小病灶，大麻煩

作者按

腦小血管病在中老年人群中的發(fā)病率高達(dá)70%，是引發(fā)記憶力下降、腦出血、腦梗死的常見(jiàn)因素。如何正確理解并面對(duì)這種與日俱增的老齡化疾病，承受與腦小血管病共存的身心壓力，是醫(yī)務(wù)工作者及廣大民眾需要面對(duì)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦小血管病的關(guān)注與日俱增，尤其是自2023年7月新版腦小血管病國(guó)際專家共識(shí)（STRIVE-2）發(fā)布以來(lái)，很多關(guān)于腦小血管病的知識(shí)和評(píng)價(jià)體系已更新迭代、不斷深入。筆者致力于腦小血管病的相關(guān)研究，常年與神經(jīng)內(nèi)科合作探討，對(duì)腦小血管病相關(guān)問(wèn)題有深入的了解。特在此結(jié)合2023年最新版國(guó)際指南，從患者的角度總結(jié)并解讀幾個(gè)令人困惑的常見(jiàn)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，推動(dòng)相關(guān)知識(shí)的普及與推廣。

幾個(gè)月前，老王因?yàn)樽笫譄o(wú)力去醫(yī)院檢查，頭部磁共振檢查報(bào)告顯示腦內(nèi)急性期小梗死灶、腔隙。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)這是腦小血管病，建議降血壓、降血脂，對(duì)癥治療，定期復(fù)查。但同病房的李師傅，同樣是得了腦小血管病，病情卻逐步進(jìn)展成記憶力衰退，嚴(yán)重時(shí)連家人都不認(rèn)識(shí)。這不禁引起了老王的恐慌：“我的病情也會(huì)加重嗎？會(huì)變得和李師傅一樣嗎？?jī)号谧约旱男〖彝ズ拖伦髦蟹稚矸πg(shù)，到時(shí)誰(shuí)來(lái)照顧我？”這些擔(dān)憂在老王腦海中揮之不去。

什么是腦小血管病

生活中，像老王和李師傅這樣的情況并不少見(jiàn)。如果把像頸動(dòng)脈這樣的大血管比作河流的主干，那些縱橫交錯(cuò)、互相連通并形成網(wǎng)絡(luò)的細(xì)小分支就是腦小血管。腦小血管是腦內(nèi)直徑＜200微米的小動(dòng)靜脈、微動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管的總稱，非常細(xì)小，最大直徑不超過(guò)2根成年黃種人頭發(fā)絲的寬度。腦小血管雖然“小”，但卻遍布腦內(nèi)各處，構(gòu)成了人腦供血的微網(wǎng)絡(luò)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，隨之而來(lái)的麻煩可能是非常巨大的。當(dāng)腦小血管發(fā)生阻塞或破裂引起供血腦組織損傷時(shí)，腦小血管病就形成了。

2023年新版專家共識(shí)（STRIVE-2）更新了哪些內(nèi)容

老王的磁共振檢查報(bào)告提示“急性期小梗死灶、腔隙”，李師傅的檢查結(jié)果卻是“腦內(nèi)多發(fā)白質(zhì)高信號(hào)、腔隙、微出血”。同樣是腦小血管病，影像檢查報(bào)告怎么不一樣呢？目前，腦小血管病的診斷主要依靠頭顱磁共振檢查。但現(xiàn)階段臨床常用的磁共振成像技術(shù)并不能直接顯示腦小血管的異常，而是通過(guò)呈現(xiàn)腦小血管異常引起的鄰近腦組織繼發(fā)性損傷改變來(lái)確立診斷的。根據(jù)新版STRIVE-2指導(dǎo)意見(jiàn)，這些繼發(fā)的腦損傷包括8種：皮層腦微梗死、腦皮層表面鐵沉積、腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙、微出血、近期發(fā)生的皮層下小梗死、血管周圍間隙和腦萎縮。相較于2013年STRIVE-1標(biāo)準(zhǔn)，“皮層腦微梗死”和“腦皮層表面鐵沉積”是2023年新版STRIVE-2中新增的2個(gè)腦小血管病影像學(xué)征象。因此，老王和李師傅的磁共振檢查結(jié)果都屬于腦小血管病的范疇。

老王和李師傅頭部磁共振檢查報(bào)告中的“腔隙”與大眾熟悉的“腔?！笔峭粋€(gè)概念嗎？“腔?！笔恰扒幌缎阅X梗死”的簡(jiǎn)稱，指腦組織缺血死亡并液化后形成的直徑小于15毫米的“囊腔樣含水灶”，是2013年以前不成熟的概念。隨著研究的不斷深入，研究者發(fā)現(xiàn)，不僅腦缺血壞死可以形成這種“囊腔樣含水灶”，腦內(nèi)小出血灶后期也可以形成。因此，“腔隙性腦梗死”的名稱是片面的，未能體現(xiàn)出腦內(nèi)小出血灶在疾病中的價(jià)值。2013年，STRIVE-1認(rèn)為“腔隙”一詞更能體現(xiàn)腦內(nèi)這種“囊腔樣含水灶”的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，代表了腦內(nèi)小梗死灶和小出血灶的終末期狀態(tài)，因此建議用“腔隙”替代“腔隙性腦梗死”。2023年的STRIVE-2標(biāo)準(zhǔn)再次強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。

