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    胃癌病人化療致周圍神經(jīng)病變軌跡變化及預測因素研究

    2024-11-08 00:00:00聶鳳梅林琴張麗娟朱虹玉黃鳳
    循證護理 2024年21期

    Study on the trajectory changes and predictive factors of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in gastric cancer patients

    NIE Fengmei,LIN Qin,ZHANG Lijuan,ZHU Hongyu,HUANG Feng*Clinical Oncology School of Fujian Medical University/Fujian Cancer Hospital,F(xiàn)ujian 350014 China*Corresponding Author HUANG Feng,E-mail:378872169@qq.com

    Keywords gastric cancer;chemotherapy;peripheral neuropathy;trajectory;latent class growth;nursing

    摘要 目的:采用潛類別增長分析法對胃癌病人化療所致周圍神經(jīng)病變(CIPN)的軌跡變化及預測因素進行分析。方法:2021年12月—2022年12月,采用一般資料調查表、化療致周圍神經(jīng)病變評估工具、阿森斯失眠量表、廣泛性焦慮障礙量表和癌因性疲乏問卷對福建某三級甲等腫瘤??漆t(yī)院收治的150例初次化療的胃癌病人進行調查,并于首次調查后的第3次化療(T1)、第5次化療(T2)、第7次化療(T3)時隨訪病人的CIPN情況。采用潛類別增長分析擬合CIPN的異質性軌跡變化。結果:124例胃癌病人完成至少2次調查,擬合了3條CIPN的軌跡變化,分別是CIPN持續(xù)快速加重組(8.07%)、CIPN快速-緩慢加重組(37.90%)和CIPN穩(wěn)定組(54.03%);Logistic回歸分析顯示,焦慮、無規(guī)律運動、吸煙史和三藥聯(lián)合化療是CIPN持續(xù)快速加重組的影響因素(P<0.05),焦慮、疲乏、無規(guī)律運動、吸煙史、不良飲酒史和三藥聯(lián)合化療是CIPN快速-緩慢加重組的影響因素(P<0.05)。結論:胃癌病人CIPN呈現(xiàn)不同的異質性軌跡變化,護理人員需要重視存在焦慮、無規(guī)律運動、疲乏、有吸煙史、飲酒史以及三藥聯(lián)合化療的病人,并給予有效的護理。

    關鍵詞 胃癌;化療;周圍神經(jīng)病變;軌跡;潛類別增長;護理

    doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.018

    胃癌是消化道發(fā)病率較高的腫瘤之一,化療是其主要治療方法之一,可延長病人的生存時間?;煼桨赴▕W沙利鉑+5-氟尿嘧啶+左亞葉酸鈣(FOLFOX)、紫杉醇+奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+左亞葉酸鈣(POF)和奧沙利鉑+卡培他濱(XELXO)等[1]。研究發(fā)現(xiàn),化療導致周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)的常見藥物有鉑類和紫杉烷類等,其中報道最多的為奧沙利鉑和紫杉醇[2]。胃癌化療病人中,CIPN發(fā)生率高達70%以上[3]。CIPN是個體體驗的一系列與化療相關的不良癥狀群,常表現(xiàn)為感覺和運動神經(jīng)受損,感覺神經(jīng)受損癥狀包括手足麻木、刺痛、燒灼感等,運動神經(jīng)受損癥狀包括肌無力、平衡失調等,嚴重影響癌癥病人的生活質量[4]。有研究顯示,癌癥病人的CIPN具有群體異質性,呈現(xiàn)軌跡變化[5],不同群體病人的CIPN可能會表現(xiàn)出不同的變化形態(tài)[6]。既往的觀察性研究顯示,焦慮、抑郁等不良情緒是CIPN發(fā)生的影響因素[7],年齡越大、聯(lián)合化療、化療次數(shù)越多、有吸煙史、飲酒量較大的人群更易引發(fā)CIPN,且CIPN在糖尿病人群中癥狀最為突出[8]。目前,國內外學者對CIPN的研究大多數(shù)局限于橫斷面調查,較少探討CIPN的變化軌跡。因此,本研究旨在采用潛類別增長分析方法探討胃癌病人CIPN的異質性軌跡變化,并分析其預測因素,為針對性地實施護理干預提供參考依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    采用方便抽樣方法,選取2021年12月—2022年12月在福建省某三級甲等腫瘤??漆t(yī)院化療的124例胃癌病人作為研究對象。納入標準:1)經(jīng)病理學檢查,確診為胃癌的病人[9];2)年齡≥18歲;3)首次化療且預計化療時間達6個月以上;4)卡氏功能狀態(tài)評分(Karnofsky Performance Score,KPS )≥60分;5)自愿參與本調查;6)能獨立完成問卷或在他人幫助下完成。排除標準:1)語言交流障礙、昏迷病人;2)患有其他惡性腫瘤。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,批號:K2023-271-01。

