探析陳修園治療咳嗽的辨證用藥

【摘要】清代名醫(yī)陳修園治療咳嗽見(jiàn)解獨(dú)到，認(rèn)為咳本在肺，內(nèi)傷外感之邪皆能犯肺致咳，而總不離水飲，辨證論治既分虛實(shí)，也分內(nèi)外，重視化飲，法遵仲景，頗具特色。

【關(guān)鍵詞】陳修園；咳嗽；辨證論治

Brief analysis of CHEN XiuYuan’s Syndrome differentiation andmedication intreatingcough

SU Dacheng

Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian 350000， China

【Abstract】CHEN Xiuyuan，a famous doctor in the Qing Dynasty，had unique insights in treating coughs.He believed that coughs originate in the lungs，and Both internal and external pathogenic factors can invade the lungs and cause coughing，but always depend on excessive fluid.His differentiation and treatment of coughs not only distinguish between deficiency and excess，but also internal and external factors，with emphasis on resolve retained fluid and following the principles of ZHANG ZhongJing，which is quite distinctive.

【Key Words】CHEN Xiuyuan； Cough； Syndrome differentiation and treatment

陳修園，清代著名醫(yī)學(xué)家，福建四大名醫(yī)之一。在治病救人的同時(shí)，他對(duì)中醫(yī)的普及、扭轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界不良風(fēng)氣也作出了極大貢獻(xiàn)，留下了諸如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》《醫(yī)學(xué)從眾錄》等廣為流傳的著作，其中不乏陳氏對(duì)咳嗽病的獨(dú)到見(jiàn)解和治療思路。茲就其對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)、辯證及用藥試淺析之。

1 咳嗽的病因病機(jī)

1.1咳嗽的發(fā)生機(jī)制

陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云“肺如鐘，撞則鳴，風(fēng)寒入，外撞鳴，癆損積，內(nèi)撞鳴”[1]，認(rèn)為咳嗽的本臟在肺，肺體如鐘，無(wú)論是外感六淫，邪客于肺，還是內(nèi)傷七情，勞損久虛，波及肺臟，都能“撞”之使其鳴，從而導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。

肺為華蓋，宣發(fā)衛(wèi)氣，通于外界，合皮毛，在竅為鼻，故外感邪氣從口鼻肌表內(nèi)侵，多首犯肺衛(wèi)，即“外撞鳴”；肺又為嬌臟，體清虛，不耐病邪，故其他臟腑的病變和虛損多易累及肺臟，致其宣肅失常，即“內(nèi)撞鳴”。

1.2水飲對(duì)咳嗽的致病作用

而陳修園在《時(shí)方妙用》中認(rèn)為咳嗽“實(shí)者，外感風(fēng)寒而發(fā)；虛者，內(nèi)傷精氣而生也?？偛浑x乎水飲”[2]，可見(jiàn)無(wú)論外感內(nèi)傷，他都強(qiáng)調(diào)水飲對(duì)咳嗽的致病作用，甚至提出了“水飲二字，乃咳嗽之根”（《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》）的論斷[3]。臨證上，陳氏治咳對(duì)化水飲尤為重視，干姜、細(xì)辛、五味子是其化水飲幾乎必用藥組[4]。

《金匱要略》有言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，干姜、細(xì)辛、五味子的配伍便是這一治則的體現(xiàn)，三者皆入肺經(jīng)，干姜、細(xì)辛可溫肺化飲，五味子酸溫又能收斂肺氣，為仲景去痰飲所常用，就如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所云“姜細(xì)味，一齊烹，長(zhǎng)沙法，細(xì)而精”[1]，重視仲景之法的陳修園，對(duì)姜細(xì)味這一配伍是尤為推崇的。

2咳嗽的臨床分型

陳修園認(rèn)為咳嗽有外感內(nèi)傷之分，又有虛實(shí)之別，外感多實(shí)，內(nèi)傷多虛；而對(duì)不同證型的辯證上，陳修園則又對(duì)脈診的作用尤為重視[4]?，F(xiàn)就從外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，結(jié)合陳氏脈診認(rèn)識(shí)，分析咳嗽的臨床分型。

