則水液代謝失衡，水濕運轉不暢，下注大腸故而泄瀉。此外，心為火臟主神明，脾為土臟，火能生土，脾之旺賴于火之燥也。因此心陽不足也可累及脾虛，導致泄瀉。肺主通調水道，為水之上源，調節(jié)一身津液的運行，人體的津液運行平衡，大腸的傳導功能才能正常。謝教授治療UC時，以整體觀為指導，運用臟腑辨證，全面考慮臟腑之間關系，力求審證知本，明確病位。

1.2 從“對立觀”論治 中醫(yī)強調個體差異，側重辨證與辨病結合。謝教授在“對立觀”的指導下，提出了治療UC“對立三辨”，即一辨虛實，二辨寒熱，三辨氣血。UC的分期是辨虛實的眼目：謝教授認為，UC活動期多實，治療以祛邪為要，緩解期多虛，治療以扶正為主。UC患者手足寒熱與出汗情況是辨寒熱的關鍵：UC活動期多伴濕熱，濕熱下注，大腸傳導功能失司，清濁不分則腹瀉，濕熱郁蒸則患者多有手足心熱，汗出，治療以清熱燥濕為大法。UC的緩解期多伴虛寒，患者病情遷延不愈，損傷脾腎陽氣，正虛邪戀，故肢倦乏力，手足心寒，少汗，治療以補脾益腎為大法。UC患者是否有黏液膿血便是辨氣血的關鍵：邪在氣分者多表現(xiàn)為里急后重，常伴有腹脹、情緒激動或緊張時發(fā)作，便多黏膩，治療以行氣為主。邪在血分者多表現(xiàn)為黏液膿血便，伴有腹部疼痛，痛處固定，按之加重，便黏膿血便，便后不爽，舌紫暗，治療以化瘀為主。謝教授治療UC，提出“對立三辨”，明辨病性，重視辨虛實、寒熱、氣血，以證立法，以法組方，以方加減。

1.3 從“相似觀”論治 《道德經》言“人法道，道法天，天法自然”^［7］。謝教授于此深有體會，天生萬物，皆以“陰陽”“五行”為基本元素，有一定的相似性。因此謝教授常觀察自然，感受自然規(guī)律，并將這種規(guī)律用于疾病的治療中。謝教授認為UC病程遷延難愈，責之于“濕”，濕性黏膩，常伴寒、熱之邪為患，祛之若抽絲剝繭。謝教授從“地上淖澤，風之即干”得到靈感，認為風性升、竄、燥、動，能夠祛除濕氣，因此在UC的治療上常加入風藥，風行則濕氣自祛。中醫(yī)自古有以形補形之法，亦是中醫(yī)相似觀的一種表現(xiàn)。UC患者常有黏液膿血便，謝教授歸咎于腸絡受損，血溢脈外。謝教授觀察藕節(jié)一藥，形似脈管，以形而補形，因此用之消瘀止血；又查石榴皮內含紅籽，形似紅細胞，因此謝教授用之止血妄行，效果甚佳。

2 治療特色

2.1 肝脾為重，五臟同調為先 謝教授治療UC，擅長臟腑辨證，強調五臟不可分割的整體性，且尤以肝脾為重。謝教授認為如今社會節(jié)奏快、競爭激烈，人們多遇挫折而情志不遂，過度的憂思常引起肝氣郁結。無論是木郁克土，中焦斡旋失司，亦或是中土虛弱，肝氣乘之，都能導致水濕停滯，郁于腸腑，日久生熱，與氣滯搏結腸中，損傷腸絡，導致UC的發(fā)生。謝教授臨床善用柴胡、香櫞、佛手三藥疏肝理氣，肝郁重而化熱者，加川楝子、娑羅子；肝陰不足者，用熟地黃、麥冬滋養(yǎng)肝陰。中土虛弱者，用黨參、焦白術、茯苓等藥物扶土益氣。UC久病累及于腎，造成脾腎兩虛者，用補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸三藥溫腎助陽止瀉。此外，肺與大腸相表里，對于UC難愈，體虛常伴外感患者，謝教授常加石榴皮、椿根皮等入肺經、大腸經之品，一方面取其澀腸止瀉之意，另一方面又可調理肺之氣機，達到調整腸腑狀態(tài)的目的。心主神明，心神不寧可影響各臟腑的生理功能，因此謝教授常入煅龍骨、煅牡蠣，一方面寧心定志，一方面收斂固澀，是為妙用。

