節(jié)奏化彈力訓(xùn)練對居家病人PICC置管相關(guān)性血栓及運動疲乏感的影響

Effects of rhythmic elastic training on PICC catheterization-related thrombosis and exercise fatigue in patients at home

LI Jinhua，JIANG Linhua，WANG Jing*Qidong People′s Hospital/Qidong Liver Cancer Institute/Affiliated Qidong Hospital of Nantong University，Jiangsu 226200 China*Corresponding Author WANG Jing，E-mail：13167486785@163.com

Keywords PICC catheterization;thrombosis;exercise fatigue;grip strength training;nursing

摘要 目的：探討節(jié)奏化彈力訓(xùn)練對居家病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管相關(guān)性血栓及運動疲乏感的影響。方法：選取啟東市人民醫(yī)院2021年3月—2023年2月收治的108例PICC置管居家病人為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組54例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施節(jié)奏化彈力訓(xùn)練，比較兩組病人PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率及運動疲乏感。結(jié)果：觀察組病人PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率（3.70%）低于對照組（16.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組多維度疲乏癥狀簡表各維度評分均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：節(jié)奏化彈力訓(xùn)練在PICC置管居家病人中的應(yīng)用，有助于改善肢體血液循環(huán)，降低相關(guān)性血栓風(fēng)險，緩解運動疲乏感。

關(guān)鍵詞 PICC置管;血栓;運動疲乏;握力訓(xùn)練;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.032

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）相關(guān)性血栓是病人高發(fā)的并發(fā)癥［1-2］。白延霞等［3］調(diào)查顯示，PICC置管病人血栓發(fā)生率為22.50%，而日?；顒訒r間是病人并發(fā)血栓的獨立危險因素，提示應(yīng)加強置管肢體活動管理。既往有關(guān)PICC置管側(cè)肢體活動訓(xùn)練的研究局限于住院治療病人［4-6］，缺乏對居家病人關(guān)注，且其所提出的訓(xùn)練項目或方案未考慮到身心適應(yīng)性問題，導(dǎo)致病人產(chǎn)生運動疲乏，訓(xùn)練依從性降低。節(jié)奏化彈力訓(xùn)練強調(diào)根據(jù)病人耐受表現(xiàn)、運動頻率確定訓(xùn)練節(jié)奏，按確定節(jié)奏借助彈力器材開展訓(xùn)練。本研究在PICC置管居家病人中應(yīng)用節(jié)奏化彈力訓(xùn)練，探究其對病人相關(guān)性血栓及運動疲乏感的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇江蘇省啟東市人民醫(yī)院2021年3月—2023年2月收治的PICC置管居家病人共108例為研究對象。納入標準：1）因治療需要行PICC置管，且出院帶管病人；2）置管時間超過1個月；3）置管前肢體無功能障礙；4）可正常認知、溝通；5）已簽署知情同意書。排除標準：1）既往有精神疾病史；2）有抗凝藥物服藥史；3）置管前有血栓或疲乏病人；4）無法耐受或中途退出；5）未按要求實施PICC維護與監(jiān)測；6）臨床資料缺失的病人。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組54例。對照組中，男34例，女20例；年齡（52.08±10.74）歲；合并糖尿?。菏?9例，否35例；文化程度：高中及以下32例，高中以上22例；置管肢體：左側(cè)30例，右側(cè)24例；置管靜脈：貴要靜脈27例，肘正中靜脈17例，頭靜脈10例；置管操作時間（1.28±0.37）h。觀察組中，男32例，女22例；年齡（51.62±10.90）歲；合并糖尿?。菏?7例，否37例；文化程度：高中及以下34例，高中以上20例；置管肢體：左側(cè)28例，右側(cè)26例；置管靜脈：貴要靜脈25例，肘正中靜脈18例，頭靜脈11例；置管操作時間（1.32±0.33）h。兩組病人性別、年齡、合并糖尿病、文化程度、置管肢體、置管靜脈、置管操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理。1）常規(guī)宣教：護理宣教分為院內(nèi)、院外兩部分。院內(nèi)宣教，置管前1 d，護理人員面向病人開展視頻宣教，引導(dǎo)病人觀看視頻，同步介紹相關(guān)知識，如PICC型號、置管靜脈選取、置管操作等，時長30 min；院外宣教，病人出院后，護理人員通過微信群開展宣教，通過網(wǎng)絡(luò)搜集、整理PICC導(dǎo)管居家維護管理知識，如PICC導(dǎo)管維護、監(jiān)測、并發(fā)癥風(fēng)險、并發(fā)癥預(yù)防、置管側(cè)肢體活動等，以圖文或視頻形式分享至微信群，并提醒群內(nèi)成員查收、閱讀，每周推送1次，共4次［7］。2）常規(guī)肢體運動：置管第1天，指導(dǎo)病人練習(xí)置管側(cè)肢體運動，護理人員現(xiàn)場演示，指導(dǎo)病人跟隨學(xué)習(xí)、練習(xí)，直至完全掌握，出院后，通過電話或微信督促病人按要求開展肢體運動，包括手指屈伸、握拳運動、旋腕運動、抬肢運動，每天早晚各1次，每次8～10 min，連續(xù)運動30 d［8-9］。3）“線上”病友交流。通過微信搭建病友線上交流平臺，邀請既往收治PICC置管病人5例進入“病友交流群”，與治療期病人進行病情、PICC維護經(jīng)驗交流；護理人員確定每周交流主題，如“PICC維護”“置管肢體運動”“PICC相關(guān)性靜脈血栓”等，指導(dǎo)既往收治病人圍繞主題介紹自身經(jīng)驗、分享管理心得，時長20 min；結(jié)束后，治療期病人根據(jù)自身情況提問，每人1個問題，由護理人員與既往收治病人解答，線上交流活動每周1次，每次40 min，共4次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用節(jié)奏化彈力訓(xùn)練，具體過程如下。

