新生兒低體溫預防和處理的最佳證據(jù)總結

Summary of the best evidence for the prevention and treatment of neonatal hypothermia

SU Lina，YANG Xuelan，F(xiàn)ANG Xiaochun，ZHOU Liping，ZOU Wenxia*Guangdong Provincial Hospital for Women and Children Health Care，Guangdong 510000 China*Corresponding Author ZOU Wenxia，E-mail：Zouwenxia3861@126.com

Abstract Objective：To retrieve，evaluate，and summarize the best evidence for the prevention and treatment of neonatal hypothermia in China and abroad，in order to provide a reference for clinical practice and reduce the incidence of neonatal hypothermia.Methods：The "PICO" strategy was used to establish the question，and the "6S" evidence model was used to systematically retrieve relevant literature，including clinical decision-making，systematic review，evidence summary，clinical practice guidelines，etc.The search time limit was from the establishment of the database to October 20，2023.Two researchers who had received evidence-based training independently conducted literature quality evaluation and evidence extraction.Results：A total of 45 articles were included，including 4 clinical decision-making articles，18 systematic reviews，15 guidelines，2 expert consensus articles，and 6 evidence summaries.A total of 45 pieces of best evidence were summarized from 9 aspects：risk factors，preparation before delivery，management during and after delivery，neonatal resuscitation，neonatal transfer，neonatal rewarming，intervention measures after entering the NICU or ward，temperature monitoring，and quality management.According to the feasibility，suitability，clinical significance，and effectiveness attributes of the evidence，39 A-level and 6 B-level recommended pieces of evidence were determined.Conclusions：The summarized best evidence for the prevention and management of neonatal hypothermia in China and abroad can provide an evidence-based basis for clinical medical staff.

Keywords neonate;hypothermia;prevention;evidence-based nursing;best evidence;evidence summary

摘要 目的：檢索、評價并總結國內(nèi)外關于新生兒低體溫預防和處理的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供參考，降低新生兒低體溫的發(fā)生。方法：采用“PICO”方法確立問題，按“6S”證據(jù)模型系統(tǒng)檢索相關文獻，包括臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、臨床實踐指南等，檢索時限為建庫至2023年10月20日。由2名經(jīng)過循證培訓的研究人員獨立進行文獻質(zhì)量評價與證據(jù)提取。結果：共納入45篇文獻，包括臨床決策4篇、系統(tǒng)評價18篇、指南15篇、專家共識2篇、證據(jù)總結6篇，總結危險因素、分娩前準備、分娩時及分娩后處理、新生兒復蘇、新生兒轉(zhuǎn)運、新生兒復溫、進入新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）或病房后的干預措施、體溫監(jiān)測、質(zhì)量管理9個方面，共45條最佳證據(jù)，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性屬性，確定39條A級、6條B級推薦證據(jù)。結論：總結的國內(nèi)外新生兒低體溫預防和管理最佳證據(jù)，可為臨床醫(yī)務人員提供循證依據(jù)。

關鍵詞 新生兒；低體溫；預防；循證護理；最佳證據(jù)；證據(jù)總結

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.004

新生兒低體溫通常定義為新生兒體溫<36.5 ℃［1］。目前，新生兒低體溫仍是全球性問題，全球新生兒低體溫發(fā)生率為52.5%［2］。我國新生兒低體溫發(fā)生率為31.0%［3］，早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為63.5%，極低出生體重兒和超低出生體重兒低體溫發(fā)生率分別為89.3%和89.6%［4］。新生兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，體表面積大，皮下脂肪較少等因素，極易通過蒸發(fā)、輻射、對流、傳導等途徑迅速丟失熱量［5］。新生兒從母體較高的宮內(nèi)環(huán)境溫度娩出至產(chǎn)房溫度（22～26 ℃），皮膚溫度每分鐘下降0.3 ℃，直腸溫度每分鐘下降0.1 ℃，導致其在短時間內(nèi)體溫下降2～3 ℃，體熱丟失可達0.837 J［6］。新生兒低體溫嚴重威脅其健康及預后，增加凝血功能障礙、代謝性酸中毒、腦室內(nèi)出血的風險［7］。有研究顯示，新生兒體溫每下降1 ℃，死亡率將增加28%［3］。因此，維持新生兒正常體溫對新生兒預后至關重要。目前，醫(yī)療機構關注新生兒低體溫并采取有效措施預防低體溫的發(fā)生，但大多數(shù)是針對一項措施有效性的獨立研究和針對科室的質(zhì)量改進，缺少預防新生兒低體溫的針對性、系統(tǒng)性、全面性證據(jù)。本研究系統(tǒng)總結新生兒低體溫預防及處理的相關最佳證據(jù)，旨在為規(guī)范新生兒低體溫預防和處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立問題