2.1外感致咳

外感者，為六淫邪氣侵襲所致，皆可犯肺，撞之使其鳴。病初起時(shí)，多在衛(wèi)分，起病總不離乎風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪外襲，或從肌表入，或從口鼻入者，俱可內(nèi)舍于肺，使肺失宣肅而致咳。風(fēng)寒者，脈多浮，帶弦緊；風(fēng)熱者脈浮數(shù)；燥邪犯肺者，脈浮而多兼弦數(shù)。然外邪再傳則入少陽(yáng)，寒熱往來(lái)，咳時(shí)兩脅作痛者，不可再以表論治。

外感之邪可內(nèi)傳再變。能直犯肺臟者，風(fēng)熱、風(fēng)寒、秋燥皆可見(jiàn)之，風(fēng)熱或風(fēng)寒入里化熱，可致邪熱壅肺，發(fā)為咳喘，脈當(dāng)洪長(zhǎng)，或見(jiàn)浮數(shù)有力；燥邪易化熱傷陰，入里則致燥熱傷肺，發(fā)為干咳，燥象明顯，脈可見(jiàn)弦。能入肺經(jīng)者，為陽(yáng)明經(jīng)證，肺胃熱盛，此證能有咳嗽癥見(jiàn)者，多是感受暑邪，起病則直入陽(yáng)明，肺經(jīng)被灼，引動(dòng)內(nèi)飲；能使他臟受劫，上干于肺者，或?yàn)樯訇?yáng)之邪不解，肝氣郁結(jié)犯肺，甚則化熱，木火刑金者，脈當(dāng)左關(guān)弦，或?yàn)闈裥爸比胩幤?，上犯于肺礙其宣發(fā)者，脈可浮細(xì)，俱能使肺咳。

2.2內(nèi)傷致咳

一是上焦肺本臟起病。肺氣虛者，功能減弱，咳嗽少氣，脈當(dāng)微細(xì)；肺陰虛者，虛火灼肺，宣肅失司，脈多細(xì)數(shù)；合則成肺氣陰兩虛之證，脈見(jiàn)虛數(shù)，久病亦可發(fā)為《金匱要略》所言之肺痿，或?yàn)榉闻K虛熱，或?yàn)榉螝馓摾洹?/p>

二是中焦脾胃的病變。脾胃氣虛者，脈當(dāng)微細(xì)，或?yàn)槠⒉荒苌⒕珰w肺，土不生金；或?yàn)樗染o(wú)力化生營(yíng)衛(wèi)之氣，營(yíng)衛(wèi)失和，肺失表固；或?yàn)槠⑻摬荒苓\(yùn)化水液，痰濕內(nèi)生，上犯于肺[5]；或可化生陰火，上乘于肺，煉液為痰，皆可致肺失宣肅，導(dǎo)致咳嗽。脾胃陽(yáng)虛者，多為脾胃氣虛之漸，見(jiàn)癥相類(lèi)而痰濕更重，多見(jiàn)寒痰。脾胃陰虛致咳者，當(dāng)以胃陰虛為主證，正所謂“肺最重，胃非輕”（《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》）[1]，臨床多發(fā)為肺胃陰虛見(jiàn)證，或?yàn)樘摶鹕涎鬃品?，或?yàn)槲戈幪摾奂坝诜?，致肺失清肅，皆可致咳。脾胃虛損與肺關(guān)系密切，故陳修園頗為重視，臨證多行補(bǔ)土生金之法。

三是下焦腎的病變，因金水相生，肺腎同源，故腎的虛損是咳嗽的重要病機(jī)。腎氣虛咳嗽者，脈當(dāng)浮澀，多為腎不納氣，呼多吸少，或?yàn)槟I氣虛不能調(diào)節(jié)水液，致使痰濕內(nèi)生而犯肺致咳，即所謂“腎為生痰之本”，臨床常發(fā)為肺腎兩虛之證，多伴飲邪內(nèi)盛。腎氣虛久則發(fā)為腎陽(yáng)虛，右尺脈弱，腎不納氣加重而痰飲更盛，除此之外，腎陽(yáng)虛不能上助肺陽(yáng)，可致肺氣虛冷；真陽(yáng)不固，虛陽(yáng)上浮，可致沖氣上逆，皆能致咳。而腎陰虛者，脈浮數(shù)，左尺弱，多見(jiàn)腎水不能上濟(jì)肺陰，金水不能相生，而發(fā)為肺陰虧虛之證，然腎陰不足，陰虛火旺，亦可見(jiàn)虛火灼肺。腎陰虛日久則腎精虧耗，脈則浮數(shù)而虛，或致肺失所養(yǎng)，或亦致腎不納氣，皆能致咳喘。