同樣是腦小血管病，為什么患者的癥狀和病情的嚴(yán)重程度天差地別

“同樣是腦小血管病，為什么李師傅會(huì)出現(xiàn)記憶力下降，而我卻是肢體無(wú)力呢？”老王帶著深深的疑惑再次踏入醫(yī)院診室。醫(yī)生說(shuō)，人腦的不同部位有著明確的分工，稱為腦功能區(qū)，比如顱腦海馬區(qū)負(fù)責(zé)存儲(chǔ)記憶，前額葉負(fù)責(zé)決策和情感控制，中央前回負(fù)責(zé)控制軀體運(yùn)動(dòng)，等。當(dāng)病灶出現(xiàn)在海馬，就會(huì)像李師傅一樣出現(xiàn)認(rèn)知功能損害；而病灶出現(xiàn)在中央前回，便會(huì)和老王一樣出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。這就解釋了為什么都是腦小血管病，不同患者的臨床癥狀可能大相徑庭，從無(wú)明顯不適，到肢體麻木、記憶力下降、情緒激動(dòng)或淡漠、尿便障礙等，都有可能。聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)自己的病情如能控制住，不再出現(xiàn)新的病灶，便不會(huì)和李師傅一樣出現(xiàn)記憶力減退，老王懸著的心終于放下了。

除此以外，腦小血管病患者也會(huì)有一些其他困惑。比如，為什么腦小血管病患者病情的嚴(yán)重程度與磁共振檢查顯示的病變大小并不完全一致呢？為什么一些腦內(nèi)的小病灶引發(fā)了大麻煩，而大病灶卻無(wú)明顯不適呢？主要原因在于人腦的腦功能區(qū)彼此獨(dú)立，卻又通過(guò)纖維束相互連通，這些纖維束像高速公路一樣負(fù)責(zé)運(yùn)送腦內(nèi)的信息到指定位置；即使再微小的腦小血管病病灶，若恰巧出現(xiàn)在纖維束走行區(qū)，就會(huì)引起交通擁堵，令患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀，比如二便障礙、記憶力嚴(yán)重減退等。若病灶未累及關(guān)鍵腦區(qū)或纖維束，即使腦內(nèi)有再多病變，也可能僅僅是一名無(wú)癥狀或輕癥患者。

腦小血管病喜歡靠近哪些人

腦小血管病的病因不盡相同，一共可分為6類，分別是小動(dòng)脈粥樣硬化性、腦淀粉樣血管病、炎性或免疫介導(dǎo)性、靜脈膠原病、遺傳性以及其他腦小血管病。其中以小動(dòng)脈粥樣硬化性腦小血管病最為常見(jiàn)，高齡是最主要的危險(xiǎn)因素之一。腦小血管病的發(fā)病率隨年齡不斷增長(zhǎng)，在80歲以上的人群中發(fā)病率高達(dá)100%。其次，傳統(tǒng)的心腦血管危險(xiǎn)因素也是腦小血管病的誘因，比如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙等。

除此以外，基因異常也在腦小血管病的發(fā)病中起著一定作用。該類腦小血管病患者通常年齡不大，且都有家族遺傳史。因此，對(duì)無(wú)心腦血管危險(xiǎn)因素的年輕卒中患者，推薦進(jìn)行基因檢測(cè)來(lái)明確診斷。

怎樣合理、正確地面對(duì)腦小血管病

目前對(duì)腦小血管病尚無(wú)明確特效治療藥物，因此應(yīng)當(dāng)采取“預(yù)防重于治療”的策略。首先，應(yīng)堅(jiān)持良好的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，低脂、低油、低鹽飲食，戒煙戒酒，合理運(yùn)動(dòng)，控制體重。同時(shí)，在日常生活中注重培養(yǎng)樂(lè)觀、積極、向上的生活態(tài)度，保持心情平穩(wěn)，避免情緒過(guò)分激動(dòng)或低落。其次，除了年齡和遺傳等不可控因素外，應(yīng)該積極控制其他心腦血管危險(xiǎn)因素，包括在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，調(diào)控血壓、血脂、血糖等在正常范圍內(nèi)，定期體檢或有不適時(shí)及時(shí)就醫(yī)，盡早發(fā)現(xiàn)潛在異常。最后，當(dāng)腦小血管病發(fā)生時(shí)，切勿過(guò)度恐慌或掉以輕心，應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)囑，在醫(yī)生的協(xié)助下明確腦小血管病的病因，采用合理、規(guī)范、有針對(duì)性、個(gè)體化的治療措施，將疾病的傷害降至最低。

總而言之，在老齡化日益嚴(yán)重的當(dāng)下，腦小血管病逐漸成為致殘、致死，影響生活質(zhì)量的主要問(wèn)題，其公共健康問(wèn)題和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也將隨之明顯增加。隨著2023年新版指南的不斷更新深入，我們對(duì)腦小血管病的易感人群、發(fā)病特點(diǎn)、表現(xiàn)形式、病程進(jìn)展和治療方式都有了更詳盡的認(rèn)識(shí)。民眾應(yīng)該全面、詳細(xì)了解腦小血管病的疾病特點(diǎn)，用醫(yī)學(xué)知識(shí)武裝自己，積極預(yù)防、及時(shí)就診、早期診斷、規(guī)范化治療，以最大程度控制病情，減少疾病的危害。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然青年科學(xué)基金項(xiàng)目（82302157）