不同肺超聲陽性診斷標準評價心源性肺水腫的價值比較

摘 要：目的：探究不同肺超聲陽性診斷標準評價心源性肺水腫的價值。方法：選取在上海市第一人民醫(yī)院蚌埠醫(yī)院就診的心衰患者40例，采用6點法（基于胸膜線和B線）進行肺超聲檢查。根據(jù)陽性點的個數(shù)及分布定義3種陽性標準：標準1為至少有2個陽性點；標準2為至少有3個陽性點；標準3為每側(cè)至少有1個陽性點。比較3種肺超聲陽性標準診斷心源性肺水腫的效能。結(jié)果：標準1、標準2、標準3在靈敏度上分別達到了88%、72%、79%，這意味著這些標準在檢測心源性肺水腫時具有較高的敏感性。而在特異度方面，三者分別為89%、100%、93%。標準1、標準2、標準3均保持在87%左右。標準2在診斷心源性肺水腫時與臨床最終診斷結(jié)果展現(xiàn)出了高度的一致性，Kappa值高達0.877。標準1和標準3的，Kappa值也分別達到了0.783和0.727。結(jié)論：3種肺超聲陽性標準診斷心源性肺水腫的效能均較高，以“任意一側(cè)，至少有3個陽性點”為標準，更有助于診斷。

關鍵詞：不同肺超聲陽性診斷標準，心源性肺水腫，效能對比

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.20.052

0 引 言

心源性肺水腫的發(fā)生關鍵在于肺毛細血管壓力急劇上升，導致液體滲出至肺間質(zhì)和肺泡[1]。這一病理過程常見于急性左心衰竭，其中左心室承受異常增加的壓力負荷。在臨床評估中，特別對于無癥狀或僅有細微癥狀的肺淤血患者，這些變化往往被忽略。所幸，肺超聲技術提供了一種有效的手段，可以迅速揭示這些隱藏的肺水腫情況[2]。肺超聲檢查因其便攜性在床旁應用廣泛，熟練的操作人員僅需15分鐘即可完成檢查。在心源性肺水腫的診斷中，垂直偽影（即B線）的出現(xiàn)及其數(shù)量能反映病情的嚴重程度。然而，傳統(tǒng)的陽性判定標準主要基于雙肺彌漫性B線的出現(xiàn)（每個肋間隙至少有3條B線）。這種方法特異性有限，有時難以區(qū)分B線的具體成因，可能會造成單側(cè)心源性肺水腫的誤診?；诖耍狙芯恐荚谘芯恳环N綜合評估策略，探索不同的陽性判定標準，尋找與臨床診斷更為一致的評價方法[3]。通過這一研究，期望為臨床提供一個新型的、快速且精確的輔助工具，以便更有效地診斷和管理心源性肺水腫患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2023年2月至2024年2月期間，對40名年齡≥18歲、于上海市第一人民醫(yī)院蚌埠醫(yī)院進行肺超聲檢查的患者進行研究，以期對心源性肺水腫進行確診。兩組一般資料對比詳細數(shù)據(jù)見表1。

1.2 方法

采用飛利浦e p i c 5，配備凸面探頭（操作頻率介于2～5 MH z）和線陣探頭（頻率范圍在6 ～9MHz）。為保證檢測結(jié)果的精確度和可信度，對超聲設備進行專門的預設調(diào)整，設定單一焦點，并將其置于與胸膜線平行或接近的水平，同時關閉空間復合成像功能，并適度提升遠場增益，以優(yōu)化圖像的分辨率和深度感。肺超聲檢測由一位資深超聲醫(yī)師執(zhí)行。在檢測過程中，采用橫向掃描（使用線陣探頭）來仔細觀察胸膜線的連貫性和清晰度，并結(jié)合縱向掃描（使用凸面探頭）來辨識和評價B線的數(shù)量和分布。這種結(jié)合橫向和縱向掃描的綜合策略，旨在提供關于肺水腫評估的全面和精確的結(jié)果。

1.3 觀察指標

在本研究中，為超聲診斷心源性肺水腫采用明確的陽性判定準則來確定肺水腫的存在。將一個肺水腫陽性點定義為在單一掃查位置中發(fā)現(xiàn)至少三條B線，或者在該位置存在胸腔積液（完全由液體組成，無氣體，相當于十條B線），同時胸膜保持正常形態(tài)（即薄而平滑，厚度不超過3毫米）。

根據(jù)陽性點的位置和數(shù)量，制定三條判定準則，以輔助心源性肺水腫的診斷：（1）準則一，要求在至少兩個不同掃查位置檢測到陽性點；（2）準則二，要求有三個不同掃查位置出現(xiàn)陽性；（3）準則三，最為嚴格，要求每一側(cè)肺至少在一個掃查位置，呈現(xiàn)陽性點。