3咳嗽的辯證論治

陳修園對(duì)咳嗽病常分虛實(shí)論治，對(duì)咳嗽的多種臨床證型都給出了行之有效的治法方藥。而，常與癥相參以指導(dǎo)用藥?，F(xiàn)就以上條咳嗽的臨床分型為綱，結(jié)合陳氏脈診見(jiàn)解，淺析陳修園對(duì)咳嗽的治療。

3.1外感咳嗽的治療

外感風(fēng)寒咳嗽者，肺氣被遏，每挾水飲，治療上應(yīng)以理肺化飲為要，宜使邪從表散。據(jù)陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》所言，風(fēng)寒輕證者宜六安煎，重證則金沸草散、小青龍湯主之[6]；六安煎化痰飲為主，兼以理肺散邪，其法平穩(wěn)，適合表證輕者，而后二方皆為解表散寒，溫化寒飲，宣降肺氣之劑，能使寒飲內(nèi)化外散，適合外寒內(nèi)飲皆重之咳嗽。風(fēng)熱襲肺，風(fēng)溫上受之咳嗽者，當(dāng)施以辛涼解表之法疏散風(fēng)熱，可用銀翹散、桑菊飲或荊芥、防風(fēng)、豆豉之類(lèi)辛微溫發(fā)表之品助之；同時(shí)亦需兼顧化痰，陳氏治風(fēng)寒喜用半夏化痰，而治風(fēng)熱則多用浙貝母代之以防助熱，臨床亦可用紫蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子之類(lèi)化在肺之痰濁；而風(fēng)熱內(nèi)傳蘊(yùn)肺，或風(fēng)寒入里化熱，均可致肺熱壅盛之證，直當(dāng)清瀉肺熱，“輕者瀉白散加減主之，重者竹葉石膏湯主之”（《醫(yī)學(xué)從眾錄》）[6]，皆為清肺火，止咳喘之良方，若伴發(fā)熱喘甚者，亦可選用麻杏甘石湯。

燥邪襲表犯肺時(shí)，多可化熱，致肺氣失宣，宜用輕清之品清上焦，并施以辛涼清潤(rùn)之法以散邪潤(rùn)燥，可用桑杏湯輕宣溫燥，潤(rùn)肺止咳；若脈反沉弦者，則為外燥內(nèi)飲，故化飲不宜用辛燥之品，以防更傷津液，可以郁金、陳皮之類(lèi)行氣化飲，兼施理肺潤(rùn)燥之劑；若燥邪化熱入里，成燥熱傷肺之證，則急當(dāng)救津潤(rùn)燥，滋陰護(hù)肺，當(dāng)用喻嘉言清燥救肺湯[7]，陳修園稱此方對(duì)燥傷肺金有神效，對(duì)陰傷咳嗽者常加減用之。

暑灼肺經(jīng)，引動(dòng)內(nèi)飲致咳者，自當(dāng)清暑化飲，清暑宜六一散，化飲用姜辛味；肝氣郁結(jié)犯肺者，即內(nèi)經(jīng)所言之“肝咳”，宜用逍遙散梳理肝氣，久則肝郁化火，木火刑金者，正所謂“兼郁火，小柴清”（《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》）[1]，宜用小柴胡湯疏肝郁，清肝熱，或用龍膽瀉肝湯直瀉肝火；亦可補(bǔ)益肺之氣陰，或以培土生金之法，使金旺則不懼木侮；濕邪蘊(yùn)脾，上犯于肺，致肺失宣發(fā)者，即為內(nèi)經(jīng)所言之“脾咳”，治當(dāng)肺脾同調(diào)，既要燥濕和中，亦需開(kāi)宣肺氣，可用二陳湯合三拗湯加減，或用《圣濟(jì)總錄》半夏陳皮湯。

