多次靜脈輸液后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)診治一例

【摘要】 臨床中進(jìn)行靜脈穿刺前必須使用表面消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。氯己定是常用的消毒劑，在靜脈輸液時(shí)氯己定隨著穿刺針微量進(jìn)入血液循環(huán)，可引起速發(fā)型（Ⅰ型）超敏反應(yīng)。這種過敏反應(yīng)常被誤以為由輸入的藥物（如抗生素）所致，造成誤診和漏診。文章報(bào)道1例多次靜脈輸液后出現(xiàn)過敏反應(yīng)、經(jīng)診斷為氯己定過敏并排除抗生素過敏的病例，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)氯己定過敏的認(rèn)識(shí)。該例的診治過程提示，當(dāng)患者發(fā)生輸液相關(guān)過敏反應(yīng)時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮氯己定過敏的可能。

【關(guān)鍵詞】 靜脈輸液；氯己定；過敏反應(yīng)

A case of severe allergic reaction following multiple intravenous infusion treatments

XU Feng1，2， ZHANG Li1，2， ZHANG Hongting1，2， SHI Chuqi1，2， JIA Qiaoru1，2， XIAO Hao1，2， MENG Juan1，2

（1.Allergy Center， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， China；2. Department of Otolaryngology， Head and Neck Surgery， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， China）

Corresponding author： MENG Juan， E-mail： mjmelinda@163.com

【Abstract】 In clinical practice， the application of surface disinfectants for skin disinfection is a prerequisite for venipuncture. Chlorhexidine， a widely recognized disinfectant， is frequently employed for this purpose. However， during intravenous infusions， minute quantities of chlorhexidine can be inadvertently introduced into the bloodstream via the puncture needle， potentially precipitating immediate-type （type ） hypersensitivity reactions. Regrettably， these reactions are often erroneously attributed to administered medications， such as antibiotics， which can result in both misdiagnosis and underdiagnosis. This article details a case of an allergic reaction that occurred subsequent to multiple intravenous infusions and was ultimately identified as chlorhexidine-induced after antibiotic allergy was ruled out. The objective of this report is to deepen the clinical physcians’ comprehension of chlorhexidine-induced allergies in the context of infusion-related allergic reactions， thereby offering a valuable reference for accurate diagnosis and effective treatment strategies.

【Key words】 Intravenous infusions； Chlorhexidine； Allergic reactions

氯己定是常用的表面消毒劑成分，作為一種隱蔽過敏原，氯己定過敏可發(fā)生于所有臨床科室的診療活動(dòng)中，也是圍術(shù)期患者過敏反應(yīng)的常見原因之一。氯己定過敏者在靜脈輸液后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，臨床醫(yī)務(wù)工作者往往意識(shí)不到患者已暴露于氯己定，誤以為是輸入的藥物本身引起的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致再次過敏風(fēng)險(xiǎn)增加。國內(nèi)鮮少醫(yī)院開展氯己定過敏的規(guī)范診斷，本文通過報(bào)道1例住院患者多次輸入抗生素后出現(xiàn)過敏，最終經(jīng)診斷實(shí)際為氯己定過敏的病例，提出氯己定過敏規(guī)范診斷的重要性，為廣大臨床工作者提供診斷思路和方法。

1 病例資料

1.1 病史

患者女，34歲。因輸液后出現(xiàn)過敏反應(yīng)于2024年7月1日要求會(huì)診。2015年9月患者因足月妊娠于外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)予靜脈輸液（藥物不詳），輸液5 min后即出現(xiàn)聲嘶、舌體麻木、肘窩、腹股溝、腘窩風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，無呼吸困難、意識(shí)喪失等，經(jīng)抗過敏治療（具體不詳）后癥狀迅速緩解。2020年患者因慢性乙型肝炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注硫普羅寧護(hù)肝治療，每日1次，前2次輸液無特殊，第3次靜脈輸入約20 min時(shí)出現(xiàn)舌體麻木感、全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢，經(jīng)治療（具體不詳）后逐漸緩解。2021年患者因急性呼吸道感染于當(dāng)?shù)卦\所靜脈滴注維生素C，輸入過程中出現(xiàn)上述類似表現(xiàn)，立即停止輸液，休息2 h后逐漸好轉(zhuǎn)。此后該患者未有針對(duì)自身過敏狀況求診，平素?zé)o慢性蕁麻疹、血管性水腫等過敏性疾病史。2024年7月1日，患者因腎結(jié)石致腎膿腫至我院泌尿外科住院治療，擬先行抗感染治療后再行手術(shù)治療。入院后行哌拉西林鈉他唑巴坦鈉皮膚試驗(yàn)（皮試），結(jié)果呈陽性，故行頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉皮試，結(jié)果呈陽性，再更換美羅培南皮試，結(jié)果仍呈陽性，故給予鹽酸左氧氟沙星靜脈輸入抗感染治療。留置針置入時(shí)，患者自覺舌體麻木感，輸入左氧氟沙星約10 s時(shí)患者出現(xiàn)四肢麻木、皮膚瘙癢、全身廣泛風(fēng)團(tuán)、惡心、嘔吐、呼吸困難，無血壓下降及意識(shí)障礙。立即停止輸液，靜脈推注地塞米松10 mg，約半小時(shí)患者癥狀改善。既往該患者曾口服青霉素類、頭孢菌素藥物以及左氧氟沙星，未見異常情況。為滿足后續(xù)抗感染治療需求，泌尿外科請(qǐng)變態(tài)反應(yīng)中心會(huì)診以明確致敏藥物，指導(dǎo)臨床用藥。