本研究采用“PICO法”［8］的問題開發(fā)工具，確定預防和管理新生兒低體溫的循證護理問題。Population（P）：代表所有出生后的新生兒；Intervention（I）：代表基于循證證據(jù)的新生兒低體溫預防和管理方案；Comparison（C）：代表常規(guī)護理，包括分娩后擦干包裹、皮膚接觸和母乳喂養(yǎng)等；Outcome（O）：代表新生兒體溫結局，包括新生兒低體溫發(fā)生率、中重度低體溫發(fā)生率、低體溫轉(zhuǎn)科率等。

1.2 檢索策略

以“新生兒/初生兒/足月兒/早產(chǎn)兒/嬰兒”和“低體溫/低溫癥/低溫/體溫/體溫過低/保暖/體溫調(diào)節(jié)”為中文檢索詞；以“newborn/neonate/newborn baby/infant/newborn infant”和“hypothermia/hypothermy/temperature/keep warm/cold”為英文檢索詞，根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型［9］自上而下檢索22個數(shù)據(jù)庫的相關文獻：1）循證資源數(shù)據(jù)庫，包括UpToDate、BMJ Best Practice、the Cochrane Library；2）相關指南庫，包括醫(yī)脈通、世界衛(wèi)生組織（WHO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、加拿大安大略注冊護士網(wǎng)（RNAO）、美國國立指南庫（NGC）、昆士蘭臨床指南指導委員會（QCGSC）；3）相關的專業(yè)機構網(wǎng)站，包括美國兒科學會（AAP）、美國心臟學會（AHA）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）；4）原始研究數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、OVID、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）文獻類型包括臨床決策、推薦實踐、指南、專家共識、證據(jù)總結和系統(tǒng)評價等，檢索時限為建庫至2023年10月20日。

1.3 文獻的納入與排除標準

納入標準：1）研究類型，包括臨床決策、推薦實踐、指南、專家共識、證據(jù)總結和系統(tǒng)評價；2）研究對象，所有出生的新生兒，不分孕周、體重、種族和國籍；3）文獻涉及新生兒低體溫預防、護理和處理措施；4）以中文或英文發(fā)表；5）對于已修訂或更新的文獻，納入最新版本。排除標準：1）原始文獻；2）信息不完整、不全面；3）低質(zhì)量文獻或非文獻，如重復收錄的指南或直接翻譯的國外指南、專家共識、征訂、相關新聞、指南解讀、摘要等。

1.4 文獻評價標準

1.4.1 計算機決策支持系統(tǒng)

UpToDate和BMJ Best Practice屬于證據(jù)金字塔最頂端的證據(jù)資源，是循證證據(jù)資源的最高等級［10］，證據(jù)等級及質(zhì)量較高，經(jīng)小組成員分析后，將與主題相關的文獻直接采納。

1.4.2 指南

由2名接受過循證護理培訓的小組成員采用臨床實踐指南質(zhì)量評價——指南研究與評價工具（AGREE ）Ⅱ［11］對指南進行獨立評價。AGREEⅡ評估系統(tǒng)包括6個領域、23個條目以及2個總體評估條目，每個條目劃分為7個等級，1分代表“很不同意”，7分代表“很同意”，分別計算各領域的質(zhì)量分值，每個領域得分等于該領域中每個條目分數(shù)的總和，并標準化為該領域可能的最高分數(shù)的百分比［12］。得分越高，表示指南的質(zhì)量越高。研究者根據(jù)6個領域得分綜合判斷指南的推薦級別，A級（推薦）為指南6個領域得分標準化百分比均≥60%；B級（不同程度修改完善后推薦）為得分標準化百分比≥30%的領域數(shù)≥3個，但有得分標準化百分比<60%的領域；C級（不推薦）為得分標準化百分比<30%的領域≥3個［12］。完成23個條目評價之后，進行指南的全面評價。全面評價時，評價者需考慮到每個評估標準，對指南的質(zhì)量做出一個準確的綜合判斷，并回答是否推薦使用該指南。

