腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合對老年膽總管結石患者手術指標 炎癥及應激指標的影響

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽總管切開取石（laparoacopic common duet exploration，LCDE）一期縫合治療老年膽總管結石的臨床效果。方法 選取2021年1月—2024年1月福建省福清市第二醫(yī)院收治的64例老年膽總管結石患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32例。2組均行LCDE治療，對照組術中行T管引流術，觀察組術中行一期縫合術。比較2組手術指標、炎癥及應激指標、肝功能指標、生活質(zhì)量及并發(fā)癥。結果 觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間分別為（102.41±12.85）min、（1.89±0.24）d、（6.18±1.24）d，短于對照組的（124.33±13.25）min、（2.67±0.32）d、（7.68±1.29）d，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;觀察組術中出血量為（56.89±5.74）mL，少于對照組的（74.29±5.86）mL，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;觀察組術后7 d腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平分別為（2.14±0.42）ng/mL、（7.89±1.13）mg/L、（202.36±20.41）nmol/L、（34.89±4.22）μg/L，低于對照組的（3.08±0.49）ng/mL、（9.25±1.22）mg/L、（236.54±24.87）nmol/L、（45.52±4.89）μg/L，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;觀察組術后7 d天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;觀察組術后3個月世界衛(wèi)生組織生活簡易量表（the world health questionnaire quality of life brief questionnaire，WHO QOL-BREF）各項評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論 LCDE一期縫合治療老年膽總管結石效果更佳，利于減輕手術創(chuàng)傷，促進肝功能恢復，且并發(fā)癥少，可改善患者生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 膽總管結石;腹腔鏡膽總管切開取石;一期縫合;T管引流術;炎癥指標

文章編號：1672-1721（2024）36-0010-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R575.7

膽總管結石為常見結石性疾病，包括膽總管原發(fā)的結石及膽囊等排入的結石，可對膽總管造成刺激。一旦發(fā)生梗阻，可誘發(fā)膽絞痛癥狀，易繼發(fā)細菌感染，引起寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等多種表現(xiàn)，若不及時治療甚至危及患者生命[1-2]。LCDE為該病常見治療術式，具備創(chuàng)傷小、恢復快特點，建立氣腹后在腔鏡輔助下可獲得清晰視野，便于明確膽總管位置等信息、開展取石等操作，利于迅速消除結石帶來的危害，減輕患者痛苦[3-4]。術中膽管處理是手術的重點。T管引流、一期縫合均為常用的2種處理方式。T管引流應用更為廣泛，但T管留置時間長，會持續(xù)對機體產(chǎn)生刺激，易增加并發(fā)癥風險[5]。一期縫合在理論上更符合解剖學上連續(xù)性要求。一次性完成手術可避免后續(xù)帶來的痛苦，更利于降低并發(fā)癥風險[6]。臨床對何種處理方式效果更佳仍存在一定的爭議。鑒于此，本研究分析LCDE一期縫合在老年膽總管結石患者中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2024年1月福建省福清市第二醫(yī)院收治的64例老年膽總管結石患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32例。對照組男性17例，女性15例;年齡60～85歲，平均年齡（70.59±5.29）歲;結石最大徑1.1～2.0 cm，平均結石最大徑（1.56±0.25）cm;結石類型，單發(fā)16例，多發(fā)16例;體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（22.58±2.14）kg/m2。觀察組男性18例，女性14例;年齡61～85歲，平均年齡（70.62±5.34）歲;結石最大徑1.1～2.0 cm，平均結石最大徑（1.54±0.23）cm;結石類型，單發(fā)14例，多發(fā)18例;BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（22.61±2.17）kg/m2。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（20210125）。

納入標準：符合《膽石癥中西醫(yī)結合診療共識意見（2017）》[7]中膽總管結石診斷;經(jīng)CT檢查等明確結石信息;均行手術治療;結石直徑≥1 cm;認知正常;對本研究知情同意。

排除標準：肝腎不全;伴嚴重感染;凝血缺陷;伴免疫低下;中轉(zhuǎn)開腹手術。

1.2 方法

2組患者術前完善檢查，排除手術禁忌證。由同一醫(yī)師團隊開展手術，避免人為操作等因素帶來的誤差。2組均行LCDE，取頭高腳底位，全身麻醉后，軀體左傾30°，采用四孔法腹腔鏡手術，氣腹建立后探查腹腔內(nèi)情況;解剖膽囊三角使其暴露，夾閉膽囊管，隨后切斷膽囊動脈夾閉，暴露膽總管后，于其前壁縱向切口，引出膽汁，放置引流管，抽取質(zhì)量分數(shù)0.9%的氯化鈉注射液沖洗膽總管;放置膽道鏡探查膽總管內(nèi)情況，清除結石并明確無殘留，十二指腸乳頭閉合正常。

