62例膀胱尿路上皮癌的CT表現(xiàn)與病理分析

【摘要】 目的 探討膀胱尿路上皮癌的CT影像特征與病理關(guān)系，為術(shù)前診斷和治療提供依據(jù)。方法 選取2018年3月—2024年6月因膀胱尿路上皮癌接受膀胱鏡或手術(shù)治療的62例患者為研究對象，進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，分析腫瘤的生長部位、形態(tài)、大小、基底部、密度、鈣化、強(qiáng)化方式以及相鄰膀胱壁情況等CT表現(xiàn)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果 CT表現(xiàn)為腫瘤多生長在膀胱三角區(qū)和膀胱基底部，形態(tài)多樣，基底部寬窄不一，密度有差異，部分有鈣化，強(qiáng)化方式不同，相鄰膀胱壁可出現(xiàn)增厚、僵硬、凹陷等改變。病理表現(xiàn)為非浸潤性低級別尿路上皮癌12例，非浸潤性高級別尿路上皮癌16例，浸潤性尿路上皮癌34例（其中Ⅰ級14例，Ⅱ級10例，Ⅲ級10例）。腫瘤的生長部位、外形、大小、基底部、密度、鈣化、相鄰膀胱壁改變以及強(qiáng)化方式等CT征象與膀胱尿路上皮癌的病理分化有一定關(guān)系，如寬基底、粗大鈣化、明顯強(qiáng)化等CT表現(xiàn)提示腫瘤偏向高級別、浸潤性尿路上皮癌，條狀鈣化、實(shí)質(zhì)密度偏低、有蒂、增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯等CT表現(xiàn)則偏向低級別、非浸潤性膀胱尿路上皮癌，腫瘤外形、大小、短條狀鈣化與病理分化關(guān)系不密切。結(jié)論 CT能為膀胱尿路上皮癌病理分化判斷提供術(shù)前較可靠的診斷依據(jù)。熟悉患者CT影像表現(xiàn)有助于對患者的治療和預(yù)后進(jìn)行評估。本研究存在病例數(shù)量較少的局限性，有待進(jìn)一步增加病例數(shù)量深入研究。

【關(guān)鍵詞】 膀胱尿路上皮癌;多層螺旋CT;病理分化

文章編號：1672-1721（2024）36-0052-04" nbsp; "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R737.14

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)中一種常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著患者的健康。早期準(zhǔn)確診斷膀胱尿路上皮癌對于制定合適的治療方案和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷發(fā)展，CT檢查在膀胱尿路上皮癌的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。通過對膀胱尿路上皮癌患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行深入分析，并與病理結(jié)果相結(jié)合，可為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的診斷信息，有助于預(yù)判腫瘤的性質(zhì)、分期和浸潤程度，從而選擇個性化的治療策略[1-2]。本研究旨在探討膀胱尿路上皮癌的CT表現(xiàn)與病理之間的關(guān)系，分析CT檢查在膀胱尿路上皮癌診斷中的價值和局限性，以期為臨床診治提供有益的參考，提高膀胱尿路上皮癌的早期診斷率，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月—2024年6月因膀胱尿路上皮癌接受膀胱鏡或手術(shù)治療62例患者為研究對象，其中男性55例，女性7例;年齡41～76歲;35例患者以膀胱刺激征和間歇性無痛性血尿入院，27例患者無臨床表現(xiàn)和癥狀。

1.2 檢查方法

采用GE-Brightspeed128排螺旋CT檢查，掃描范圍從臍上至恥骨聯(lián)合，層厚2.5 mm，層距2.5 mm，螺距1，矩陣為512×512。62例患者均在檢查前飲水憋尿充盈膀胱，然后屏氣下快速掃描，均進(jìn)行增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘佛醇90 mL，流速為3.5～4.0 mL/s，分別在第26秒、第30秒、第60秒、第140秒掃描，所得的動脈早期、動脈晚期、靜脈期、膀胱充盈期圖像，選用窗寬350 HU、窗位40 HU，后處理重建1.25 mm薄層橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像，由影像科4位醫(yī)師分2組，運(yùn)用多曲面重建、VR重建等進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 62例膀胱尿路上皮癌患者情況

