急性心肌梗死PCI術(shù)后病人便秘預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the best evidence for the prevention and management of constipation in patients with acute myocardial infarction after PCI

XU Bingxian，WANG Qianyi，WU Lei，WEN Yaojuan，XU YananJiangyin People′s Hospital，Jiangsu 214400 ChinaCorresponding Author XU Bingxian，E-mail：1153638653@qq.com

Abstract Objective：To retrieve and summarize the relevant evidence for the prevention and management of constipation in patients with acute myocardial infarction（AMI） after percutaneous coronary intervention（PCI） in China and abroad，in order to provide a basis for clinical practice.Methods：According to the"6S" model，literature included clinical decision-making，recommended practice，guidelines，expert consensus，systematic review，and evidence summary was systematically retrieved from domestic and foreign databases and related professional websites from January 1，2018 to May 31，2023.The quality of the literature was evaluated，and the evidence was extracted and summarized.Results：A total of 16 documents were included，including 4 guidelines，3 expert consensus，1 recommended practice，1 clinical decision-making，and 7 randomized controlled trial（RCT）.A total of 38 pieces of best evidence were extracted from 5 aspects：professional nursing team，evaluation timing and content，basic management，drug care，and traditional Chinese medicine nursing technology.Conclusions：This study summarizes the best evidence for the prevention and management of constipation in AMI patients after PCI.Medical staff can select and apply evidence in a targeted manner based on specific clinical situations to reduce the occurrence of constipation and adverse cardiac events.

Keywords acute myocardial infarction，AMI;percutaneous coronary intervention，PCI;constipation;management;prevention;evidence-based nursing；evidence summary

摘要 目的：檢索并總結(jié)國內(nèi)外急性心肌梗死（AMI）病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后便秘預(yù)防與管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。方法：根據(jù)“6S”模型系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站，檢索時限為2018年1月1日—2023年5月31日，文獻(xiàn)類型包括臨床決策、推薦實(shí)踐、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)等，對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，提取證據(jù)并進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：共納入16篇文獻(xiàn)，包括4篇指南、3篇專家共識、1篇推薦實(shí)踐、1篇臨床決策、7篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。提取包括專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊、評估時機(jī)和內(nèi)容、基礎(chǔ)管理、藥物護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)5個方面，共38條最佳證據(jù)。結(jié)論：本研究匯總了急性心肌梗死PCI術(shù)后病人便秘預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合具體臨床情境有針對性地選擇、應(yīng)用證據(jù)，減少便秘和心臟不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；便秘；管理；預(yù)防；循證護(hù)理；證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.003

《中國心血管健康與疾病報告2022概要》顯示，全國心血管病病人約3.3億人，其中冠心病病人1 139萬人［1］。急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型［2］，為病人致死、致殘的主要原因［3］，發(fā)病人數(shù)逐年增加且年輕化趨勢明顯［4］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）能快速改善和解除血管狹窄和堵塞，暢通血流，改善心肌缺血，是急性心肌梗死病人主要的治療方法之一［5］。急性心肌梗死病人PCI圍術(shù)期因絕對臥床、環(huán)境改變及藥物因素等導(dǎo)致的便秘發(fā)生率為40%～60%［6］。值得注意的是，便秘是誘發(fā)或加重急性心肌梗死病情的風(fēng)險因素［2，7］，病人甚至因用力排便誘發(fā)猝死［8］。目前，關(guān)于預(yù)防和管理便秘的研究較為廣泛，但在臨床實(shí)踐過程中適用于急性心肌梗死病人，尤其是危重病人的方法仍有待進(jìn)一步辨析。挖掘PCI術(shù)后急性心肌梗死病人便秘預(yù)防和管理的最佳干預(yù)措施對改善預(yù)后至關(guān)重要。因此，本研究聚焦PCI術(shù)后急性心肌梗死病人的便秘預(yù)防和管理，通過系統(tǒng)檢索、總結(jié)形成最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