1.2.1 組建護理小組

1）組員篩選。護理小組成員均來自科室護理隊伍，共4人。組員篩選要求：工作年限>3年；本科及以上學(xué)歷；有良好護患溝通能力；非進修護士；熟悉PICC置管護理；可全程參與研究。從納入組員中選出工作年限最長、職稱最高的護士擔(dān)任護理小組組長，由其統(tǒng)籌安排小組成員工作，包括收集病人資料、PICC置管護理方案設(shè)計、開展PICC置管護理、觀察指標測評等。2）組員培訓(xùn)。由科室護士長對護理小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)主題包含PICC置管護理、溝通協(xié)調(diào)技巧、病人資料收集等，培訓(xùn)方式為現(xiàn)場演示法，即現(xiàn)場演示規(guī)范操作，如演示PICC維護、置管肢體運動、節(jié)奏化彈力訓(xùn)練，說明操作規(guī)范要求及注意事項，引導(dǎo)組員跟隨練習(xí)，以規(guī)范、統(tǒng)一組員操作，培訓(xùn)共2課時。

1.2.2 節(jié)奏化彈力訓(xùn)練

1.2.2.1 測定握力訓(xùn)練節(jié)奏

1）測定訓(xùn)練節(jié)律。正式開展握力訓(xùn)練前，研究人員隨機抽取9例病人開展預(yù)試驗，以測定病人訓(xùn)練節(jié)律，包括訓(xùn)練強度、動作頻率等。研究人員指導(dǎo)病人借助橡皮筋、彈力帶、握力圈開展指關(guān)節(jié)活動、腕關(guān)節(jié)活動、握力圈訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)活動，統(tǒng)計病人持續(xù)活動時間、單個動作耗時、2個動作間隔時間，間隔10 min測量1次，連續(xù)測量3次，取均值為測定結(jié)果，以明確4種活動對應(yīng)訓(xùn)練節(jié)律。2）設(shè)計音樂節(jié)拍。研究人員為病人發(fā)放運動指導(dǎo)音頻，取代圖文指導(dǎo)，向病人說明握球運動方法，每次在運動音頻指導(dǎo)下開展握球運動操作。