（1）生長部位。膀胱三角區(qū)46例，膀胱基底部16例。（2）形態(tài)、大小。直徑在21～49 mm，平均直徑約42 mm。（3）基底關(guān)系。寬基底39例，窄基底23例。（4）腫瘤內(nèi)鈣化。腫瘤內(nèi)斑片狀、結(jié)節(jié)狀粗大鈣化4例，沙粒細(xì)鈣化2例，其余病例為無鈣化。（5）腫瘤實(shí)質(zhì)密度。與膀胱壁密度相似的等密度22例，稍高于膀胱壁密度的40例。（6）腫瘤的強(qiáng)化方式。病灶明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化大于40 HU）33例（其中病灶內(nèi)部出現(xiàn)血管樣強(qiáng)化18例），中度及輕度強(qiáng)化（強(qiáng)化低于40 HU）29例。（7）相鄰膀胱壁情況。相鄰膀胱壁增厚33例，其中增厚并僵硬22例、膀胱壁毛糙7例、膀胱壁攣縮4例;侵犯周圍組織、淋巴結(jié)腫大33例，其中累及輸尿管開口導(dǎo)致輸尿管積液16例，侵犯前列腺及精囊腺14例，周圍淋巴結(jié)增大3例。

2.2 CT表現(xiàn)

（1）腫瘤發(fā)生部位。以膀胱三角區(qū)最常見，其次膀胱基底部。（2）腫瘤形態(tài)、大小。病灶形態(tài)規(guī)整（類圓形、橢圓形）15例，病灶形態(tài)不規(guī)規(guī)整列（菜花征，桑葚狀）47例。病灶平均直徑42 mm，直徑大于42 mm 27例，直徑小于42 mm 35例。（3）基底部。呈寬基底39例，其中3例呈扁平狀，窄基底23例。（4）腫瘤內(nèi)鈣化。腫瘤內(nèi)明顯粗大鈣化4例，短條狀鈣化2例，其余腫瘤未見鈣化。（5）實(shí)質(zhì)密度。CT平掃呈等密度或稍低密度22例（CT值小于25 HU），呈稍高密度40例（CT值大于25 HU），內(nèi)部密度均勻或不均勻，其中出現(xiàn)弧形鈣化9例。（6）增強(qiáng)強(qiáng)化程度。病灶明顯強(qiáng)化33例（強(qiáng)化大于40 HU），強(qiáng)化稍低29例（強(qiáng)化低于40 HU），病灶內(nèi)部出現(xiàn)血管樣明顯強(qiáng)化18例。（7）相鄰膀胱壁改變。腫瘤鄰近膀胱壁增厚33例，其中增厚并僵硬22例、膀胱壁毛糙7例、膀胱壁攣縮4例，鄰近膀胱壁未見增厚、僵硬、毛糙29例。

2.3 病理表現(xiàn)

非浸潤性低級別尿路上皮癌12例，非浸潤性高級別尿路上皮癌16例，浸潤性尿路上皮癌34例（其中浸潤性尿路上皮癌Ⅰ級14例，浸潤性尿路上皮癌Ⅱ級10例，浸潤性尿路上皮癌Ⅲ級10例）。

2.4 膀胱尿路上皮癌CT表現(xiàn)與病理關(guān)系

膀胱尿路上皮癌CT表現(xiàn)與病理關(guān)系見表1。

3 討論

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)中常見的腫瘤，好發(fā)年齡段為50～70歲，以男性患者居多。膀胱尿路上皮癌主要起源膀胱壁黏膜表面上皮組織，可有蒂，可寬基底方式生長。膀胱尿路上皮癌根據(jù)病理主要有乳頭狀癌、非乳頭狀癌分型，本研究主要討論非乳頭狀癌。根據(jù)組織學(xué)細(xì)胞分化程度，膀胱尿路上皮癌分為低分化、中分化、高分化尿路上皮癌。一般來說，低分化尿路上皮癌寬基底或無基底多見，高分化尿路上皮癌窄基底或有多見，中分化界于兩者之間。根據(jù)腫瘤局限于膀胱黏膜或向黏膜下、肌層發(fā)展，膀胱尿路上皮癌分為非浸潤性和浸潤性尿道上皮癌。浸潤性尿路上皮癌預(yù)后較差，非浸潤性尿路上皮癌相對來說預(yù)后良好。各型尿道上皮癌治療和預(yù)后不同，通過影像學(xué)檢查早預(yù)判尿路上皮癌的病理分型對患者的治療、預(yù)后有極大的價值[3-4]。