1.2 診斷經(jīng)過

根據(jù)病史，患者多次于輸液后出現(xiàn)速發(fā)型超敏反應(yīng)（包括輸入維生素C），但每次輸入的藥物并不相同，故優(yōu)先考慮皮膚消毒劑過敏可能。我院輸液前常規(guī)使用安爾碘進(jìn)行皮膚消毒，其主要成分為氯己定，故首先進(jìn)行氯己定皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test，SPT），在前臂曲側(cè)正常皮膚處用75%醫(yī)用酒精消毒，待皮膚干燥后將質(zhì)量濃度稀釋至5.000 mg/mL的氯己定滴在皮膚表面［1］，用點(diǎn)刺針輕輕刺破表皮；分別設(shè)立生理鹽水、質(zhì)量濃度為10.000 mg/mL組胺（安刺，ALK，丹麥）作為陰性、陽性對(duì)照，15 min后判讀結(jié)果，若風(fēng)團(tuán)平均直徑較陰性對(duì)照擴(kuò)大 ≥ 3 mm則判定為陽性［2］。結(jié)果顯示，患者陰性對(duì)照（生理鹽水）SPT直徑擴(kuò)大至3 mm，周圍紅暈反應(yīng)明顯，且皮膚劃痕試驗(yàn)陽性反應(yīng)。但該患者氯己定SPT反應(yīng)與陰性對(duì)照一致，因此為陰性結(jié)果。進(jìn)一步行皮內(nèi)試驗(yàn)（intradermal test，IDT），使用1∶1 000氯己定（即質(zhì)量濃度稀釋至0.002 mg/mL）進(jìn)行IDT［1］，皮內(nèi)注射0.02 mL的氯己定稀釋液，形成直徑3 mm的皮丘，同時(shí)使用生理鹽水0.02 mL行陰性對(duì)照IDT，20 min后風(fēng)團(tuán)直徑較陰性對(duì)照皮丘擴(kuò)大 ≥ 3 mm，

判定為陽性。該患者氯己定IDT風(fēng)團(tuán)平均直徑為11.5 mm，呈強(qiáng)陽性（圖1）。進(jìn)一步行血清氯己定特異性免疫球蛋白E（specific IgE，sIgE）檢測(cè)（ImmunoCAP，賽默飛世爾，瑞典），結(jié)果為2.08 kUA/L（2級(jí)）?；颊呗燃憾ㄟ^敏診斷明確，需避免使用所有含有氯己定的醫(yī)療、生活護(hù)理產(chǎn)品。另外，分別使用質(zhì)量濃度為50.000 mg/mL和0.050 mg/mL的聚維酮碘進(jìn)行SPT和IDT，結(jié)果呈陰性，明確聚維酮碘可作為安全替代。