1.4.3 系統(tǒng)評價

系統(tǒng)評價采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心關于系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價工具（2016）進行評價，該工具包括11個條目，每個條目均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行判定［13-14］。

1.4.4 專家共識

專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見及共識類文章的真實性評價標準（2016）［15］對該類研究進行評價，共6個條目，每個條目采用“是”“否”及“不清楚”進行判定。

1.4.5 證據(jù)總結

證據(jù)總結的質(zhì)量評價通過追溯其證據(jù)所依據(jù)的原始研究文獻，利用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心針對各類原始研究的質(zhì)量評價工具進行評價［16］。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

由2名經(jīng)過醫(yī)院循證護理系統(tǒng)培訓且能熟練閱讀英文文獻的成員（本科，英語六級）獨立評價文獻質(zhì)量，若出現(xiàn)意見不一致，則由第3方，即本院的循證導師 （2名具有循證培訓資質(zhì)的指導老師）進行評估和裁決。

1.6 證據(jù)等級與推薦分級

由2名研究員采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)工具對納入的證據(jù)進行證據(jù)等級及推薦級別的劃分［17］。按照文獻設計類別進行預分級，分為Level 1～5級；預分級后在JBI的FAMA結構（可行性、適宜性、臨床意義、有效性）指導下，結合證據(jù)的JBI推薦強度分級，確定證據(jù)的推薦強度，即A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。若對證據(jù)評價意見不一致時，由第3名評價者進行評價后評估決定。當不同來源的證據(jù)結論存在沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、 高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先［18］。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究共檢索22個數(shù)據(jù)庫，檢索獲得1 267篇文獻，根據(jù)納入標準及排除標準對文獻進行篩選，并對文獻具體內(nèi)容進行閱讀，最終納入45篇文獻［5，7，19-61］。2名研究員對文獻進行獨立的質(zhì)量評價后納入臨床決策4篇、系統(tǒng)評價18篇、指南15篇、專家共識2篇、證據(jù)總結6篇。納入文獻的一般特征見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價

本研究納入15篇指南，均按照AGREE Ⅱ進行評價，評價結果顯示，7篇指南各領域得分標準化百分比均≥60％，為 A 級推薦。8篇指南得分標準化百分比≥30% 的領域數(shù)≥3個，且有得分標準化百分比<60%的領域，為 B 級推薦［62］，指南總體質(zhì)量較好，予以納入。 見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果

納入18篇系統(tǒng)評價，研究設計完整，整體質(zhì)量較高，均予納入。見表3。

2.2.3 臨床決策的質(zhì)量評價

本研究共納入4篇臨床決策［19-21，56］，其中3篇來自UpToDate，1篇來自BMJ Best Practice，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結果

本研究納入2篇專家共識［28，49］，采用JBI專家意見和專業(yè)共識類文獻的真實性評價工具（2016版）評價，除條目6外，2篇其他條目評價結果均為“是”。研究主題明確，思路清晰，文獻質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 最佳證據(jù)匯總

本研究最終納入了45篇文獻，提取新生兒低體溫預防和管理相關證據(jù)45條。根據(jù)推薦意見的內(nèi)容，經(jīng)過循證護理小組的討論合并，從危險因素、分娩前準備、分娩時及分娩后處理、新生兒復蘇、新生兒轉(zhuǎn)運、新生兒復溫、進入新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）或病房后的干預措施、體溫監(jiān)測、質(zhì)量管理等9個方面進行證據(jù)總結。證據(jù)歸納遵循以下原則：1）當不同文獻推薦內(nèi)容一致時，選用最簡潔、明了的表達來概括這一推薦意見；2）當推薦內(nèi)容相近時，選擇證據(jù)級別更高的條目；3）當不同來源的證據(jù)結論有沖突時，本研究遵循的原則為高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先。具體見表4。