2.2 對立三辨，病機明確為要 謝教授治療UC提出“對立三辨”即辨虛實，辨寒熱，辨氣血。謝教授認為UC活動期多實證，治療應以攻邪為要，輔以扶正：UC緩解期多虛證，治療應以扶正為主，輔以攻邪。對于攻補的側重要把握得當，如UC患者活動期以大便次數(shù)增多為主要臨床特征，切不可過用澀腸止瀉之品，用之雖一時止瀉，然濕熱之邪壅滯腸腑，日后難免邪氣往復，來勢更盛。活動期患者多濕熱為患，謝教授常用黃連、黃芩、黃柏、苦參四物清熱燥濕，用白茅根、敗醬草二藥清熱解毒，消癰排膿。UC緩解期患者多為慢性持續(xù)性腹瀉，多兼寒濕之象，謝教授常用白扁豆、白術、山藥等平和之品，補虛而不助邪。對于UC有黏液膿血便的患者，謝教授認為病在血分，謝教授用白及、兒茶二藥斂瘡生肌，膿血重者加地榆炭、側柏炭斂瘡止血。UC沒有黏液膿血便的患者，病在氣分，氣滯與濕熱搏結于腸腑，病程較短，尚未損傷腸絡，應早除濕熱積滯，防其損傷腸絡。謝教授常用檳榔、厚樸二藥，取通因通用之意，早除積滯，保護腸腑。

2.3 風行祛濕，止血妄行為輔 UC患者遷延不愈，嚴重影響患者的生活質量。謝教授認為，其反復的根本病機責之于濕性黏膩，難以祛除。謝教授觀察“地上淖澤，風之即干”，認為風藥能行氣化濕，有助于頑固性UC的康復，常以防風、秦艽二藥共用。防風、秦艽既能祛風除濕，其藥性平和滋潤，寒濕、濕熱皆可用之而不傷腸絡。若見嘔惡納呆、舌苔白厚膩等濕郁困脾之象，以藿香、佩蘭二藥同用，芳香化濕，醒脾開胃。UC患者常因便黏液膿血便，而現(xiàn)貧血之象，謝教授在UC的治療上受“象形理論”啟發(fā)，常以藕節(jié)、石榴皮二藥止血妄行，收效甚佳。謝教授從中醫(yī)相似觀揣度“藕節(jié)一藥形似脈管，固有止血之功，石榴皮內含紅籽，形似紅細胞，亦有止血之妙?！爆F(xiàn)代藥理學研究表明石榴皮中含有的安石榴苷、安石榴林可以通過促進視黃醇的代謝，恢復腸上皮細胞之間的緊密連接，修復受損的腸黏膜屏障；藕節(jié)其中含有大量的單寧酸，可收縮血管，縮短凝血時間^［8］。

2.4 內服外用，內外同治為特色 對于UC的患者，謝教授常采用內外同治的療法，在口服湯藥的同時，輔以中藥灌腸治療。中藥灌腸治療能使得藥物直接與腸道潰瘍面相接觸，使得局部保持較高的藥物濃度，又可避免苦寒之藥損傷胃氣，促進局部吸收。謝教授灌腸常用方：白茅根30 g，馬齒莧30 g，三七25 g，白及25 g，青黛30 g，黃連30 g，秦皮20 g，方中以黃連為君藥，清熱解毒燥濕，臣以馬齒莧，秦皮二藥，增強清熱燥濕之力，以三七、白及二藥散瘀止血生肌，以青黛一藥清熱解毒涼血，諸藥合用，共奏清熱燥濕，涼血解毒，斂瘡生肌之效。灌腸方法：將上述藥物水煎至150 mL，待到藥物冷卻至37.5℃左右時，將藥物加入灌腸筒中，連接肛管，將肛管插入肛門15～20 cm處固定，將藥物緩緩推入，并囑患者每20 min改變體位，使得藥物與潰瘍面充分接觸?；顒悠谌諆纱危徑馄?日1次。