1.2.2.2 節(jié)奏化彈力訓(xùn)練

節(jié)奏化彈力訓(xùn)練分為院內(nèi)、居家2個階段。院內(nèi)階段（置管后第1天起）：護理人員引導(dǎo)病人學(xué)習(xí)、練習(xí)節(jié)奏化彈力訓(xùn)練，促使其掌握訓(xùn)練動作、流程，居家期間通過微信視頻打卡形式督促病人開展訓(xùn)練，持續(xù)干預(yù)1個月。1）橡皮筋指張合訓(xùn)練。取1條橡皮筋固定，長度為12 cm，以置管側(cè)上肢小指至拇指第一關(guān)節(jié)勾住橡皮筋一端維持初始長度，根據(jù)音樂節(jié)奏屈曲、伸直手指，屈伸動作與音樂節(jié)奏一致，早晚各訓(xùn)練1次，每次2 min，50/min。另取1條橡皮筋自置管側(cè)上肢小指纏繞至拇指，每個手指纏繞1圈，五指并攏狀態(tài)下開始播放音樂，根據(jù)音樂節(jié)奏張開、合攏手指，每次手指張開至最大限度勻速合攏，早晚各訓(xùn)練1次，每次2 min，50/min。2）彈力帶固定旋腕。取1條長度為30 cm的彈力帶，在墻面設(shè)置一長度為30～50 cm的橫向桿，將彈力帶一端固定其上并纏繞5圈，指導(dǎo)病人以置管側(cè)上肢緊握彈力帶另一端使其處于緊繃狀態(tài)，根據(jù)音樂節(jié)奏在橫向桿上繼續(xù)纏繞彈力帶，每拍纏繞1圈，早晚各訓(xùn)練1次，每次1 min，纏繞60圈。3）握力圈節(jié)奏訓(xùn)練。指導(dǎo)病人采用不同規(guī)格的握力圈［6 .0 cm（20 kg）、6.7 cm（30 kg）、7.0 cm（40 kg）、7.7 cm（50 kg）］開展握力訓(xùn)練，統(tǒng)計病人每分鐘訓(xùn)練組數(shù)，如某一規(guī)格握力圈抓握次數(shù)接近30/min，則病人適用該規(guī)格彈力圈。引導(dǎo)病人以置管側(cè)上肢持握彈力圈，播放音樂，根據(jù)音樂節(jié)拍握緊彈力圈1 s后放開，30/min，間歇8～10 s后繼續(xù)訓(xùn)練，每次2 min，早晚各訓(xùn)練1次。4）彈力帶屈伸訓(xùn)練。指導(dǎo)病人借助理療彈力帶開展訓(xùn)練（長120 cm，寬5 cm），彈力帶自背后向前繞，雙手握住彈力帶兩端以固定置于胸前，雙肩下沉、背部直立，雙足分開與肩同寬，播放節(jié)奏性音樂，根據(jù)音樂節(jié)拍外推雙手與地面平行，維持2拍后收回，每次2 min，早晚各訓(xùn)練1次。指導(dǎo)病人雙足踩在彈力帶上，雙手緊握彈力帶兩端，手臂呈90°，播放節(jié)奏性音樂，根據(jù)音樂節(jié)拍向上拉使手臂側(cè)面呈V字形，維持2拍后回到90°位置，每次2 min，早晚各1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 相關(guān)性血栓

護理人員統(tǒng)計置管1個月內(nèi)置管側(cè)肢體并發(fā)PICC相關(guān)性血栓的病人例數(shù)，使用血管造影檢查結(jié)果診斷病人是否并發(fā)PICC相關(guān)性靜脈血栓，與下述標準中≥3項相符，則可診斷PICC相關(guān)性靜脈血栓。診斷標準：1）靜脈管腔無壓癟情況；2）靜脈管腔內(nèi)有實性回聲；3）靜脈管腔內(nèi)血流信號充盈缺損；4）出現(xiàn)乏氏反應(yīng)減弱或消失情況；5）存在血流頻譜失去期相性改變；6）對置管側(cè)肢體遠端實施擠壓作用，有血流增強減弱、消失情況［10-11］。

1.3.2 運動疲乏感

干預(yù)1個月后，采用中文版多維度疲乏癥狀簡表測定病人運動疲乏感水平，量表包括一般疲乏（5個條目）、身體疲乏（6個條目）、情緒疲乏（5個條目）、心理疲乏（5個條目）、活力（6個條目）5個維度，共27個條目，采用5級評分法，“一點也不”至“完全一致”分別計0～4分，量表總分為0～108分。評分越高，表示疲乏程度越嚴重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.870［12］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較行獨立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人PICC相關(guān)性血栓發(fā)生情況比較（見表1）