    1.2 方法

    1.2.1 研究工具

    1.2.1.1 一般資料調查表

    研究者查閱文獻后自行設計,包括人口學資料和疾病相關資料,如年齡、性別、婚姻狀況、慢性病史、吸煙史、疾病分期等。

    1.2.1.2 化療致周圍神經(jīng)病變評估工具(Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool,CIPNAT)

    CIPNAT用于評估病人發(fā)生化療致 CIPN的嚴重程度,屬于病人自我報告型問卷[10]。 包括兩個分量表,第1個分量表包括9項癥狀體驗,由感覺神經(jīng)受損和運動神經(jīng)受損2個維度組成,每項癥狀體驗從困擾程度、嚴重情況、發(fā)生頻率及是否發(fā)生4個方面進行評估,共36個子條目,除是否發(fā)生采用0~1分計分外,其余條目均采用0~10分計分法,總分為0~279分,得分與癥狀嚴重程度呈正比。第2個分量表為 CIPN 對日常生活的影響,14 個條目,采用 0~10 分評分法,總分為 0~140 分。CIPNAT的Cronbach′s α系數(shù)為0.94,條目水平的內容效度指數(shù)(I-CVI)為0.92,可全面精準評估中國病人的CIPN。由于本研究的重點是探討CIPN程度的軌跡變化情況,因此,本研究只使用第1個分量表的數(shù)據(jù)分析CIPN的癥狀嚴重程度。

    1.2.1.3 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)

    AIS量表由Dan Sedmark等編制,通過入睡障礙、夜間蘇醒障礙、早醒、睡眠質量、總睡眠時間、白天情緒、思睡和身體功能8個條目評定病人近1個月內的睡眠質量[11]。每個條目按癥狀從無到嚴重依次計0~3分,總分為24分,得分越高,表示失眠情況越嚴重。AIS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.900,具有較好的信度,可快速評估病人的失眠情況。

    1.2.1.4 廣泛性焦慮障礙量表(the Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale,GAD-7)

    GAD-7是由Spitzer 等[12]根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)編制的簡明焦慮癥狀自評量表。該量表由7個條目組成,每個條目由完全不會、好幾天、一半以上的日子、幾乎每天4個選項構成,分別對應0、1、2、3分,最高分為21分,≥5分說明可能存在焦慮情緒,5~9分為輕度焦慮,10~14分為中度焦慮,15~21分為重度焦慮。研究顯示,GAD-7具有較高的信度和效度[13]。

    1.2.1.5 癌因性疲乏問卷(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)

    修訂后的中文版RPFS包括感覺、情緒、認知、行為4個維度,共22個條目。采用0~10分計分法,以4個維度的均分表示總分,輕度疲乏為0~3.3分,中度疲乏為>3.3~6.7分,重度疲乏為>6.7~10.0 分。RPFS的Cronbach′s α系數(shù)為 0.91,重測信度為0.98[14]。

    1.2.2 資料收集方法

    對參與本次調查的成員進行統(tǒng)一培訓,征得病人同意后,調查員對符合標準的研究對象采用面對面的方式進行問卷調查,研究者說明調查目的、問卷內容、所需時間和注意事項后,發(fā)放問卷由病人填寫。無法自行填寫問卷的病人,由研究者按照統(tǒng)一的方式進行逐句詢問后代為填寫,填寫完成后研究人員再次檢查問卷內容,避免漏選或者無效問卷。本研究在病人化療開始前進行基線調查(T0),收集病人的一般人口學資料和疾病資料及CIPNAT、ASI、GAD-7、RPFS得分情況,并于首次調查后的第3次化療(T1)、第5次化療(T2)、第7次化療(T3)時隨訪病人的CIPN情況。由于化療周期延長,毒副作用加劇,國內已有學者對胃癌化療病人副作用的隨訪時間進行界定[15]。因此,本研究的隨訪時間確定在第3次、第5次和第7次化療時?;€調查納入符合標準的150例病人,因中途拒絕調查、放棄治療和轉院等其他原因失訪26例,最終完成至少2次調查的病人有124例。

    1.2.3 統(tǒng)計學方法

    本研究采用Mplus 7.4 和SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)描述,不符合正態(tài)分布時采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]描述,定性資料采用例數(shù)、構成比(%)描述。采用一般線性模型分析總體CIPN的變化情況;潛類別增長分析(latent class growth analysis,LCGA)擬合CIPN的異質性,采用多元Logistic回歸分析一般人口學資料、疾病相關資料、AIS、GAD-7、RPFS得分對胃癌病人CIPN異質性變化的預測作用,檢驗水準α=0.05。