1.3 后續(xù)治療

患者腎膿腫尿液培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸埃希菌感染，藥物敏感性試驗(yàn)（藥敏試驗(yàn)）對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感，經(jīng)與泌尿外科、感染科溝通，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為后續(xù)抗感染首選用藥；若患者對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉過敏，次選頭孢呋辛、頭孢美唑。病史中多種抗菌藥物皮試陽性，但患者皮膚劃痕征陽性，因此很可能為假陽性結(jié)果。為滿足后續(xù)抗感染治療需求，需重新進(jìn)行抗菌藥物規(guī)范化過敏檢測(cè)，包括皮試及藥物激發(fā)試驗(yàn)。SPT、IDT質(zhì)量濃度參照歐洲藥物過敏學(xué)組的推薦濃度［1］（表1）。依據(jù)皮試標(biāo)準(zhǔn)，上述抗菌藥物皮膚試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。激發(fā)試驗(yàn)是藥物過敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故在皮試陰性情況下，需完成藥物激發(fā)試驗(yàn)，以充分排除過敏。對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉采用靜脈激發(fā)，第一步給予單次給藥量的1/10（即0.225 g），觀察30 min患者表現(xiàn)無特殊；繼續(xù)給予全量即2.25 g，觀察1 h患者未訴特殊不適，提示激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果陰性，證實(shí)患者對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉無過敏。因左氧氟沙星皮試刺激反應(yīng)大，結(jié)果不可靠，未行左氧氟沙星皮試。已明確患者對(duì)氯己定過敏，且本次治療首選抗生素哌拉西林鈉他唑巴坦鈉已證實(shí)可耐受，故為盡早啟動(dòng)治療，縮短患者住院時(shí)間，未行左氧氟沙星激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)一步排除過敏，但根據(jù)病史患者既往可耐受口服左氧氟沙星，因此過敏風(fēng)險(xiǎn)極低。明確診斷后，患者住院期間使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，圍術(shù)期避免使用含氯己定的醫(yī)療產(chǎn)品，使用聚維酮碘進(jìn)行皮膚黏膜消毒，未再出現(xiàn)過敏反應(yīng)，順利完成手術(shù)后康復(fù)出院。

2 討 論

氯己定是一種廣譜消毒劑，在臨床和日常生活中廣泛應(yīng)用，常用于皮膚消毒劑、醫(yī)用凝膠、中心靜脈導(dǎo)管、漱口水、滴眼液、傷口敷料等醫(yī)療產(chǎn)品中，甚至在化妝品、牙膏等日用化工品中亦有可能添加。由于其應(yīng)用廣泛，近年來對(duì)氯己定過敏的報(bào)道也逐漸增多。香港學(xué)者的一項(xiàng)研究總結(jié)了10年間圍術(shù)期過敏反應(yīng)的病例數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)氯己定過敏的占比為13.9%，僅次于神經(jīng)肌肉阻滯藥（25.8%）和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（17.2%）［3］。丹麥、英國學(xué)者的相關(guān)研究表明，由氯己定所致的圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)比例約為9% ［4-6］。我國學(xué)者前期研究顯示，氯己定過敏導(dǎo)致的圍術(shù)期過敏反應(yīng)占22.2%［7］。

氯己定引起的過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為速發(fā)型或遲發(fā)型超敏反應(yīng)［8］，也有同時(shí)表現(xiàn)為速發(fā)型和遲發(fā)型反應(yīng)的報(bào)道［9］。過敏癥狀輕者可表現(xiàn)為蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克而致死亡［10］，其中3～4級(jí)全身過敏反應(yīng)發(fā)生的比例為80%。

氯己定引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)常見的暴露途徑依次為經(jīng)尿道黏膜、中心靜脈導(dǎo)管和皮膚［11-12］。在皮膚屏障完整時(shí)，氯己定極少引起嚴(yán)重過敏。但本例患者在皮膚消毒后進(jìn)行靜脈穿刺，皮膚上殘留的氯己定被針頭攜帶進(jìn)入血液循環(huán)，多次引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)。另外，皮膚消毒后未等待消毒劑完全干燥時(shí)就進(jìn)行靜脈穿刺，也是增加氯己定進(jìn)入血管的概率和濃度的重要原因［13-14］。值得注意的是，患者在住院時(shí)常規(guī)靜脈采血使用安爾碘消毒卻未引起過敏反應(yīng)，原因可能為采血針上附著的氯己定隨著采血的抽吸作用進(jìn)入了采血管，未充分進(jìn)入血液循環(huán)，故過敏癥狀不明顯［2， 14］。但患者在置入留置針時(shí)出現(xiàn)舌體麻木的癥狀，可見微量氯己定也可引起速發(fā)型過敏反應(yīng)，且起病非常迅速。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)早期識(shí)別意識(shí)，若有可疑癥狀出現(xiàn)，即使為輕度反應(yīng)，也需盡快處理，明確致敏原以預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

氯己定所引起過敏反應(yīng)在臨床中容易被忽視，尤其是住院、圍術(shù)期患者，這些患者可能同時(shí)接觸多種藥物和醫(yī)療用品，包括各種全身麻醉藥物、局部麻醉藥物、膠體液、乳膠、抗菌藥物、造影劑等，這些均有可能引起過敏反應(yīng)，使得過敏原的準(zhǔn)確甄別較為困難。此外，醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑等醫(yī)療用品中含有氯己定及其可引發(fā)過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。當(dāng)發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，未意識(shí)到患者已暴露于氯己定，誤以為是其他藥物導(dǎo)致的過敏，造成漏診和誤診［15］。因此，患者再次暴露于氯己定引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。例如本例，在此次入院治療前曾發(fā)生3次嚴(yán)重過敏反應(yīng)，若此次未明確診斷，在后續(xù)手術(shù)中也可能因再次接觸，發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，甚至危及生命。因此，由變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師進(jìn)行過敏原評(píng)估至關(guān)重要，有助于提高圍術(shù)期安全性、預(yù)防再次發(fā)生過敏反應(yīng)。