心源性肺水腫的最終確診依賴于臨床醫(yī)生的綜合評估，即患者病歷中記錄的最后診斷，這一診斷將作為評估超聲診斷準確性的參照標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 26.0系統(tǒng)軟件中進行計算，P﹤0.05，表明對比差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺超聲陽性標準診斷心源性肺水腫的效能對比

3種肺超聲陽性標準診斷心源性肺水腫的效能對比情況見表2。

2.2 臨床診斷一致性

在評估心源性肺水腫的診斷中，對比了三種不同的肺超聲陽性標準與臨床確診的一致性。其統(tǒng)計學檢驗的P 值均小于0.05，表明它們與臨床確診結(jié)果具有高度的吻合度。其中，標準2在診斷一致性方面Kappa值高達0.877，表明其診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果具有極強的相關性。標準1和標準3在診斷一致性上稍顯遜色，但Kappa值也分別達到了0.783和0.727。

3 討 論

心源性肺水腫是一種臨床上緊急且情況嚴重的病癥，其快速診斷和及時治療對于防止病情迅速惡化、避免心肺功能衰竭和保護患者生命至關重要。研究表明，心源性肺水腫的住院患者總體死亡率高達3.9%，而在65歲及以上人群中，這一比例可上升至約15%[4]。因此，早期診斷和治療對改善患者癥狀、減少住院時間，以及提升預后至關重要。在心源性肺水腫的臨床診斷中，準確性與速度的提高一直是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。最新的一項多中心前瞻性研究顯示，肺超聲技術在心源性肺水腫的診斷中具有顯著的優(yōu)越性。這項技術能夠有效區(qū)分、評估肺水腫，已在醫(yī)學領域內(nèi)得到了越來越多的認可。研究表明，肺超聲在心源性肺水腫的診斷中不僅具有高靈敏度，其特異性也足以與傳統(tǒng)的X射線檢查相媲美。這一研究成果為臨床診斷提供了全新的、更為便捷的方法。未來，在心源性肺水腫的早期診斷中，肺超聲技術將扮演關鍵角色。

肺超聲技術在提高診斷準確性的同時，顯著減少了診斷所需的時間，從而為患者贏得了寶貴的治療窗口。在心源性肺水腫的超聲檢查中，常見的表現(xiàn)是雙肺出現(xiàn)廣泛的彌漫性B線增加。這些B線的數(shù)量和分布范圍成為評估肺水腫嚴重程度和血管外肺水含量的關鍵指標。實踐中采用了一種基于4點法的肺超聲診斷程序，來識別院前心源性肺水腫，并設定了一個明確的陽性標準：雙側(cè)肺，至少有一個陽性點，即B線數(shù)量，達到或超過3條[5]。這種定量的、系統(tǒng)化的診斷策略不僅增強了肺超聲在心源性肺水腫診斷中的實用性，也提高了其診斷的可靠性。盡管肺超聲在診斷心源性肺水腫方面，具有較高的敏感性和特異性，但其主要依賴B線作為診斷標志，有時會使其在區(qū)分心源性與非心源性肺水腫時面臨挑戰(zhàn)[6]。然而，進一步地研究揭示了一種特殊的胸膜線模式，這種模式在心源性肺水腫患者中保持規(guī)整、細小且能夠自由滑動，與非心源性肺水腫患者出現(xiàn)的胸膜增厚、斷裂或胸膜下實變等異常形態(tài)有顯著區(qū)別[7]。這些異常可能與胸膜下結(jié)構(gòu)的混亂和炎癥反應有關。為增強診斷能力，本研究不僅綜合考慮了胸膜線的特點，還采用了更精細的6點掃描法，以更準確地識別、評估肺水腫的原因和程度。值得注意的是，心源性肺水腫雖通常為雙側(cè)性，但大約2.1%的病例表現(xiàn)為單側(cè)肺水腫。這一現(xiàn)象在先前研究中并未得到充分關注。為探究這一領域，本研究制定了三種肺超聲陽性標準，特別是標準1和標準2，放寬了診斷的嚴格度，接受任意兩個或三個點出現(xiàn)陽性信號，大幅減少了單側(cè)肺水腫的誤漏診概率，并顯著提高了診斷的整體準確率。特別是標準2，在實際操作中與臨床診斷的符合度非常高，為心源性肺水腫的精確診斷提供了顯著的支持。

總體而言，本研究在深入分析胸膜線特征和單側(cè)肺水腫的可能性后，提出了三種肺超聲診斷標準，這些標準在心源性肺水腫的診斷中均表現(xiàn)出較高的有效性和準確性。特別是標準中“任意一側(cè)，出現(xiàn)至少三個陽性點”的條款，與臨床診斷結(jié)果具有顯著的一致性，為醫(yī)療干預提供了更為快速和精確的輔助手段。未來的研究中，應當增加樣本量，以便更全面地評估這些肺超聲標準的實用性和臨床應用價值。

參考文獻

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作者簡介

胡曉露，本科，住院醫(yī)師，研究方向為肌骨超聲、男科超聲。

（責任編輯：劉憲銀）