脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)改進(jìn)的臨床研究

【摘要】 目的 探討脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)改進(jìn)的效果。方法 對(duì)2022年3月—2024年3月利用改進(jìn)的脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)治療的23例糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）患者（改進(jìn)組）進(jìn)行回顧性分析，并與同期利用傳統(tǒng)脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)治療的23例DFU患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較。所有患者入院后給予完善下肢血管檢查、控制血糖、抗感染等對(duì)癥支持治療，對(duì)照組術(shù)中于患側(cè)脛骨中上段內(nèi)側(cè)面上做一范圍約1.5 cm×6.5 cm骨窗，改進(jìn)組于患側(cè)脛骨中段內(nèi)側(cè)面上做一“門”形范圍約1.5 cm×6.5 cm骨窗，將脛骨嵴作為軸，通過骨窗已開窗處將脛骨嵴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)打斷，保留脛骨嵴處骨膜。2組患者均安置專用脛骨橫向骨搬移外固定牽引架，同時(shí)行患足清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后第3天開始緩慢橫向搬移骨窗（1 mm/d）。觀察2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月踝肱指數(shù)及密歇根神經(jīng)體征評(píng)分。結(jié)果 2組患者均獲隨訪，平均隨訪13.8個(gè)月。對(duì)照組中1例Wagner Ⅳ級(jí)和1例Ⅴ級(jí)患者創(chuàng)面未愈合而最終截肢，其余患者創(chuàng)面均得到愈合，平均愈合時(shí)間為（33.38±6.19）d;改進(jìn)組創(chuàng)面均得到愈合，平均愈合時(shí)間為（28.26±6.71）d。對(duì)照組踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）由術(shù)前（0.61±0.14）升至術(shù)后3個(gè)月（0.93±0.12），密歇根神經(jīng)病變篩查量表（Michigan neuropathy sensation instruments，MNSI）評(píng)分由術(shù)前（5.73±1.13）分降至術(shù)后3個(gè)月（4.15±1.25）分;改進(jìn)組ABI由術(shù)前（0.59±0.16）升至術(shù)后3個(gè)月（0.98±0.18），MNSI評(píng)分由術(shù)前（5.64±1.26）分降至術(shù)后3個(gè)月（4.21±1.47）分。2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，2組ABI較術(shù)前明顯提高、MNSI評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，改進(jìn)組ABI及MNSI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)將截骨方式改進(jìn)為保留骨膜的“門”形開窗，較傳統(tǒng)矩形截骨方式創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，微血管再生及神經(jīng)恢復(fù)更為滿意。

【關(guān)鍵詞】 骨搬移;血管再生;截骨方式;糖尿病足潰瘍

文章編號(hào)：1672-1721（2024）36-0041-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號(hào)：R587.2

脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)的理論來源為ILIZAROV的“張力-應(yīng)力法則”（law of tension stress，LTS），即給組織提供持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢機(jī)械應(yīng)力牽拉，可刺激或激活骨骼及其附著的血管、神經(jīng)、肌肉、筋膜等組織細(xì)胞的再生和活躍生長[1-2]。目前該技術(shù)已成為治療包括糖尿病足在內(nèi)的下肢缺血性疾病的有效方法之一[3]。國內(nèi)學(xué)者將該技術(shù)與一些輔助技術(shù)相結(jié)合，取得滿意療效，但仍存在改善血運(yùn)緩慢及創(chuàng)面愈合時(shí)間較長等不足之處[4-5]。本研究回顧性分析2022年3月—2024年3月利用改進(jìn)的脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)治療的23例DFU患者，與同期利用傳統(tǒng)脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)治療的23例DFU患者進(jìn)行比較，探討脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)改進(jìn)的效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2024年3月保留骨膜的“門”形開窗脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)治療的23例DFU患者作為改進(jìn)組，選取同期不保留骨膜的矩形開窗脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)治療的23例DFU患者作為對(duì)照組。所有患者入院后均按照Wagner分級(jí)進(jìn)行分類，改進(jìn)組與對(duì)照組均無0級(jí)和Ⅰ級(jí)患者。對(duì)照組中Ⅱ級(jí)4例（17.4%），Ⅲ級(jí)8例（34.7%），Ⅳ級(jí)9例（39.1%），Ⅴ級(jí)2例（8.8%）;改進(jìn)組中Ⅱ級(jí)5例（21.7%），Ⅲ級(jí)9例（39.1%），Ⅳ級(jí)7例（30.4%），Ⅴ級(jí)2例（8.8%）。2組患者年齡、性別、糖尿病平均病程、側(cè)別、ABI、MNSI評(píng)分及Wagner分級(jí)等術(shù)前資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。本研究獲得山西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2023年IWGDF糖尿病足定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];患肢創(chuàng)面未累及踝部。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期存在心、腦血管疾病及糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥;患肢小腿皮膚有感染或壞死;有精神疾病且醫(yī)從性差;術(shù)前行下肢血管造影或血管彩超檢查顯示患肢腘動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