按照PIPOST模式［9］構(gòu)建循證問題。證據(jù)應(yīng)用的人群（population，P）：行PCI的急性心肌梗死病人；干預(yù)措施（intervention，I）：便秘預(yù)防、排便活動選擇和指導(dǎo)、瀉藥選擇及心理干預(yù)等措施；實(shí)施者（professional，P）：臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局（outcome，O）：包括腹脹評分、便秘發(fā)生率、首次排便時間、排便耗時、排便費(fèi)力程度Borg氏評分、便后舒適感、排便后主要心臟不良事件發(fā)生率（嚴(yán)重心力衰竭、休克、乳頭肌斷裂、栓塞、心臟破裂和猝死等）、生活質(zhì)量、病人滿意度；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：包括心內(nèi)科病房、心血管重癥監(jiān)護(hù)病房等；證據(jù)類型（type of evidence，T）：包括專題證據(jù)匯總、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）等。

1.2 文獻(xiàn)檢索

按照“6S”證據(jù)模型，自上而下對數(shù)據(jù)庫及相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站進(jìn)行檢索。1）UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）等臨床決策網(wǎng)站；2）國內(nèi)外指南制定網(wǎng)站：國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站（National institute for Health and Care Excellence， NICE）、新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、醫(yī)脈通；3）國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：the Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、BMJ Best Practice、 UpToDate、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL、EBSCO、澳大利亞國家健康與醫(yī)學(xué)研究理事會（The National Health and Medical Research Council，NHMRC）、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine，CBM）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Chinese Biomedical Literature Service System，SinoMed）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫；4）相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站：美國心臟病學(xué)學(xué)會年會（American College of Cardiology，ACC）、歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 加拿大心血管學(xué)會（Canadian Cardiovascular Society，CCS） 、澳大利亞國家心臟基金會（National Heart Foundation of Australia，NHFA）、澳大利亞國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會（The National Health and Medical Research Council，NHMRC）、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）等網(wǎng)站。檢索時限為2018年1月1日—2023年5月31日。雙人同步結(jié)合主題詞與自由詞進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠心病、急性心肌梗死、心肌梗死、排便、便秘。英文檢索詞包括：percutaneous coronary intervention，coronary heart disease，acute myocardial infarction，constipation，dyschezia。增加中文檢索詞“指南、最佳實(shí)踐、共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗(yàn)”和英文檢索詞“guideline，best practice，consensus，evidence summary，systematic review，Meta，RCT”。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為≥18歲的PCI術(shù)后急性心肌梗死病人；2）內(nèi)容包括便秘預(yù)防及排便管理措施；3）文獻(xiàn)類型為臨床決策分析、臨床實(shí)踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及相關(guān)RCT；4）中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）直接翻譯或重復(fù)收錄的國外指南、專家共識；2）文獻(xiàn)類型為摘要、報告書或研究計劃書；3）無法獲取全文的文獻(xiàn)；4）依照英國臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ［10］、Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心對RCT的評價原則和JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具［11-12］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價后結(jié)果為C級，或經(jīng)項目組討論認(rèn)為質(zhì)量低而決定不予納入的文獻(xiàn)；5）發(fā)表于2018年1月1日以前的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床實(shí)踐指南采用AGREEⅡ進(jìn)行質(zhì)量評價［10］，根據(jù)6個維度評分標(biāo)準(zhǔn)化百分比進(jìn)行分級：得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A級，≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為B級，<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個則為C級。對納入的臨床決策、專家共識、系統(tǒng)評價通過追溯原始文獻(xiàn)的研究類型選擇相應(yīng)的JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具評價原始文獻(xiàn)質(zhì)量［11-12］。根據(jù)質(zhì)量評價工具（CASE）對證據(jù)總結(jié)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價［13］。對干預(yù)性研究采用Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心對RCT的評價原則進(jìn)行評價［14］，如果研究完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為A級；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為B級；如果完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為C級。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由課題組4名接受過系統(tǒng)循證課程學(xué)習(xí)的護(hù)理人員依據(jù)文獻(xiàn)類型對應(yīng)的權(quán)威評價工具獨(dú)立完成質(zhì)量評價。若意見存在分歧，則由課題組共同討論決定文獻(xiàn)的納入或排除。當(dāng)不同來源的證據(jù)有沖突時，納入原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先［15］。