    2 結果

    2.1 胃癌病人的一般資料

    本研究最終至少完成2次調查的研究對象共124例,年齡為25~80(58.80±11.91)歲,一般人口學資料見表1。

    2.2 胃癌病人AIS、GAD-7、RPFS得分

    胃癌病人AIS得分為(8.49±4.21)分 ,GAD-7得分為(10.77±2.49)分,RPFS得分為(3.74±1.45)分。

    2.3 胃癌病人CIPN現(xiàn)狀

    T0、T1、T2、T3時胃癌病人CIPNAT評分分別為(25.39±13.44)分、(52.06±44.53)分、(62.61±39.57)分和(69.21±44.98)分,差異有統(tǒng)計學意義(F=119.508,P<0.001)。感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)受損維度得分見表2。

    2.4 胃癌病人CIPN異質性變化

    胃癌病人化療期間CIPN總體呈上升趨勢。通過LCGA模型分別擬合了胃癌病人CIPN的5個類別的異質性變化,結果見表3。結果顯示,隨著類別數(shù)目的增加,赤池信息準則(Akaike information criterion,AIC)和貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion,BIC)值逐漸下降,k個類別模型的似然比檢驗(vuong-lo-mendell-rubin likelihood ratio test,VLMR)、Bootstrap的似然比檢驗 (Bootstrapped likelihood ratio test,BLRT)和羅-夢戴爾-魯本校正似然比 (Lo-Mendell-Rubin,LMR)在類別3模型中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著類別數(shù)目的增加,第4個模型中VLMR、LMR無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在類別3中,AIC、BIC和調整后的貝葉斯信息準則(adjusted Bayesian Information Criterion,aBIC)值較小,信息熵(Entropy)>0.8,根據(jù)LCGA擬合指標數(shù)值的實際意義,類別3的模型擬合最佳,模型分類精準性最好。因此,本研究將胃癌病人的CIPN異質性分為3個潛在類別。以CIPNAT得分為縱坐標,以 T0、T1、T2、T3為橫坐標繪制3個潛在類別的變化圖,根據(jù)各潛在類別組的變化趨勢及特征進行命名。類別1:T0時CIPN處于較低水平(截距=28.961),但在隨訪期間,CIPN一直呈快速上升趨勢(斜率=47.11,P<0.001),將其命名為“CIPN持續(xù)快速加重組”,該組共10例(8.07%)病人。類別2:T0時CIPN處于較低水平(截距=28.696),在隨訪過程中,CIPN總體呈上升趨勢,剛開始上升較快,之后上升程度較為緩慢(斜率=23.391,P<0.001),將其命名為“CIPN快速-緩慢加重組”,該組共47例(37.90%)。類別3:T0時CIPN處于較低水平(截距=24.896),在整個隨訪過程中,CIPN程度呈總體不變趨勢,處于較低水平,但還是有CIPN癥狀出現(xiàn)(斜率=5.157,P<0.001),將其命名為“CIPN穩(wěn)定組”,該組占比最多,共67例(54.03%)。見圖1。

    2.5 胃癌病人CIPN異質性軌跡變化的預測因素

    以CIPN變化的異質性軌跡為因變量,將病人的一般資料、疾病相關資料、AIS得分、GAD-7得分和RPFS得分情況納入多分類Logistic回歸分析。以“CIPN穩(wěn)定組”為參照組,自變量賦值方式見表4。結果顯示,存在焦慮、無規(guī)律運動、吸煙史和三藥聯(lián)合化療的病人越有可能被分配到“CIPN持續(xù)快速加重組”(P<0.05)。焦慮、疲乏、無規(guī)律運動、吸煙史、不良飲酒史和三藥聯(lián)合化療的胃癌病人越容易被分配到“CIPN快速-緩慢加重組”(P<0.05),見表5。