3.2內(nèi)傷咳嗽的治療

對(duì)于上焦肺的虛損，陳修園一般從他臟論治，正如他在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中所說(shuō)“咳嗽為癆傷之漸，非氣虛即精虛也”[6]，氣虛責(zé)之于脾胃，精虛責(zé)之于腎，肺虛常與之同治，故對(duì)于陳氏治肺虛咳嗽之法，便移至下文，與其治療脾胃腎之虛損咳嗽合析。

脾胃氣虛者，土不生金，對(duì)肺影響頗大，常至肺脾兩虛之證，然本在脾臟，故當(dāng)補(bǔ)土生金；雖以補(bǔ)脾氣為大法，臨證亦有不同：脾虛不能生肺氣者，宜直補(bǔ)脾土，補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯主之；脾氣虛生痰犯肺者，可在前方基礎(chǔ)上，加入姜辛味、半夏、紫菀等以化痰，或用六君子湯健脾化痰；脾虛不化營(yíng)衛(wèi)之氣致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和咳嗽者，當(dāng)用黃芪建中湯建中調(diào)營(yíng)衛(wèi)；脾胃氣虛化生陰火，煉液為痰犯肺者，宜補(bǔ)脾氣，化痰熱，用六君子湯加減，可入川貝之類(lèi)走肺經(jīng)而清熱化痰之品。而脾胃陽(yáng)虛者，為氣虛之漸，故治療上不離補(bǔ)脾氣之法，因其多有寒痰，故應(yīng)合入溫脾陽(yáng)、化寒痰之品，如附子、干姜、肉桂、半夏之類(lèi)。肺胃陰虛者，可伴脾陰虛，然終是胃陰不足，肺脾失潤(rùn)，甚則虛火灼肺，其根本治法在于補(bǔ)養(yǎng)胃陰，胃陰足自可滋潤(rùn)肺脾，宜沙參麥冬湯，或用益胃湯、石斛、知母、花粉之類(lèi)；又因其致咳多是胃失和降，肺失清肅所致，故應(yīng)配伍旋覆花、苦杏仁、紫蘇子、前胡之類(lèi)降氣之品。

腎陰虛可兼有水飲，此時(shí)可先用豬苓湯利水養(yǎng)陰，待水飲得排，再服六味地黃丸。腎陰虛日久可致腎精虧耗，肺失所養(yǎng)而咳，當(dāng)補(bǔ)腎填精，六味地黃丸亦主之，虛甚者可用龜鹿二仙膏，或合入黃精、肉蓯蓉、蛤蚧、紫河車(chē)之類(lèi)益精填髓之品，再用人參大補(bǔ)元?dú)庖灾?，并宜加入麥冬、阿膠、胡桃肉、百合之類(lèi)滋肺之品標(biāo)本同治；且腎精不足者亦可見(jiàn)腎不納氣，可合入五味子、胡桃肉、訶子之類(lèi)斂氣之品。

4.小結(jié)

對(duì)于咳嗽病，陳修園認(rèn)為外感內(nèi)傷皆可犯肺治咳，外感多實(shí)，內(nèi)傷多虛，并強(qiáng)調(diào)水飲與咳嗽密不可分；辯證分虛實(shí)，重脈法；治療上分外感內(nèi)傷，外感多以病邪論治，兼顧其內(nèi)傳生變，內(nèi)傷多以病位論治，并細(xì)分病性，但總不離乎水飲，喜用姜辛味化飲；尊《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意，善用仲景之法。陳修園的思想對(duì)后世治療咳嗽病影響頗深，值得深入學(xué)習(xí)，細(xì)細(xì)探討。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳修園.醫(yī)學(xué)三字經(jīng)[M].林慧光，校.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：12-15.

[2] 陳修園.時(shí)方妙用[M].王鵬，王振國(guó)，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023：50-52.

[3] 陳修園.醫(yī)學(xué)實(shí)在易[M].林乾樹(shù)，校.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：55-57.

[4] 崔為.陳修園[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017： 136-138.

[5] 夏婷婷，鄭文麗，王惠，等.“肺脾胃腸”模型辨治內(nèi)傷雜病之探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，46（8）：864.

[6] 陳修園.醫(yī)學(xué)從眾錄[M].劉德榮，校.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：27-31.

[7] 楊清高，周璟.淺析陳修園論治咳嗽[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18（2）：29-30.