1.6 證據(jù)提取與匯總

提取納入文獻(xiàn)中與便秘預(yù)防與管理相關(guān)的證據(jù)，如以便秘預(yù)防與管理為主題的文獻(xiàn)，提取全部證據(jù)；以PCI術(shù)后管理為主題的文獻(xiàn)，提取便秘管理的部分證據(jù)。證據(jù)整合時，若內(nèi)容一致，則選用語言簡潔、清晰明確的推薦意見；若內(nèi)容互補(bǔ)，則根據(jù)語言邏輯關(guān)系進(jìn)行合并；若內(nèi)容獨(dú)立，則保留原始表述；若內(nèi)容沖突，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則進(jìn)行整合［16］。

1.7 證據(jù)分級與推薦級別

采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級和證據(jù)推薦級別評定，將證據(jù)分為1～5級［17］。根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)（有效性、可行性、適宜性和臨床意義）形成證據(jù)推薦意見，分為A級或B級推薦。按照J(rèn)BI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級原則確定證據(jù)的推薦級別。對于來源于指南和證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，直接沿用其原有的證據(jù)分級［18］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本情況

經(jīng)初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 239篇，最終納入16篇文獻(xiàn)。其中指南4篇［19-22］，臨床決策1篇［23］，推薦實(shí)踐1篇［24］，專家共識3篇［25-27］，RCT 7篇［28-34］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1；納入文獻(xiàn)的特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.2.1 指南質(zhì)量評價

本研究共納入4篇指南［19-22］，4名評價者間的一致性較高，各領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦情況見表2，其中2篇［19，22］為A級推薦，2篇為B級［20-21］推薦準(zhǔn)予納入。

2.2.2 臨床決策及推薦實(shí)踐質(zhì)量評價

共納入1篇推薦實(shí)踐［24］和1篇臨床決策［23］，采用CASE評價，JBI［24］的評價結(jié)果為除條目1～5，7，10結(jié)果為“部分是”，其余條目均為“是”；Rao［23］的評價結(jié)果為除條目4，5結(jié)果為“否”，條目8，10結(jié)果為“部分是”，其余條目均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量尚可，予以納入。

2.2.3 專家共識質(zhì)量評價

共納入3篇專家共識［25-27］。除了1篇［26］在條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”，總體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 RCT質(zhì)量評價

共納入7篇RCT［28-34］。王利波［29］和余群等［32］的評價結(jié)果為除條目1～4評價為“不清楚”，其余條目均為“低風(fēng)險”；周麗等［30］和黃秀等［31］的評價結(jié)果為除條目3，5評價為“高風(fēng)險”，條目2評價為“不清楚”，其余條目均為“低風(fēng)險”；Kamali等［34］的評價結(jié)果為除條目1～4，6評價為“不清楚”，其余條目均為“低風(fēng)險”；金建芬等［28］的評價結(jié)果為除條目2～7評價為“不清楚”，條目1為“低風(fēng)險”；孟德芳等［33］的評價結(jié)果為除條目5評價為“高風(fēng)險”，條目2～4評價為“不清楚”，其余條目均為“低風(fēng)險”。按照Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心對RCT的評價原則，Kamali等［34］、金建芬等［28］研究屬于B級，但評價時發(fā)現(xiàn)僅1個或2個條目滿足標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)課題組討論，小組成員均認(rèn)為這2篇文獻(xiàn)質(zhì)量較低，發(fā)生偏倚的可能性高，不予納入，其余文獻(xiàn)均為B級，質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

本研究從14篇文獻(xiàn)中提取、匯總整理的急性心肌梗死行PCI術(shù)后病人便秘的管理及預(yù)防干預(yù)證據(jù)包括專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊、評估時機(jī)和內(nèi)容、基礎(chǔ)管理、藥物護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)5個方面，共38條證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 建立多學(xué)科參與的管理團(tuán)隊

證據(jù)1描述了急性心肌梗死病人便秘預(yù)防和管理團(tuán)隊的特點(diǎn)和人員配置。為確保便秘管理方案能夠標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化地實(shí)施并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，團(tuán)隊成員需要良好的溝通及長期配合，并定期參加相關(guān)培訓(xùn)。但我國多數(shù)醫(yī)院科室沒有多學(xué)科治療團(tuán)隊［35］，故應(yīng)積極組織搭建包括營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)師等在內(nèi)的綜合團(tuán)隊，以降低急性心肌梗死病人便秘發(fā)生率和相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 抓住便秘評估的時機(jī)和內(nèi)容