2.2 兩組病人運動疲乏感評分比較（見表2）

3 討論

3.1 節(jié)奏化彈力訓(xùn)練可減少PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生

本研究在PICC置管居家病人中應(yīng)用節(jié)奏化彈力訓(xùn)練，觀察組病人PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示節(jié)奏化彈力訓(xùn)練可降低PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率。究其原因，本研究指導(dǎo)病人在音樂節(jié)奏引導(dǎo)下開展彈力訓(xùn)練，包括橡皮筋指張合訓(xùn)練、彈力帶固定旋腕、握力圈節(jié)奏訓(xùn)練、彈力帶屈伸訓(xùn)練，實現(xiàn)對PICC置管肢體各部位關(guān)節(jié)、肌群的有效鍛煉，通過節(jié)律性的肌肉舒張、收縮能改善肢體血液循環(huán)，降低PICC置管肢體相關(guān)性血栓形成率［13］。丁如梅［4］研究結(jié)果顯示，觀察組病人貴要靜脈血流速度大于對照組，上肢靜脈血栓事件發(fā)生率低于對照組，能為本研究結(jié)論提供支持；但本研究借助彈力性器材開展訓(xùn)練，能形成有效的抗阻作用，有助于強化訓(xùn)練效果。黃彪進等［14］針對上肢抗阻運動預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的研究進行綜述，發(fā)現(xiàn)通過上肢抗阻運動能增加手臂血流速率，改善因置管受損的靜脈內(nèi)膜的修復(fù)效果，有效降低PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險，證實了本研究結(jié)論，但鑒于運動方式、運動頻率及強度不同，對應(yīng)預(yù)防效果也有一定的差異。

3.2 節(jié)奏化彈力訓(xùn)練可緩解運動疲乏感

本研究在PICC置管居家病人中應(yīng)用節(jié)奏化彈力訓(xùn)練，觀察組多維度疲乏癥狀簡表各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示節(jié)奏化彈力訓(xùn)練可緩解運動疲乏感。究其原因，本研究在正式訓(xùn)練前，通過小樣本預(yù)測試了解病人訓(xùn)練耐受表現(xiàn)、訓(xùn)練節(jié)奏，根據(jù)測試結(jié)果設(shè)置相應(yīng)的音樂節(jié)拍，并將其作為訓(xùn)練背景音，指導(dǎo)病人根據(jù)音樂節(jié)拍開展訓(xùn)練，能保證病人對彈力訓(xùn)練耐受，避免因過度訓(xùn)練引起軀體疲乏；同時，節(jié)奏化訓(xùn)練模式下，通過音樂節(jié)奏營造輕松活躍的訓(xùn)練氛圍，避免了傳統(tǒng)口令訓(xùn)練的枯燥無味，能激發(fā)病人訓(xùn)練興趣，有助于緩解訓(xùn)練期間的情緒疲乏與心理疲乏，增強其訓(xùn)練活力。龐志明等［15］研究發(fā)現(xiàn)，不同握球時長對PICC導(dǎo)管病人握球依從性有影響，且單次主動握球2 s病人依從性高于單次主動握球10 s病人，提示訓(xùn)練節(jié)奏應(yīng)與病人身心耐受程度保持一致，能側(cè)面支持本研究結(jié)論。陳抒婕等［16］針對PICC置管病人實施不同模式的踝泵運動，結(jié)果顯示，不同模式的踝泵運動均能緩解疲乏，且最大角度踝泵運動緩解疲乏效果最佳，而本研究通過節(jié)奏化彈力訓(xùn)練引導(dǎo)PICC置管居家病人開展踝泵運動，能起到相同作用，為本研究結(jié)論提供了支持。

綜上所述，節(jié)奏化彈力訓(xùn)練在PICC置管居家病人中的應(yīng)用，能改善肢體血流狀態(tài)，降低PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險，緩解病人運動疲乏感。

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（收稿日期：2024-01-30；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）