    3 討論

    3.1 胃癌化療病人CIPN軌跡存在群體異質性

    CIPN是抗腫瘤藥物常見的副作用之一,發(fā)生率為19%~85%,其中鉑類藥物發(fā)生率為70%~100%,紫杉烷類藥物發(fā)生率為11%~87%, 居前2位[16]?;熕幬飺p害神經(jīng)系統(tǒng)結構并引起CIPN的病理機制涉及微管破壞、氧化應激和線粒體損傷、離子通道活性改變、髓鞘損傷、脫氧核糖核酸(DNA)損傷、免疫過程和神經(jīng)炎癥[17]。CIPN表現(xiàn)為不同程度的感覺、運動和自主神經(jīng)功能缺陷,影響病人的生活質量,導致病人跌倒風險增加,甚至出現(xiàn)癱瘓和殘疾[18]。本研究發(fā)現(xiàn),隨著化療進展,CIPN呈現(xiàn)群體異質性,采用LCGA擬合了3條CIPN的異質性軌跡,分別為CIPN持續(xù)快速加重組(8.07%)、CIPN快速-緩慢加重組(37.90%)和CIPN穩(wěn)定組(54.03%)。本研究中的CIPN異質性種類少于Wang等[6]的研究,該研究對CIPN隨訪12個月后將病人分為4種癥狀群類型,分別是感覺神經(jīng)病變型、運動神經(jīng)病變型、感覺運動神經(jīng)病變型和自主神經(jīng)病變型,其原因可能在于Wang等[6]的研究主要集中于將CIPN中突出的癥狀進行了癥狀群的分類,因此分類更細致,本研究主要根據(jù)CIPN的嚴重程度進行分類,將CIPN的變化情況分為3個類別。同時,本研究CIPN穩(wěn)定組病人占比最高,說明大多數(shù)病人在化療期間CIPN的變化較為穩(wěn)定,該結論與Teng等[19]的研究相似,Teng等在鉑類化療后6、12、24、36個月時評估CIPN的患病率分別為58%、45%、32%和24%,且有46.7%的病人在紫杉烷化療后24個月內CIPN持續(xù)出現(xiàn),無明顯變化,說明隨著療程進展,大多數(shù)病人對化療均可耐受,同時加上使用一些營養(yǎng)神經(jīng)藥物的輔助,使CIPN呈現(xiàn)較為平穩(wěn)的狀態(tài)。因此,隨著化療時間的延長,大多數(shù)病人的CIPN的嚴重程度沒有呈現(xiàn)快速增長趨勢,而是呈現(xiàn)一個相對平穩(wěn)的狀態(tài)。 此外,本研究結果顯示,有8.07%的病人CIPN呈持續(xù)快速加重,37.90%的病人處于快速-緩慢加重,說明仍有部分胃癌病人由于治療因素或自身原因使CIPN呈快速增長趨勢。因此,提示胃癌病人化療時,護理人員需要及時評估病人CIPN的癥狀體驗和日常生活活動的影響,同時詢問病人的主觀感受,對于CIPN嚴重的病人及時給予盡早干預。此外,不能忽視現(xiàn)階段CIPN情況較好但具有潛在快速加重風險的胃癌化療病人。