對照組術中行T管引流術，于膽總管內(nèi)放置18～22號乳膠T管，間斷縫合膽總管前壁，經(jīng)鎖骨中線Trocar引出T管，并經(jīng)T管注入質(zhì)量分數(shù)0.9%的氯化鈉注射液，觀察膽總管接口處無滲出液體后，縫合切口。

觀察組術中行膽總管一期縫合術，經(jīng)4-0單向倒刺線連續(xù)縫合膽總管切口，剝離膽囊后切除，經(jīng)電凝止血;自劍突下Trocar取出膽囊，反復沖洗腹腔，常規(guī)置管后關閉切口。

1.3 觀察指標

（1）手術指標。比較2組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間。（2）炎癥及應激指標。分別于術前、術后7 d，采集2組靜脈血3 mL，離心后取血清，測定TNF-α、CRP、Cor及NE水平。（3）肝功能指標。分別于術前、術后7 d，采集2組靜脈血3 mL，離心后取血清，測定AST、ALT及ALP水平。（4）生活質(zhì)量。分別于術前、術后3個月，采用WHO QOL-BREF量表評估生活質(zhì)量，包含4個維度，各100分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥。統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、膽道感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間均短于對照組，觀察組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 炎癥及應激指標

觀察組術后7 d TNF-α、CRP、Cor及NE水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 肝功能指標

觀察組術后7 d AST、ALT、ALP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 生活質(zhì)量

觀察組術后3個月WHO QOL-BREF量表各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

膽總管結石病因復雜。臨床認為年齡與膽總管結石存在一定關系。年齡增長會引起機體激素分泌水平、新陳代謝異常變化，膽汁成分及膽道功能隨之變化，增加結石形成風險[8-9]。Oddi括約肌功能障礙也可引起膽汁淤積或排泄受阻，使得膽汁內(nèi)成分大量析出，啟動結石形成機制，導致膽總管結石形成。膽囊管等其他部位結石排入并停留于膽總管內(nèi)，也可稱為膽總管結石[10-11]。膽總管在膽汁的運輸中具有重要作用，一旦其內(nèi)產(chǎn)生結石，不僅會刺激膽管壁產(chǎn)生不適感，還會影響膽汁的正常排泄，甚至損害肝功能，故盡早治療尤為重要。

LCDE在膽總管結石治療中應用廣泛。相比于開腹手術，LCDE創(chuàng)傷小、恢復快，具有良好的手術視野，便于術中精細化操作，減輕對周圍組織的損傷，降低機體應激反應，更適合老年群體。既往在LCDR術中膽管處理上多采用T管引流術，將T管留置于體內(nèi)持續(xù)引流，便于膽汁順利排出，減低膽道壓力，預防膽汁外漏及感染發(fā)生。T管屬于異物，在體內(nèi)長時間留置會產(chǎn)生一定的刺激，不利于炎癥及應激指標恢復，且易出現(xiàn)脫落情況，增加并發(fā)癥風險，降低術后患者生活質(zhì)量[12-13]。本研究中，相比于對照組，觀察組手術指標水平更優(yōu)，觀察組術后7 d炎癥及應激水平低，觀察組術后7 d肝功能指標水平更優(yōu)，觀察組術后3個月生活質(zhì)量評分更高，觀察組并發(fā)癥更少（Plt;0.05），提示LCDE一期縫合治療老年膽總管結石效果更佳，可減輕手術創(chuàng)傷，加快肝功能恢復，且并發(fā)癥少。分析原因，一期縫合是指LCDE術中清除結石后直接進行縫合，該方式可提高手術效率，避免長時間手術操作對腹腔內(nèi)臟器的影響，利于縮短手術時間及胃腸功能恢復時間，且可減少術中出血量，降低手術應激反應[14-15]。一期縫合可保障膽道的完整性，減少膽汁丟失，避免后續(xù)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等情況。直接縫合無需長時間置管，減輕異物帶來的刺激，加快炎癥及應激指標恢復，避免T管脫落帶來的膽漏或感染等并發(fā)癥。相比于T管引流，直接縫合可避免膽汁、膽鹽等大量丟失，有助于受損的肝功能恢復。

綜上所述，LCDE一期縫合治療老年膽總管結石效果更佳，可縮短手術時間，減輕手術創(chuàng)傷及應激反應，加快肝功能恢復，且并發(fā)癥少，可改善患者生活質(zhì)量。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：曹 健（1977—），男，江西九江人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床普外科方面的研究。