硬膜外麻醉與B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者中的麻醉效果對(duì)比分析

【摘要】目的：對(duì)比分析硬膜外麻醉（EA）與B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者中的麻醉效果及安全性。方法：納入本院2021年1月—2022年7月期間收治的老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者共90例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組（n=45）和B組（n=45）。A組在EA下手術(shù)，B組在B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉方案下手術(shù)。對(duì)比兩組麻醉效果（麻醉優(yōu)良率、麻醉起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果）以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：B組麻醉優(yōu)良率高于A組，麻醉起效時(shí)間短于A組，術(shù)后VAS評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：與硬膜外麻醉相比，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉可提高老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉效果，減少不良反應(yīng)，安全性好。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)手術(shù)；老年；硬膜外麻醉；神經(jīng)阻滯麻醉；麻醉效果

Comparative analysis of the anesthetic effects of epidural anesthesia and B-ultrasoundguided nerve block anesthesia in elderly patients undergoing hip surgery

XIN Xiaoyan

Department of Anesthesiology and Surgery， Qin’an County People’s Hospital， Gansu， Tianshui， Gansu 741600， China

【Abstract】Objective：To compare and analyze the anesthetic effects and safety of epidural anesthesia （EA） and B-ultrasound-guided nerve block anesthesia in elderly patients undergoing hip surgery.Methods：A total of 90 elderly hip surgery patients admitted to our hospital from January 2021 to July 2022 were included and divided into group A （n=45） and group B （n=45） using the random number table method.Group A underwent surgery under EA，and group B underwent surgery under B-ultrasound-guided nerve block anesthesia plan. The anesthesia effects （excellent and good rate of anesthesia，onset time of anesthesia，and analgesic effect） and occurrence of postoperative adverse reactions between the two groups were compared.Results：The excellent and good rate of anesthesia in group B was higher than that in group A，the onset time of anesthesia was shorter than that in group A，and the postoperative VAS scores and incidence of adverse reactions were lower than those in group A，all with statistical differences （P<0.05）.Conclusion：Compared with epidural anesthesia，Bultrasound-guided nerve block anesthesia can improve the anesthetic effect，reduce adverse reactions，and is safe in elderly patients undergoing hip surgery.

【Key Words】Hip surgery； Elderly； Epidural anesthesia； Nerve block anesthesia； Anesthetic effect

老年群體常伴骨質(zhì)疏松，骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，且骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，增加髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。髖關(guān)節(jié)手術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要方法，可有效矯正畸形，緩解關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，提高患者生活能力。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之老年群體耐受能力差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，給予老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者安全有效的麻醉方案至關(guān)重要，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)進(jìn)程。硬膜外麻醉（EA）具有較好肌松效果，術(shù)中可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加麻醉藥物，能夠減小生命體征波動(dòng)，但老年患者往往穿刺困難，且心血管反應(yīng)大，臨床應(yīng)用有限[1]。神經(jīng)阻滯麻醉中通過腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯能夠獲得滿意髖部麻醉效果，對(duì)機(jī)體生理干擾小，且超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，可提高穿刺準(zhǔn)確率[2]。上述兩種麻醉方案均是老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者常用麻醉技術(shù)，但具體何種方案麻醉效果更好尚需證實(shí)。鑒于此，本研究旨在比較兩種麻醉方案在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入本院收治的90例老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，時(shí)間為2021年1月—2022年7月，研究符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批標(biāo)準(zhǔn)。以隨機(jī)數(shù)表法分組，即A組（n=45）和B組（n=45）。A組中，男24例，女21例；年齡61～78歲，平均年齡（66.37±4.29）歲；疾病類型：股骨頭壞死19例、骨折或其他26例；麻醉分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)22例。B組中，男23例，女22例；年齡60～77歲，平均年齡（66.24±4.30）歲；疾病類型：股骨頭壞死20例、骨折或其他25例；麻醉分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)22例、Ⅲ級(jí)23例。兩組上述一般資料對(duì)比差異不大（P> 0.05），有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病均符合文獻(xiàn)[3]中的相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合病史、X線及CT等檢查明確；②有手術(shù)適應(yīng)癥，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療；③患者的麻醉分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；④老年患者，年齡≥60周歲；⑤精神、認(rèn)知正常，均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往有髖部手術(shù)史；②伴心、腎等重要臟器疾病者；③長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；④凝血系統(tǒng)異常者；⑤伴骨癌、肺癌等惡性腫瘤者。

1.3 方法

所有患者于麻醉前均接受常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能等，術(shù)前指導(dǎo)患者常規(guī)禁食水，并對(duì)其心理進(jìn)行安撫。入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)體征。

A組在EA下手術(shù)。麻醉師協(xié)助患者取側(cè)臥位，告知其雙手抱膝，選擇L2～L3間隙穿刺，直至硬膜外腔，于穿刺頭端放置硬膜外導(dǎo)管，回抽無血及液體后，協(xié)助患者調(diào)整體位，取平臥位，注入2.0%利多卡因3.0mL，觀察5～10min，判斷導(dǎo)管是否置入硬膜外腔，將麻醉平面控制在T10下，并注入2.0%利多卡因與0.375%羅哌卡因混合液8～15mL。麻醉過程中根據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)輸液速率，若出現(xiàn)收縮壓<90mmHg情況，應(yīng)用5mg麻黃堿。