3 典型病案

張某，男，59歲，2022年10月25日首診。主訴：腹痛、腹瀉、黏液膿血便2年，加重 2 個月。患者兩個月前因飲食不潔出現(xiàn)腹痛、腹瀉，黏液膿血便，每日5～6次。2020年9月于黑龍江省醫(yī)院腸鏡檢查顯示：潰瘍性結腸炎，結腸黏膜廣發(fā)潰瘍。曾口服美沙拉嗪配合地塞米松、普魯卡因灌腸治療，癥狀有所緩解，但是病情遷延不愈，2年來，每因飲食不潔或情志不遂而加重。2月前因飲食不潔癥狀加重，口服美沙拉嗪片1 g，每日3次，癥狀未得到完全緩解，故至謝教授處尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：腹脹腹痛，痛處固定拒按，腹瀉日6～7次，伴有黏液膿血便，赤多白少，里急后重，伴有肛門灼熱感，噯氣納差，手心熱，情緒抑郁，舌質紅，苔黃膩、脈滑數(shù)。謝教授查其病情，西醫(yī)診斷為：潰瘍性結腸炎，中醫(yī)診斷為：痢疾（肝脾濕熱兼氣滯血瘀型）治法：疏肝健脾，清利濕熱，止血妄行。首診處方：柴胡15 g，香櫞15 g，敗醬草15 g，馬齒莧20 g，苦參15 g，椿根皮15 g，赤石脂10 g，白及15 g，仙鶴草20 g，黃芩15 g，黃柏15 g，石榴皮15 g，兒茶10 g地榆炭15 g，煅龍骨15 g，防風10 共15劑，水煎服，日兩次。灌腸方：白茅根30 g，馬齒莧30 g，三七25 g，白及25 g，青黛30 g，黃連30 g，秦皮20 g，血余炭15 g，30劑，水煎至150mL，日兩劑，早晚排便后灌腸。

2022年11月5日2診：患者腹痛減輕，便中帶血減少，面色轉潤，仍有里急后重感，謝教授于首診口服方去地榆炭，入檳榔10，厚樸10，續(xù)服15劑，用法同前，灌腸方不變，30劑，水煎至150mL，日兩劑，早晚排便后灌腸。

2022年11月15日3診：患者自訴服藥后每日排便1～2次，大便無肉眼可見膿血，腹痛、腹脹緩解，飲食尚可，病情趨于穩(wěn)定，謝教授于二診口服方中去黃芩，苦參二藥，將黃柏量改為5 g，白及量改為20 g，入黨參10 g，補骨脂10 g，肉豆蔻10 g續(xù)服15劑，用法同前，灌腸方去黃連，秦皮，入藕節(jié)10 g，10劑，水煎至150mL，三日1次，早晚排便后灌腸。囑患者生活飲食規(guī)律化，情志情緒穩(wěn)定化，隨訪半年，患者狀態(tài)良好，未見復發(fā)。

按：本案患者素來飲食不潔，情志不調，木郁克土，中焦斡旋失司化生濕濁，濕濁下注大腸，日久化熱，濕熱與氣滯搏結腸腑，從而出現(xiàn)腹痛、泄瀉，濕熱日久損傷腸絡，因而伴隨黏液膿血便。謝教授基于三觀理論，以臟腑辨證定病位，認為其病主要源于肝脾二臟，而病位在腸腑。因此首診方中施以柴胡，香櫞疏肝健脾為先，又不忽視五臟之間的密切關系，以石榴皮、椿根皮入肺經，表里相應，澀腸止瀉。以煅龍骨一藥，寧心收斂止瀉，心神安則五臟協(xié)調更加密切。再以“對立三辨”定其病性，該患者黏液膿血便日5～6次，赤多白少，考慮UC活動期實熱證，腹脹而噯氣納呆，是有氣滯搏結腸腑，腹痛，痛處拒按是瘀血之象，謝教授認為其病為實證、熱證，氣血同病，血重于氣。因此以黃柏、苦參、黃芩三藥清利濕熱，以白茅根、敗醬草二藥清熱解毒，消癰排膿，以白及、兒茶、地榆炭三藥斂瘡生肌止血，以石榴皮、兒茶、仙鶴草三藥固澀止血妄行，又以防風一味，取風藥祛濕之力。二診時患者黏液膿血便減輕，仍有里急后重感，腸腑氣滯重于血瘀，因此謝教授用檳榔、厚樸二藥，行氣導滯，謹防氣滯濕熱搏結，再次損傷腸絡。三診時患者諸證趨于穩(wěn)定，此時當以扶正為先，攻邪為輔。謝教授去黃芩、苦參二藥，黃柏減量，是防止苦寒傷正， 患者久病，難免累及腎陽，因此肉豆蔻、補骨脂，固澀止瀉同時，溫補腎陽。以黨參健脾扶正，正氣存內則邪不可干也。

4 小結

謝教授認為UC病因復雜，病機多變，準確辨證是治療有效的先決條件。因此基于“三觀理論”，以臟腑辨證明病位，以對立三辨明病性，明確攻補的時機，把握氣血的盛衰，活動期以疏肝健脾，清利濕熱，止血妄行為主，緩解期以溫腎健脾，固澀止瀉為要。謝教授認為，消化道疾病往往病程漫長，藥物的治療是一方面，日常的調護也尤其重要，常囑咐患者3分治療，7分養(yǎng)護，節(jié)飲食，慎起居，以達到臨床痊愈與鏡下黏膜痊愈兩大治療目的。

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（收稿日期：2024-05-09）