3 討論

3.1 新生兒低體溫的標準及測溫方式

新生兒正常體溫為36.5～37.5 ℃，低于36.5 ℃為低體溫，輕度低體溫為36.0～36.4 ℃，中度低體溫為32.0～<36.0 ℃，重度低體溫為<32.0 ℃［2，5］，但指南并未明確測量肛溫還是腋溫。迄今為止，國際上尚缺乏新生兒體溫分度的統(tǒng)一標準。腋溫測量的主要原理是腋窩有豐富的血管，測得溫度接近體核溫度。測量腋溫時，應先擦干測量側腋下，將體溫計水銀端放于腋窩深處，屈肘過胸，盡量緊貼皮膚，同時護士在旁扶持測量側上肢以夾緊體溫計，測量時間5～10 min［63］。由于測量時需護士扶持，短時間內(nèi)不能為多名新生兒測溫，增加護士工作量，且操作過程需要松解包被。直腸溫度接近機體的中心溫度，測量結果能夠準確反映體溫的實際變化，新生兒安靜時為其測量肛溫，取仰臥位，將肛溫計甩至30 ℃以下，潤滑肛表球端，自肛門輕輕插入3～4 cm，測量時12f87cfc0e9b33929cec83d5a9d2b604間為1 min，縮短了新生兒身體暴露時間及護士操作時間，減輕護理工作的勞動強度，但中性粒細胞減少的患兒禁行直腸測溫，直腸測溫會增加直腸損傷的風險［56］，且操作過程中需要松解包被，增加低體溫風險。因此，必須根據(jù)臨床實際情況，選擇合適的測溫方式。

3.2 分娩室室溫

提高分娩室室溫，是預防新生兒低體溫最簡單的措施，在不同的指南中都強調(diào)提高室溫，但對于具體的室溫有不同的要求。我國《新生兒復蘇指南2021版》［33］推薦的分娩室溫度為24～26 ℃，2020年《中國新生兒早期基本保健技術專家共識》［28］中推薦的分娩室溫度為 25～26 ℃，WHO推薦的分娩室溫度為≥25 ℃［5］，2021年歐洲復蘇協(xié)會［7］推薦的分娩間或手術室溫度為23～25 ℃，對孕周≤28周接產(chǎn)時設置分娩間或手術室溫度應>25 ℃。有研究表明，產(chǎn)房室溫保持在≥26 ℃有利于降低早產(chǎn)兒短期并發(fā)癥［20］。目前，并沒有針對早產(chǎn)兒產(chǎn)房溫度設置最佳范圍的高質(zhì)量研究，仍需進一步研究。

3.3 早產(chǎn)兒低體溫預防措施

早產(chǎn)兒由于皮下脂肪少、體表面積大，散熱快，需要多項干預聯(lián)合實施進行低體溫預防。早產(chǎn)兒脫離母親子宮后，如不采取適宜的保暖措施，機體熱量會向周圍環(huán)境傳遞，引起低體溫。因此，分娩前醫(yī)護人員應根據(jù)醫(yī)療條件，預熱所有與新生兒直接接觸用物，包括溫度傳感器、毛巾或毛毯、帽子、紙尿褲、衣物、塑料袋或保鮮膜（<32周）、床墊（<32周）等，根據(jù)中性溫度設置預熱輻射臺。胎齡>32周的早產(chǎn)兒，娩出后立即擦干全身并移除濕毛巾，用溫暖的毛巾、毯子或衣服包裹頭部和身體。新生兒娩出后立即將新生兒仰臥置于母親腹部干毛巾上，在5 s內(nèi)開始擦干新生兒，在20～30 s內(nèi)完成擦干動作，擦干順序為眼睛、面部、頭、軀干、四肢，再側臥位擦干背部［28］。對胎齡≤34周或出生體重≤2 000 g的早產(chǎn)兒/ 低出生體重兒，一旦生命體征平穩(wěn)，應鼓勵袋鼠式護理及母乳喂養(yǎng)。復蘇胎齡<32周和/或出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒時，將其頭部以下軀體和四肢包裹在清潔塑料膜/袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)實施初步復蘇的其他步驟［33］。需要呼吸支持時，使用加溫加濕氣體可降低低體溫的發(fā)生［35］。轉(zhuǎn)運時將早產(chǎn)兒放到預熱好的轉(zhuǎn)運暖箱中進行轉(zhuǎn)運，并以塑料袋/薄膜或聚氨酯保溫袋包裹，同時與其他環(huán)境熱源結合，如加熱凝膠床墊、外源性保暖墊等，可以降低低體溫的風險［38，53］；寒冷環(huán)境中轉(zhuǎn)運新生兒，可以使用加熱設備，同時給新生兒穿好衣服、蓋好被子。如果轉(zhuǎn)運救護車空調(diào)有效，可由轉(zhuǎn)運護士將患兒抱在懷中保暖，以減少震動；妊娠>30周的健康早產(chǎn)兒可在皮膚接觸或袋鼠式護理下進行轉(zhuǎn)運；鼓勵宮內(nèi)轉(zhuǎn)運：將孕齡<34周可能早產(chǎn)的孕婦轉(zhuǎn)運到設有危重新生兒救治中心的高危孕產(chǎn)婦搶救中心待產(chǎn)［32］。一項24所NICU多中心開展的針對早產(chǎn)兒低體溫20項干預措施實施情況的橫斷面調(diào)查研究結果顯示，干預措施開展的項目數(shù)與低體溫發(fā)生率呈負相關，隨著低體溫干預措施開展項目的增多，有效降低了極低出生體重兒/超低出生體重兒入院低體溫發(fā)生率［4］。因此，在早產(chǎn)兒護理工作中，護理工作者應結合現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，對新生兒進行充分評估，在考慮每條證據(jù)的可行性和適宜性的基礎上應用。