3.1 CT表現(xiàn)與不同病理類型膀胱尿路上皮癌的關(guān)系

3.1.1 腫瘤生長部位與病理的關(guān)系

本研究收集的膀胱尿路上皮癌，生長在膀胱三角區(qū)46例，其中浸潤性尿路上皮癌32例;膀胱基底部16例，其中浸潤性尿路上皮癌11例。一般來說，腫瘤主要位于膀胱三角區(qū)等部位，可能與反復(fù)刺激和慢性炎癥相關(guān)，在病理上可能相對更容易出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn)，如細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變等。靠近輸尿管開口處的腫瘤，可能對輸尿管的影響更明顯，導(dǎo)致梗阻等情況較早發(fā)生，病理上可能在侵襲性等方面有一定特點(diǎn)。需要明確的是，生長部位并不是決定病理特征的唯一因素。腫瘤的病理表現(xiàn)還受到多種其他因素的影響，如腫瘤的生物學(xué)特性、基因突變情況等。不同個體的同一種腫瘤在相同生長部位，其病理表現(xiàn)可能存在差異。膀胱尿路上皮癌生長部位可為臨床治療提供一定的線索，但不能單純依靠生長部位來準(zhǔn)確判斷病理特征，需要綜合病理檢查結(jié)果的多個方面進(jìn)行全面評估[5]。

3.1.2 腫瘤外形與病理關(guān)系

本研究中，病灶形態(tài)規(guī)整（類圓形、橢圓形為主）15例，其中浸潤性尿路上皮癌7例;病灶形態(tài)不規(guī)規(guī)整列（菜花征，桑葚狀）47例，其中浸潤性尿路上皮癌38例。原則上，外形規(guī)整的尿路上皮癌可能處于較早期階段，侵襲性可能較弱，而外形不規(guī)整的腫瘤往往提示其生長較為活躍，具有更強(qiáng)的侵襲能力，可能更容易出現(xiàn)浸潤、轉(zhuǎn)移等情況。但這不是絕對的，外形規(guī)整也不能排除存在潛在不良預(yù)后因素的可能[6]。

3.1.3 腫瘤大小與病理關(guān)系

本研究中，腫瘤平均直徑約42 mm。直徑大于42 mm有27例，其中，非浸潤性高級別尿路上皮癌18例，浸潤性尿路上皮癌8例，非浸潤性低級別尿路上皮癌1例;直徑小于42 mm有35例，其中，非浸潤性低級別尿路上皮癌23例，非浸潤性高級別尿路上皮癌5例，浸潤性尿路上皮癌7例。腫瘤較大可能提示其生長時間較長，侵襲性可能相對較高，在病理上可能表現(xiàn)出更高級別的分化不良、更深的浸潤深度、更容易出現(xiàn)脈管侵犯等特征。但這不是絕對的，一些小的腫瘤也可能在病理上顯示出較惡性的特征，而大的腫瘤可能在病理特征上相對較好。不能明確腫瘤大小與病理的關(guān)系。

3.1.4 腫瘤基底部與病理關(guān)系

本研究中，窄基底23例，其中，非浸潤性低級別尿路上皮癌2例，非浸潤性高級別尿路上皮癌20例，浸潤性尿路上皮癌1例;寬基底39例，其中，浸潤性尿路上皮癌33例，非浸潤性尿路上皮癌6例?；撞枯^寬的膀胱尿路上皮癌可能提示腫瘤侵襲性相對較強(qiáng)，更容易向深層浸潤，與周圍組織的粘連可能更緊密。

3.1.5 腫瘤密度與病理關(guān)系

本研究中，平掃等低密度22例（CT值小于25 HU），其中，非浸潤性低級別尿路上皮癌8例，非浸潤性高級別尿路上皮癌11例，浸潤性尿路上皮癌3例;平掃稍高密度40例（CT值大于25 HU），其中，非浸潤性尿路上皮癌9例，浸潤性尿路上皮癌31例。腫瘤內(nèi)部CT高密度區(qū)域可能與組織內(nèi)微血管增多、聚集有關(guān)，提示腫瘤細(xì)胞密集及組織生長旺盛，在病理上可能與較高的細(xì)胞增殖活性、較少的壞死等有關(guān);而密度較低可能暗示腫瘤組織內(nèi)存在較多的囊性變、壞死或黏液成分等，從病理角度看可能反映出腫瘤的某些特殊病理特征或代謝狀態(tài)[7]。