國外指南中推薦，對(duì)所有懷疑圍術(shù)期過敏反應(yīng)的患者均需常規(guī)進(jìn)行氯己定過敏檢測(cè)［16-17］。輸液時(shí)使用含氯己定的皮膚消毒劑是我國氯己定暴露的一個(gè)重要途徑［14］。因此，針對(duì)輸液時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，在我國有必要常規(guī)進(jìn)行氯己定過敏檢測(cè)。當(dāng)疑診氯己定引起速發(fā)型過敏反應(yīng)時(shí)，可通過皮試（SPT、IDT）和血清sIgE檢測(cè)明確診斷［18］。另外，在上述檢測(cè)結(jié)果不能得出明確診斷的情況下，組胺釋放試驗(yàn)及嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)可作為補(bǔ)充［6， 19］，但目前僅用于科研階段。Opstrup等［4］提出，對(duì)于氯己定速發(fā)型過敏反應(yīng)的診斷主要基于相關(guān)的臨床癥狀及上述檢測(cè)至少2項(xiàng)呈陽性。本例患者IDT及sIgE檢測(cè)均為陽性結(jié)果，并結(jié)合病史，可確定氯己定過敏。確診氯己定過敏的患者，建議進(jìn)行聚維酮碘皮膚試驗(yàn)，若結(jié)果陰性，患者今后可使用聚維酮碘進(jìn)行皮膚和黏膜消毒，目前尚無氯己定和聚維酮碘同時(shí)過敏的報(bào)道。

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方青霉素類和第三代頭孢菌素類藥物，美羅培南屬于碳青霉烯類的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，在國外對(duì)于既往無β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史的患者，無論使用何種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，均不推薦進(jìn)行給藥前常規(guī)皮試篩查。在我國，國家衛(wèi)健委已在2021年發(fā)布《β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》［20］，取消了頭孢菌素類藥物給藥前常規(guī)皮試，也不推薦碳青霉烯類藥物給藥前常規(guī)皮試，雖然青霉素類藥物的皮試尚未取消，但研究證實(shí)在一般人群中進(jìn)行常規(guī)青霉素皮試，可造成假陽性和假陰性結(jié)果，尤其假陽性率高達(dá)97%以上［21-22］。造成假陽性率高的原因有很多，包括皮試藥物注射體積太大、皮試結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤以及未包括陰性對(duì)照等［23］。本例患者皮膚劃痕試驗(yàn)陽性，而住院部皮試時(shí)未添加陰性對(duì)照，是造成皮試結(jié)果假陽性的重要原因之一。因哌拉西林鈉他唑巴坦鈉皮試陽性，所以又對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和美羅培南這些常規(guī)無需皮試的藥物進(jìn)行皮試，亦得到假陽性結(jié)果?？梢娖ぴ嚰訇栃越Y(jié)果會(huì)造成抗菌藥物升級(jí)、患者失去首選藥物的用藥機(jī)會(huì)，影響治療效果，甚至導(dǎo)致無藥可用的困境。因此，一方面需盡量規(guī)范青霉素常規(guī)皮試操作，最大程度上減少假陽性結(jié)果；另一方面根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)青霉素皮試的推薦意見［20］，在充分研究并推進(jìn)修訂藥品說明書、相關(guān)文件、權(quán)威文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)定位青霉素皮試適應(yīng)證，并從口服青霉素類藥物做起，逐步取消常規(guī)青霉素皮試篩查是有必要的。

綜上所述，臨床中氯己定分布廣泛且隱蔽，靜脈輸入抗菌藥物后引起過敏反應(yīng)容易誤判為抗生素過敏，故對(duì)于靜脈給藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)74f0afcbe698271b79ded1f46e90098fa9e332e0930078a3790389a51ab1c24f的患者，除輸入藥物本身外，需同時(shí)考慮氯己定過敏的可能。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)意識(shí)到氯己定是一種潛在過敏原以及識(shí)別含有氯己定的醫(yī)療產(chǎn)品，從而避免對(duì)氯己定過敏患者意外暴露。此外，我國抗菌藥物皮試的規(guī)范化任重而道遠(yuǎn)，提倡醫(yī)療單位更規(guī)范地進(jìn)行給藥前常規(guī)皮試篩查，盡量減少假陽性結(jié)果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：林燕薇）