骨髓瘤熱點問題解答

四川成都讀者張某來信說：單位一剛退休的老前輩最近被診斷為骨髓瘤，大家扼腕嘆息的同時，也有很多疑慮。什么是骨髓瘤？好發(fā)人群有哪些？得了骨髓瘤，可能有哪些臨床癥狀？哪些情況要考慮骨髓瘤？如何評估？患者最佳的治療方案是什么？預后到底如何？

答 張某讀者：

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞病，它是起源于漿細胞的惡性腫瘤，特征為骨髓漿細胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度生成，極少數(shù)患者可以是不產(chǎn)生M蛋白的未分泌型MM。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害、高黏滯綜合征、出血等癥狀。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細菌性感染。

MM在所有癌癥中的占比為1%-2%，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的占比略高于17%。好發(fā)于男性，發(fā)病率為（2-3）/100000，診斷時的中位年齡為65-74歲，50歲以下和40歲以下患者分別僅占10%和2%。全球每年MM新診斷病例約為180000例。研究顯示，MM風險跟BMI、橙劑暴露存在關聯(lián)。少部分病例為家族性。

多數(shù)患者臨床表現(xiàn)通常為亞急性，最常見的癥狀可簡單縮寫為“CRAB”，它包含高鈣、腎功能不全、貧血和骨病，對診斷多發(fā)性骨髓瘤具有特征性價值。這些癥狀發(fā)生率不同：貧血（73%）、骨痛（60%）、腎損（48%）、乏力（32%）、高鈣血癥（28%）、體重減輕（24%），感覺異常（5%）、肝腫大（4%）、脾腫大（1%）、淋巴結腫大（1%）和發(fā)熱（0．7%）。但少數(shù)患者癥狀較急，如脊髓壓迫癥、腎衰竭、高黏滯血癥，需盡快評估和治療。

存在下列一種或多種臨床表現(xiàn)時通常會疑診MM：①骨痛且常規(guī)骨骼X線檢查或其他影像學檢查發(fā)現(xiàn)溶骨性病變；②血清總蛋白濃度升高和／或血清／尿液中存在M蛋白；③提示惡性腫瘤的全身性體征或癥狀，例如不明原因貧血；④有癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)的高鈣血癥；⑤急性腎衰竭且尿液分析無明顯異常，也有極少數(shù)患者存在原發(fā)性淀粉樣變性所致腎病綜合征。遇到上述情況下，需要做MM的初篩，包括免疫固定電泳、游離輕鏈分析、免疫球蛋白定量檢測。必要時骨髓穿刺、流式細胞學、影像學的檢查，以早期診斷或排除MM。

MM初始治療方案需要兼顧遺傳學特征、神經(jīng)病變、血栓風險、腎功能以及治療負擔。根據(jù)熒光原位雜交（FISH）結果以及其他檢測結果，MM患者可分為標?；蚋呶?。高危MM患者建議首選四藥方案（DVRd、IVRd、DKRd）。標危MM患者采用四藥或三藥方案，可加深緩解并改善無進展生存率。由于高危MM患者往往效果不佳，可鼓勵其參加臨床試驗。對于適合干細胞移植的新診MM患者，高劑量化療后行自體移植是標準治療。目前本中心骨髓瘤自體移植患者最長存活已達十八年以上，對于多線復發(fā)、“五重難治”MM的可以考慮塞利尼索、BCMA靶向CAR-T細胞療法、雙特異性抗體（特立妥單抗、埃納妥單抗、塔奎妥單抗），BCL-2抑制劑維奈克拉已被證實對伴t（11；14）的MM患者有顯著療效。異基因造血干細胞移植是目前唯一能夠治愈MM的方法，目前團隊骨髓瘤異基因移植患者健康生存已達十年以上。

MM的預后與分期、疾病生物學、方案選擇和療效等有關。R-ISS LLiss分期更可靠。但目前最通用的是MM細胞遺傳學檢測（FISH）?；虮磉_譜（GEP）也有助識別高危骨髓瘤患者。雖然MM難以治愈，但患者的生存期和生存質(zhì)量都在不斷改善。采用當前的療法，中位總生存期超過8年，有超高危特征的患者生存期為數(shù)月，僅有低危特征的患者生存期超過15年。在適合接受造血干細胞移植的患者中，標危骨髓瘤患者的中位總體生存期超過12年，高危骨髓瘤患者則超過6年。

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 主任醫(yī)師 張紅賓