所有患者入院后均進(jìn)行下肢血管造影或血管彩超，監(jiān)控血糖，行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選取敏感抗生素對(duì)癥治療。

1.2.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉下，取脛骨結(jié)節(jié)下5 cm作為起始點(diǎn)，沿脛骨棘內(nèi)側(cè)做一長6～8 cm弧形切口，切口頂點(diǎn)的垂直距離約1.8 cm，逐層切開各層組織至骨膜。對(duì)照組術(shù)中于患側(cè)脛骨中上段內(nèi)側(cè)面上做一范圍約1.5 cm×6.5 cm矩形骨窗，改進(jìn)組于患側(cè)脛骨中段內(nèi)側(cè)面上做一“門”形范圍約1.5 cm×6.5 cm骨窗，將脛骨嵴作為軸，通過骨窗已開窗處將脛骨嵴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)打斷，保留脛骨嵴處骨膜。2組患者于骨窗內(nèi)選取合適位置擰入2枚直徑為3 mm骨搬移針（針距為4.5 cm），在距骨窗遠(yuǎn)、近端約2 cm處分別于脛骨內(nèi)側(cè)各擰入1枚直徑約4 mm外固定針，安裝并調(diào)整脛骨橫向骨搬移外固定架，標(biāo)記骨搬移起始位置?；甲阃瑫r(shí)行局部清創(chuàng)、酌情截趾、VSD負(fù)壓吸引術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后第3天開始通過外固定架緩慢向外橫向搬移骨窗，1 mm/d，分8次完成，14 d左右完成脛骨骨窗搬移，復(fù)查脛骨X射線片確定骨搬移距離。維持1 d后，通過外固定架回納骨窗，1 mm/d，分8次完成，直至復(fù)位。維持固定4周，復(fù)查脛骨X射線片，待骨窗骨痂形成后拆除外固定架?；颊咝g(shù)后仍密切監(jiān)控血糖，同時(shí)進(jìn)行積極抗感染、營養(yǎng)支持、傷口定期換藥等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）創(chuàng)面愈合時(shí)間。術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)2組患者創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間。（2）ABI。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組患者ABI。（3）MNSI評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組患者M(jìn)NSI評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均服從正態(tài)分布，采用x±s表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABI及MNSI評(píng)分

術(shù)后3個(gè)月，2組ABI較術(shù)前明顯提高，MNSI評(píng)分較術(shù)前明顯降低（Plt;0.05）;術(shù)后3個(gè)月，改進(jìn)組ABI及MNSI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），見表2。

2組患者術(shù)后功能均達(dá)到正常運(yùn)動(dòng)和日常生活需要。

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間

2組患者術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間為4～21個(gè)月，平均隨訪13.8個(gè)月。對(duì)照組中1例Wagner Ⅳ級(jí)和1例Ⅴ級(jí)患者創(chuàng)面未愈合而最終截肢，其余患者創(chuàng)面均得到愈合，平均愈合時(shí)間為（33.38±6.19）d。改進(jìn)組創(chuàng)面均得到愈合，平均愈合時(shí)間為（28.26±6.71）d。改進(jìn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

DFU作為糖尿病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，已成為慢性創(chuàng)面的主要原因[7]。DFU致殘率高、治療困難，潰瘍易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重危害患者的生命健康。脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)通過外固定架緩慢持續(xù)牽拉骨窗，能夠調(diào)動(dòng)患肢小腿組織自然修復(fù)潛能，激發(fā)細(xì)胞的增殖和生物合成，使組織新陳代謝變得活躍，促使骨骼及其附著的肌肉、筋膜、毛細(xì)血管網(wǎng)、神經(jīng)等得到良好的同步生長[8-9]。