3.1.6 腫瘤內(nèi)鈣化與病理關(guān)系

本研究中，粗大結(jié)節(jié)狀鈣化4例，病理為浸潤性尿路上皮癌;短條狀鈣化2例，病理為非浸潤性尿路上皮癌。腫瘤內(nèi)鈣化多為腫瘤退行性變鈣化，少許為壞死后鈣化。腫瘤退行性變所致鈣化通常是由于腫瘤組織在長期慢性過程中發(fā)生退變，其中一些成分逐漸沉積形成鈣質(zhì)。這種鈣化相對較為彌散，分布可能不太規(guī)則，可能與腫瘤的衰老、退變過程相關(guān)，CT多表現(xiàn)粗大結(jié)節(jié)狀、短條狀鈣化。腫瘤壞死性鈣化則往往與腫瘤組織中較大范圍的壞死區(qū)域有關(guān)。在壞死區(qū)域，隨著壞死物質(zhì)逐漸分解和一些病理過程，可能會有鈣質(zhì)在壞死灶周邊或內(nèi)部沉積。這種鈣化分布可能相對更局限于壞死區(qū)域周圍，形態(tài)上可能與壞死灶的邊界等有一定關(guān)聯(lián)，多表現(xiàn)為粗大結(jié)節(jié)狀鈣化，CT常誤診為膀胱結(jié)石。

3.1.7 腫瘤相鄰膀胱壁與病理關(guān)系

腫瘤相鄰膀胱壁增厚、僵硬、凹陷可提示腫瘤累及膀胱肌層，當(dāng)腫瘤侵犯到膀胱壁肌層時，會引起肌層的反應(yīng)性改變，如纖維組織增生、炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致膀胱壁增厚和僵硬。腫瘤的侵犯可造成局部組織結(jié)構(gòu)的破壞和牽拉，進(jìn)而出現(xiàn)凹陷的表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞還可能分泌一些因子，進(jìn)一步促進(jìn)周圍組織的改變和重塑，加劇膀胱壁這些異常表現(xiàn)。這種對膀胱壁肌層的侵犯往往意味著病情的進(jìn)展和嚴(yán)重程度增加。本研究中，相鄰膀胱壁明顯增厚、僵硬的33例，其中浸潤性尿路上皮癌29例;相鄰膀胱壁毛糙7例，其中浸潤性尿路上皮癌4例;相鄰膀胱壁增厚、攣縮、凹陷9例，其中浸潤性尿路上皮癌9例;相鄰膀胱壁未見明顯增厚、僵硬29例，其中浸潤性尿路上皮癌5例。膀胱壁增厚、攣縮、凹陷CT征象對膀胱尿路上皮癌侵犯膀胱壁的診斷有較高的價值。

3.1.8 腫瘤強(qiáng)化方式與病理關(guān)系

本研究中，腫瘤強(qiáng)化主要有高強(qiáng)化（強(qiáng)化大于40 HU）33例，其中，浸潤性上皮癌27例，非浸潤性高級別尿路上皮癌4例，非浸潤性低級別尿路上皮癌2例;輕度、中度強(qiáng)化（強(qiáng)化小于40 HU）29例，其中，非浸潤性低級別尿路上皮癌12例，非浸潤性高級別尿路上皮癌10例，浸潤性尿路上皮癌7例。增強(qiáng)動脈期腫瘤病灶內(nèi)見豐富血管影顯示18例，其中，浸潤性尿路上皮癌14例，非浸潤性高級別尿路上皮癌2例，非浸潤性低級別尿路上皮癌2例。病理組織病理學(xué)研究表明，腫瘤內(nèi)微血管密度與組織學(xué)分級有明顯的相關(guān)性，組織內(nèi)微血管越豐富，腫瘤分化程度越低，侵襲性越強(qiáng)。CT強(qiáng)化程度主要取決于病灶組織內(nèi)血管化程度，從腫瘤強(qiáng)化的程度來推斷組織內(nèi)微血管生長及密集程度，從而推斷出腫瘤的分化和侵襲性。