B組在B超引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)心電監(jiān)測(cè)，適當(dāng)靜脈鎮(zhèn)靜。先取平臥位，在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜神經(jīng)阻滯，于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3處，將高頻線陣探頭中點(diǎn)垂直放于腹股溝韌帶上方，探頭長(zhǎng)軸指向肚臍方向，用神經(jīng)穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針，針尖穿過髂筋膜后，圖像顯示髂筋膜折斷，回抽無血后，注入1～2mL局麻藥確定穿刺針的位置后多次多點(diǎn)注入0.33%的羅哌卡因30～35mL。然后患者取患肢朝上的側(cè)臥位，予超聲引導(dǎo)下的骶叢神經(jīng)阻滯，先找準(zhǔn)股骨大轉(zhuǎn)子和骼后上棘連線中點(diǎn)內(nèi)1/2處，再將低頻凸陣探頭置于此處的下緣水平，探頭向內(nèi)下方移動(dòng)，神經(jīng)穿刺針由探頭的外側(cè)向骶叢方向進(jìn)針，針尖到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)（骶骨和髂骨之間的高回聲影即骶叢神經(jīng)），回吸無血后緩慢注射0.33%的羅哌卡因20mL。待阻滯效果滿意后，進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）麻醉效果：記錄兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉優(yōu)良率以及術(shù)后2h和術(shù)后6h的鎮(zhèn)痛效果。其中鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)估[4]，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛越輕，鎮(zhèn)痛效果越好。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。優(yōu)：手術(shù)過程患者安靜，無疼痛感；良：手術(shù)過程出現(xiàn)輕微疼痛感，經(jīng)靜脈藥物使用后緩解，不影響手術(shù)進(jìn)行；差：術(shù)中疼痛明顯，影響手術(shù)進(jìn)程。（2）不良反應(yīng)：記錄兩組不良反應(yīng)（包括麻醉中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、低血壓、低氧血癥、認(rèn)知功能障礙等）發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

B組麻醉優(yōu)良率高于A組，麻醉起效時(shí)間短于A組，術(shù)后VAS評(píng)分低于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P< 0.05）。見表1、2。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)疾病多發(fā)于老年群體，其中以外傷所致骨折最為多見，臨床多通過髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療，可有效減輕患者癥狀，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但老年患者身體功能減退，加之多合并糖尿病、心臟病等不同基礎(chǔ)病，手術(shù)耐受力較差，術(shù)中發(fā)生各種風(fēng)險(xiǎn)的概率高[5]?？紤]以上諸多不利因素，應(yīng)給予老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者實(shí)施有效且低風(fēng)險(xiǎn)的麻醉措施。以往臨床多在全麻或椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)，但對(duì)患者呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)影響較大，增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[6]。因此，尋求其他安全而有效的麻醉技術(shù)則十分必要。

EA屬于局部麻醉，方法為將局麻藥物注入硬膜外腔，即可有效阻滯脊神經(jīng)根而達(dá)到麻醉效果。但老年患者常合并心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，這也是EA禁忌證，導(dǎo)致其應(yīng)用有限。此外，部分老年患者存在脊柱退變情況，如脊柱側(cè)彎、滑脫等，這也會(huì)增加硬膜外穿刺難度，增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)阻滯麻醉近年成為髖關(guān)節(jié)手術(shù)的重要麻醉技術(shù)，對(duì)患者神經(jīng)、呼吸等影響較小，且不受凝血功能異常影響，適用于高齡患者，但髖關(guān)節(jié)神經(jīng)分布較為復(fù)雜，麻醉效果往往不盡人意[7]。而不少報(bào)道認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉具有能夠提高穿刺準(zhǔn)確率及阻滯成功率等優(yōu)點(diǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，B組麻醉優(yōu)良率高于A組，麻醉起效時(shí)間短于A組，術(shù)后 VAS評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組（P<0.05）。結(jié)果提示：與EA相比，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中可提高麻醉效果，減少不良反應(yīng)。分析原因?yàn)?，髖關(guān)節(jié)常常受多節(jié)段神經(jīng)支配，要求EA阻滯平面更廣，進(jìn)而導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，增加低血壓、低氧血癥等風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)多，影響麻醉效果[9]。神經(jīng)阻滯麻醉能夠使得神經(jīng)區(qū)暫時(shí)喪失部分功能，避免刺激傳導(dǎo)至腦部，進(jìn)而減小生命體征波動(dòng)，且在B超引導(dǎo)下阻滯能夠提高穿刺準(zhǔn)確率，明確神經(jīng)位置，使得局麻藥物有效達(dá)到神經(jīng)周圍，縮短麻醉起效時(shí)間，提高麻醉效果[10]。此外，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可減少麻醉用量，能夠減輕對(duì)神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)的傷害，進(jìn)而降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性。

綜上所述，與硬膜外麻醉相比，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉可提高老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉效果，減少不良反應(yīng)，安全性較好。

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