系統(tǒng)評估是PCI術(shù)后急性心肌梗死病人規(guī)范化預(yù)防便秘和管理的前提。證據(jù)2、證據(jù)3表明便秘評估的時機(jī)，證據(jù)4～10匯總了便秘評估的具體內(nèi)容。為做到有效評估，正確認(rèn)識便秘至關(guān)重要，臨床醫(yī)護(hù)人員往往強(qiáng)調(diào)病人的排便次數(shù)，而忽略了排便相關(guān)癥狀［36］。建議臨床醫(yī)護(hù)人員深入了解病人病情，識別個體便秘相關(guān)風(fēng)險因素，觀察其目前的食物、水分?jǐn)z入情況以及疾病藥物使用情況、活動意愿和排便情況，從而為病人提供個性化的指導(dǎo)，及時采取預(yù)防和管理措施。

3.3 基于需求和臨床實(shí)際，細(xì)化基礎(chǔ)管理的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

目前，在權(quán)威國際指南和專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站上可檢索到多個與便秘相關(guān)的實(shí)踐指南，極大地促進(jìn)了預(yù)防和管理便秘工作的開展，但我國對PCI術(shù)后急性心肌梗死病人便秘的臨床護(hù)理指南或?qū)＜夜沧R仍很少。證據(jù)11～22包括排便時間和方式、飲食要求、活動要求、健康教育和心理支持等多個基礎(chǔ)管理環(huán)節(jié)，內(nèi)容豐富，適合臨床護(hù)理人員使用。在臨床實(shí)踐中，建議充分參考推薦意見，指導(dǎo)并協(xié)助病人完成推薦內(nèi)容。與此同時，急性心肌梗死病人便秘發(fā)生率被要求作為心內(nèi)科專科質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)之一［8，37］，用于定量評價和監(jiān)測護(hù)理管理質(zhì)量，建議細(xì)化相應(yīng)條目，靈活運(yùn)用信息技術(shù)實(shí)施動態(tài)監(jiān)測，提高管理效率和準(zhǔn)確性。

3.4 口服和經(jīng)肛給藥，用藥選擇有講究

目前，便秘護(hù)理不夠規(guī)范，缺乏證據(jù)支持，在老年便秘人群中甚至存在濫用緩瀉劑現(xiàn)象［38］。不同年齡、不同藥物類型、不同給藥方法、不同劑量，對改善便秘的效果也有較大差別。建議醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時，結(jié)合臨床可行性，從病人需求出發(fā)，選擇風(fēng)險小、安全性高的藥物和給藥方式。同時兼顧病人用藥感受和治療效果，為病人提供盡可能充分的指導(dǎo)，提高病人對疾病的認(rèn)知和藥物使用依從性。

3.5 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步制定和完善

近年來，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相關(guān)研究數(shù)量逐年增長，其簡便易行、安全有效，在臨床應(yīng)用較為廣泛［38］。證據(jù)34～38涉及耳穴治療、中藥敷臍、穴位按揉、單方驗(yàn)方等中醫(yī)內(nèi)容，各研究顯示其對急性心肌梗死病人便秘的預(yù)防和癥狀改善均有一定效果［28-32］。但中醫(yī)護(hù)理技術(shù)多無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在療效評價上各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦無嚴(yán)格分級［35］，僅中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)［39］針對便秘的耳穴貼壓技術(shù)進(jìn)行了發(fā)布。建議進(jìn)一步完善相關(guān)中醫(yī)護(hù)理理論，全面制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)更為嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)。

4 小結(jié)

本研究針對目前關(guān)于PCI術(shù)后急性心肌梗死病人便秘預(yù)防與管理的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，涉及專業(yè)團(tuán)隊、評估時機(jī)和內(nèi)容、基礎(chǔ)管理、藥物護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)5個方面，為臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對該問題提供相應(yīng)的循證依據(jù)?？紤]到本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量處于中等水平且各醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)存在地域、文化等多種差異，建議證據(jù)應(yīng)用時全面評估PCI術(shù)后急性心肌梗死病人個體情況，結(jié)合自身機(jī)構(gòu)條件，充分考慮證據(jù)的有效性和可行性，有針對性地篩選并制訂最佳管理方案，從而使病人獲益最大化，進(jìn)一步提升治療及護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-04-11；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）