3.4 早產(chǎn)兒袋鼠式護理中父親的作用不可忽視

WHO推薦將袋鼠式護理作為出生體重≤2 000 g新生兒的常規(guī)護理，新生兒情況穩(wěn)定后應盡快在醫(yī)療護理中開始執(zhí)行。出生時體重≤2 000 g的新生兒應盡可能進行持續(xù)的袋鼠式護理［37］。袋鼠式護理是WHO推薦的所有早產(chǎn)兒和低出生體重兒的常規(guī)護理方法。袋鼠式護理可以在健康護理機構或家中啟動，每天8～24 h，盡可能長時間。只要有可能，媽媽就應提供袋鼠式護理。如果媽媽不方便，爸爸或陪伴者或其他家庭成員都可以提供袋鼠式護理［38］。目前，母親實施袋鼠式護理是國內(nèi)袋鼠式護理開展的主要方式，但因產(chǎn)后疲勞、產(chǎn)時或產(chǎn)后并發(fā)癥、產(chǎn)后切口疼痛等，母親有時難以實施。父親是早產(chǎn)兒的主要照護者之一，在母親無法實施袋鼠式護理時，父親是重要的替代人選。父親實施袋鼠式護理可以緩解自身的焦慮，促進親子關系建立，并且有助于提高其照護技能［64］。目前，我國開展袋鼠式護理處于起步階段，醫(yī)護人員對袋鼠式護理的認知不足，缺乏相關實踐經(jīng)驗。而國外已廣泛開展，相關研究較多，實踐經(jīng)驗更豐富，可為國內(nèi)開展袋鼠式護理研究提供參考。未來可以在我國探討如何開展袋鼠式護理，醫(yī)護人員應注意對早產(chǎn)兒、父親及醫(yī)療機構的評估，為每個患兒家庭制訂個性化的、全面可協(xié)調(diào)的干預措施，以提升患兒父親的參與率，并提高研究的精度和廣度。

4 小結

本研究總結了國內(nèi)外關于新生兒低體溫預防和處理相關證據(jù)，包括危險因素、分娩前準備、分娩時及分娩后處理、新生兒復蘇、新生兒轉(zhuǎn)運、新生兒復溫、進入NICU或病房后的干預措施、體溫監(jiān)測、質(zhì)量管理9個方面，共45條證據(jù)，為新生兒科護理人員提供了循證依據(jù)，從而規(guī)范新生兒在分娩前的準備工作和分娩時及分娩后的處理，降低新生兒低體溫的發(fā)生，改善新生兒預后。今后課題組將進一步開展循證實踐，將證據(jù)真正應用到臨床實踐中。

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（收稿日期：2024-04-10；修回日期：2024-10-15）

（本文編輯張建華）