    3.2 焦慮、疲乏、運動、吸煙史、不良飲酒史和化療方案是胃癌化療病人CIPN軌跡潛在類別的預測因素

    Logistic回歸分析結果顯示,以“CIPN穩(wěn)定組”為參照,存在焦慮、無規(guī)律運動、吸煙史和三藥聯(lián)合化療的病人越有可能被分配到“CIPN持續(xù)快速加重組”(P<0.05);存在焦慮、疲乏、無規(guī)律運動、吸煙史、不良飲酒史以及三藥聯(lián)合化療的胃癌病人越容易被分配到“CIPN快速-緩慢加重組”(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn),焦慮程度較重的病人5-羥色胺和去甲腎上腺素分泌減少,自我感覺不適更加明顯,不愉悅等心理癥狀因素會加重癥狀產(chǎn)生的影響,導致CIPN更加明顯[20]。同時,焦慮等不良情緒會導致病人出現(xiàn)免疫力下降,加重治療副作用。疲乏與白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-1β(IL-1β)等促炎因子上升有關,這些促炎因子會阻礙損傷的周圍神經(jīng)的恢復。此外,焦慮、疲乏與CIPN之間可能存在相互作用,當病人出現(xiàn)手足麻木及全身無力癥狀時,也會加重負性情緒和疲乏狀態(tài)[21]。因此,醫(yī)護人員應關注化療病人的焦慮和疲乏狀態(tài),采用心理干預和放松療法等減輕病人的疲乏和負性情緒。既往多項隨機對照試驗和Meta研究均證實,運動療法能有效降低腫瘤化療病人的神經(jīng)毒性[22]。分析原因可能是:運動可以加快組織代謝,提高血氧飽和度,改善副交感神經(jīng)活性,促進周圍神經(jīng)再生,提高神經(jīng)傳導速度,緩解神經(jīng)疼痛,運動療法對周圍神經(jīng)病變具有保護作用[23]。Greenlee等[24]研究發(fā)現(xiàn),每周規(guī)律進行5 h的中、高強度體力活動的乳腺癌病人,CIPN癥狀加重的可能性降低了60%。本研究結果顯示,相比規(guī)律運動人群,無規(guī)律運動的人群CIPN的嚴重程度呈現(xiàn)上升趨勢,提示醫(yī)護人員可以先綜合評估腫瘤病人的身體耐受情況,鼓勵病人養(yǎng)成規(guī)律運動的習慣,為CIPN病人制定個體化、切實有效的運動方案。 有研究顯示,長期吸煙會引起白細胞浸潤神經(jīng)組織,激活炎癥相關信號通路,導致炎癥因子過度釋放,這些炎癥因子對外周神經(jīng)產(chǎn)生直接毒性作用,加速神經(jīng)的退行性變,同時,吸煙能減少外周血流量,尼古丁會增加對紫杉醇誘發(fā)的神經(jīng)病變的易感性,吸煙被確定為CIPN的危險因素(OR=1.54,P=0.004)[25]。但也有些學者研究表明,煙草與CIPN并沒有關聯(lián)[26]。本研究結果顯示,有吸煙史的病人CIPN水平呈快速加重趨勢,提示醫(yī)護人員需及時指導病人戒煙,關注有吸煙史病人的CIPN發(fā)展情況。關于飲酒與CIPN之間的關系,研究結果各不相同。國外一項169例接受奧沙利鉑化療病人的研究發(fā)現(xiàn),飲酒與神經(jīng)病變相關[27]。但2項針對乳腺癌病人的研究發(fā)現(xiàn),CIPN與飲酒沒有相關性[28]。本研究結果發(fā)現(xiàn)有不良飲酒史的病人更容易被分配到“CIPN快速-緩慢加重組”,即飲酒容易加重CIPN癥狀。有研究指出,調查對象中可能存在酒精相關的周圍神經(jīng)病變,而這種病變與酒精中毒相關[29],其癥狀與CIPN極其相似,過量飲酒也是影響糖尿病神經(jīng)病變的危險因素[30]。提示醫(yī)護人員要關注既往有長期飲酒史的病人,及時評估CIPN情況。本研究結果顯示,化療方案是影響CIPN異質性軌跡的預測因素。三藥聯(lián)合化療的病人CIPN上升較為顯著。化療藥物、累積劑量及化療持續(xù)時間被公認為CIPN的危險因素,化療時間越長,化療藥物在體內的累積劑量越高,CIPN癥狀越明顯,但各種化療藥物引起CIPN的累積劑量各不相同,紫杉醇為135~1 400 mg/m2,奧沙利鉑累積劑量>850 mg/m2,順鉑>200~300 mg/m2即可有明顯的CIPN[31]。與FOLFOX、XELOX等兩藥聯(lián)合方案相比,POF等三藥聯(lián)合方案中,Ⅲ度、Ⅳ度中性粒細胞減少和脫發(fā)的發(fā)生率明顯降低,腎毒性和血栓發(fā)生率也有所下降,但是Ⅲ度、Ⅳ度腹瀉和外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率較高[32]。三藥聯(lián)合化療方案和化療藥物的蓄積,使病人CIPN癥狀呈快速增長趨勢,導致CIPN對病人日常生活活動造成的影響越來越明顯,提示護理人員需要隨時掌握病人的化療方案,配合醫(yī)生,幫助病人達到最佳治療效果,同時最大限度地降低藥物引起的副作用。

    4 小結

    本研究通過縱向跟蹤方法,采用潛類別增長分析方法識別3種胃癌病人CIPN異質性軌跡,分別是CIPN持續(xù)快速加重組、CIPN快速-緩慢加重組和CIPN穩(wěn)定組,說明胃癌化療病人CIPN軌跡存在群體異質性。相對于CIPN穩(wěn)定組,存在焦慮、無規(guī)律運動、吸煙史和三藥聯(lián)合化療是CIPN持續(xù)快速加重組的預測因素;焦慮、疲乏、無規(guī)律運動、吸煙史、不良飲酒史和三藥聯(lián)合化療是CIPN快速-緩慢加重組的預測因素。但考慮到本研究僅在一家腫瘤??漆t(yī)院進行收集,樣本來源有限,樣本量較少,同時在隨訪過程中放棄治療、拒絕調查等病人較多,可能造成一定的失訪偏倚。建議在今后的研究中可以延長隨訪時間,同時建立信息化跟蹤系統(tǒng),避免參與者的丟失。

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    (收稿日期:2024-01-02;修回日期:2024-10-10)

    (本文編輯張建華)

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