3.1.9 腫瘤向周圍侵犯

膀胱尿路上皮樣癌向周圍侵犯，主要表現(xiàn)為腫瘤脂肪間隙變得模糊，出現(xiàn)條索狀或結(jié)節(jié)狀的軟組織密度影，本研究中出現(xiàn)腫瘤周圍間隙模糊11例。腫瘤侵犯鄰近的器官，如前列腺、直腸，會出現(xiàn)前列腺、直腸與膀胱分界不清，前列腺或直腸組織內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊影，本研究中出現(xiàn)1例。盆腔淋巴結(jié)增大，本研究中出現(xiàn)32例。病理均為浸潤性尿路上皮癌。

3.2 膀胱尿路上皮癌級別高低CT表現(xiàn)

綜上所述，尿路上皮癌實(shí)質(zhì)偏高密度、寬基底、粗大鈣化、明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化大于40 HU），內(nèi)部可見血管樣強(qiáng)化，相鄰膀胱壁增厚、凹陷、僵硬，周圍組織受侵犯、淋巴結(jié)增大等CT表現(xiàn)與膀胱尿路上皮癌的病理分化有較為密切的關(guān)系，腫瘤偏向高級別、浸潤性尿路上皮癌。反之，腫瘤內(nèi)條狀鈣化、實(shí)質(zhì)密度偏低，有蒂，增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯，偏向低級別、非浸潤性膀胱尿路上皮癌。腫瘤外形、大小、短條狀鈣化CT表現(xiàn)與膀胱尿路上皮癌的病理分化關(guān)系不密切，難以對腫瘤病理分化作出判斷。

多層螺旋CT具有掃描速度快、無創(chuàng)、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用CT增強(qiáng)掃描和三維重建技術(shù)成像對膀胱尿路上皮癌和周圍組織結(jié)構(gòu)的情況作出判斷，通過正常組織與病變組織之間的強(qiáng)化差異推測病變類型及浸潤狀況，能夠?qū)Σ≡钚螒B(tài)、血供等情況進(jìn)行觀察。膀胱尿路上皮癌密度高、粗大鈣化、寬基底部、相鄰膀胱壁增厚、明顯強(qiáng)化及內(nèi)部強(qiáng)化的小血管影、周圍組織受侵犯等CT征象，能有效預(yù)判腫瘤的病理分級情況，有助于醫(yī)師了解病情以及選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健Ｊ煜ぐ螂啄蚵飞掀ぐ┑腃T影像表現(xiàn)，特別是關(guān)注腫瘤實(shí)質(zhì)密度、基底部、有無粗大鈣化、強(qiáng)化程度、相鄰膀胱壁增厚、僵硬及攣縮情況、周圍組織受侵犯、累及等表現(xiàn)，有助于術(shù)前對膀胱尿路上皮癌的病理分化作出判斷，對患者的治療和預(yù)后有極大的幫助。

3.3 研究的局限性

由于本研究收集的病例不多，視野較為局限，研究較為片面，有待增加病例數(shù)量進(jìn)一步探討研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱怡鳴，宋彬，雷巖.膀胱尿路上皮癌的CT表現(xiàn)及在術(shù)前病理分級中的價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2021，31（10）：1731-1734.

[2] 張德營，陳葉林，陳亞明.多層螺旋CT增強(qiáng)及三維成像診斷膀胱癌的臨床價值[J].實(shí)用癌癥雜志，2020，35（11）：1902-1904.

[3] 張志雅，孟影，劉信信，等.基于增強(qiáng)CT影像組學(xué)列線圖在膀胱尿路上皮癌肌層浸潤中的預(yù)測價值[J].分子影像學(xué)雜志，2023，46（6）：1028-1034.

[4] 王丹，任瑞民，任雯，等.基于灰階超聲影像組學(xué)在鑒別膀胱尿路上皮癌病理分級中的應(yīng)用價值[J].分子影像學(xué)雜志，2024，47（3）：271-276.

[5] 韓引萍，薛彩強(qiáng)，劉顯旺，等.能譜CT參數(shù)在膀胱尿路上皮癌術(shù)前病理分級預(yù)測中的價值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2023，38（1）：65-69.

[6] 李玉輝.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像應(yīng)用于膀胱尿路上皮癌的臨床價值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2022，23（4）：424-427.

[7] 王梓華，吳紅珍，梁瑩瑩，等.基于增強(qiáng)CT影像組學(xué)模型預(yù)測膀胱尿路上皮癌組織學(xué)分級[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2022，30（11）：1166-1170.

（編輯：徐亞麗）

作者簡介：王子祥（1978—），男，貴州思南人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事影像診斷及鑒別診斷方面的研究。