本研究中，2組患者中，除對(duì)照組中1例Wagner Ⅳ級(jí)和1例Ⅴ級(jí)患者創(chuàng)面未愈合而最終截肢外，其余44例患者創(chuàng)面均得到愈合，術(shù)后復(fù)查血管彩超或血管造影顯示患足微血管網(wǎng)再生滿意，患足功能滿足日常生活需要。術(shù)后3個(gè)月，2組ABI較術(shù)前明顯提高，MNSI評(píng)分較術(shù)前明顯降低（Plt;0.05），證實(shí)患肢周圍血管和周圍神經(jīng)功能均得到不同程度恢復(fù)。究其原因，脛骨開骨窗后骨內(nèi)壓降低，骨髓內(nèi)的微小血管痙攣得到緩解，骨窗牽伸過程中可重建側(cè)支微小動(dòng)脈循環(huán)。

近些年脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)在應(yīng)用過程中存在一些風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如截骨骨窗延遲愈合甚至不愈合、皮緣壞死、截骨周圍骨折等[10]。究其原因，傳統(tǒng)矩形截骨需完全剝離局部骨膜，破壞骨窗周圍局部血供?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，骨膜中含有多種未分化細(xì)胞和組織成分，對(duì)骨組織的生長、再生修復(fù)起著重要的作用，是促進(jìn)骨折愈合的重要因素之一[11]。本研究中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)截骨方式，即“矩形”截骨開窗，骨窗周圍的骨膜完全離斷，造成局部骨膜組織的微血管破壞。在牽拉成骨實(shí)驗(yàn)中[12]，觀察成骨區(qū)血供可以發(fā)現(xiàn)新生骨柱周圍含有豐富的血管竇，而新生血管主要由骨膜供養(yǎng)，為保留骨膜截骨提供了重要理論支持。CHOI I H等[13]通過對(duì)大鼠脛骨進(jìn)行牽拉實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)血管和骨膜血管生成量均增加，但后者的生成量多于前者，表明骨膜在牽拉成骨中可以增加局部微血管網(wǎng)的生成。曹鑫杰等[14]通過在犬腿上行傳統(tǒng)截骨與保留骨膜截骨的脛骨橫向骨搬移微血網(wǎng)再生技術(shù)的對(duì)比，證實(shí)保留脛骨開窗骨瓣腓側(cè)骨膜微血管網(wǎng)生成更為豐富。劉杰等[15]根據(jù)牽張成組織原理，運(yùn)用骨膜牽張術(shù)治療糖尿病足病例，取得了滿意療效，證實(shí)骨膜牽張成骨，為保留骨膜“門”形截骨方法提供了理論依據(jù)。本研究中，改進(jìn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，ABI提升更為明顯，MNSI評(píng)分下降更為明顯。骨膜是覆蓋于骨內(nèi)外表面的致密結(jié)締組織組成的纖維膜，富含微血管及未分化細(xì)胞[16]。在骨搬移過程中，通過“張力-應(yīng)力法則”，保留骨膜的骨瓣生成的微血管網(wǎng)更為豐富。術(shù)后復(fù)查血管彩超或血管造影證實(shí)了這一結(jié)果。

綜上所述，脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)可以重建患肢微血管網(wǎng)，促進(jìn)周圍血管及周圍神經(jīng)恢復(fù)，截骨方式改進(jìn)為“門”型開窗，保留脛骨開窗骨瓣腓側(cè)骨膜，較傳統(tǒng)“矩形”開窗生成微血管網(wǎng)更為豐富，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

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（編輯：徐亞麗）

基金項(xiàng)目：山西省基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（202103021224367）;山西省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)科研項(xiàng)目（2023XM049）;山西省衛(wèi)生健康委科研課題計(jì)劃項(xiàng)目（2023034）

作者簡(jiǎn)介：靳 飛（1970—），男，山西大同人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)感染的基礎(chǔ)研究及臨床研究。

通信作者：賈中偉（1980—），男，山西臨汾人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病足保肢的基礎(chǔ)研究及臨床研究。