基于“陽化氣，陰成形”理論探討益氣強(qiáng)心湯治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證

摘要 慢性心力衰竭（CHF）是臨床常見病，其發(fā)病率、致死率較高，影響病人生活質(zhì)量，嚴(yán)重者危及生命。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，心氣不足為其本，且貫穿疾病始終，瘀血阻滯為其標(biāo)。慢性心力衰竭的發(fā)病關(guān)鍵在于“陽化氣，陰成形”的功能失常。本研究基于“陽化氣，陰成形”理論，探討慢性心力衰竭氣虛血瘀證的基本病機(jī)，為原明忠教授的實(shí)用驗(yàn)方益氣強(qiáng)心湯治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證提供理論依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；氣虛血瘀證；陽化氣，陰成形；益氣強(qiáng)心湯

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.037

基金項(xiàng)目 山西省中醫(yī)藥管理局“山西省名中醫(yī)魏孟玲傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”，編號(hào)：晉衛(wèi)中醫(yī)藥函〔2022〕17號(hào)；山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)山西省“十四五”省級(jí)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)專科建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：晉衛(wèi)中醫(yī)藥函〔2023〕13號(hào)

作者單位 1.山西中醫(yī)藥大學(xué)（太原 030024）；2.山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/同濟(jì)山西醫(yī)院/山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（太原 030032）

通訊作者 魏孟玲，E-mail：13753153898@163.com

引用信息 賀少君，武蓓蓓，王敏，等.基于“陽化氣，陰成形”理論探討益氣強(qiáng)心湯治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3833-3835.

心力衰竭是21世紀(jì)最重要的心血管疾病，為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段^［1］，根據(jù)發(fā)生的時(shí)間、速度分為急、慢性心力衰竭。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力以及液體潴留等，有臨床癥狀病人5年存活率與惡性腫瘤相仿^［2］。作為21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一，CHF是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的治療仍不甚理想，致死率及病殘率依舊很高^［3］。心力衰竭屬中醫(yī)“喘證”“水腫”“心水”等范疇，主要表現(xiàn)為心慌胸悶、喘咳水腫、脈沉細(xì)或結(jié)代等?！瓣柣瘹猓幊尚巍崩碚撛从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，而“陽化氣，陰成形”功能失常正是CHF的發(fā)病機(jī)制^［3］。氣虛血瘀、水飲內(nèi)停是CHF的基本病機(jī)，氣虛血瘀貫穿CHF全過程，是本病的主要病理生理基礎(chǔ)，氣虛血瘀證為本病最常見的證候^［4］。在心力衰竭診療實(shí)踐中，由于中醫(yī)藥具備增加運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量、改善心功能的醫(yī)學(xué)療效特質(zhì)而被廣泛地加以運(yùn)用^［5］。故本研究擬從“陽化氣，陰成形”理論的角度，探討在臨床上治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的有效治療方法。

1 “陽化氣，陰成形”基本內(nèi)涵

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中云：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”。陰陽是“天地之道”，陰陽的互根互用、相互轉(zhuǎn)化是宇宙萬物運(yùn)行的基本規(guī)律，張介賓注為“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，陽是相對(duì)運(yùn)動(dòng)的、外向的、彌散的、興奮的，陰是相對(duì)靜止的、內(nèi)守的、凝聚的、抑制的^［6］?！瓣柣瘹狻敝戈枤饩哂袑⒂行沃v、氣化為無形之氣的功用；“陰成形”即無形之氣仰賴陰氣的凝結(jié)、收斂之功用轉(zhuǎn)化為有形之精?！瓣柣瘹狻币蕾囉行沃脑辖o予，才能將有形之精、血、津、液轉(zhuǎn)化為無形之氣，用以激發(fā)與推動(dòng)人體五臟六腑、官竅形體的正常生理活動(dòng)；而“陰成形”依賴無形之氣的凝聚，可將肺從自然界吸納的清氣、脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣轉(zhuǎn)化為有形之精、血、津、液以充實(shí)與滋養(yǎng)人體，維持機(jī)體正常的機(jī)能活動(dòng)與陰陽平衡^［7-8］。張志聰曾注曰：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”氣的運(yùn)動(dòng)是聯(lián)系物質(zhì)（成形）和功能（化氣）的紐帶，氣凝后成“有形”之物，氣散后成“無形”之體，“有形”“無形”兩者又在氣的運(yùn)化、催動(dòng)下不斷進(jìn)行轉(zhuǎn)化^［9］，進(jìn)而保持著人體“陰平陽秘”，使機(jī)體維持健康的狀態(tài)。而當(dāng)“陽化氣”太過，則會(huì)導(dǎo)致氣的功能亢盛，即“氣有余便是火”，火熱消灼形體、津血，導(dǎo)致“陰成形”不及，可見形體消瘦，口干欲飲；“陽化氣”不及，則五臟六腑、官竅形體功能亦不及，氣的彌散氣化乏力，導(dǎo)致“陰成形”太過，使陰津凝斂成形過度而出現(xiàn)痰濁、水腫等^［10］，甚至形成結(jié)節(jié)、腫瘤。

2 “陽化氣，陰成形”理論與CHF氣虛血瘀證

心為血之主、脈之宗。人之血賴于心臟的搏動(dòng)輸布，進(jìn)而濡養(yǎng)全身，可見面色榮潤，脈道充盈和緩有力，正如《素問·五臟生成篇》云：“諸血者，皆屬于心?！毙呐K的正常搏動(dòng)主要依賴于心之陽氣，心陽充沛，氣化功能正常，心臟功能才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；心血充盈心臟，在心陽的溫煦作用下，輸送至各處，營養(yǎng)全身，可見“陽化氣，陰成形”理論是心臟功能正常發(fā)揮的生理基礎(chǔ)^［11］?！瓣柣瘹?，陰成形”理論在臨床實(shí)踐中應(yīng)用于多種疾病，心血管領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛。原明忠教授將心衰的病因病機(jī)歸納為心病日久，陽氣虛衰，鼓動(dòng)無力，心脈不暢，血瘀水停，且心氣虛是心衰形成的本質(zhì)原因和病理基礎(chǔ)，氣虛血瘀為基本病機(jī)之一^［12］。而“陽化氣”不足，“陰成形”太過，致陰陽失和、陰盛陽病是其發(fā)病根源^［13］，“陽化氣”不足，心氣不充，陽氣衰微，氣不行血，致使血行遲滯，甚至瘀血，出現(xiàn)乏力神疲，肢冷畏寒，唇舌青紫等表現(xiàn)；而血不利則為水，加之陽虛失于溫煦，久之水飲停聚，水溢肌腠而浮腫，瘀血及水飲均為“陰成形”太過的表現(xiàn)^［14］。陰盛陽病，心肺氣虛，水濕停滯則濕聚為水，積水成飲，飲凝為痰，導(dǎo)致痰飲阻肺，可見或咳或喘，甚則抬肩張口，難以平臥。中醫(yī)治療CHF從氣血津液及臟腑辨證方向入手，臨床療效較好^［15］，首辨八綱，慢性心力衰竭氣虛血瘀證屬里、陰、寒證，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜；從氣血津液辨證論，可歸屬于氣虛血瘀兼痰飲水停證，痰飲瘀血雖是由陽氣虧虛所致，但亦可進(jìn)一步損傷陽氣，形成惡性病理循環(huán)，因此，臨證應(yīng)以補(bǔ)虛扶正為基礎(chǔ)截?cái)啻搜h(huán)；以臟腑辨證論，其病位在心，心氣虛弱、心陽虛衰可累及肺、脾二臟，久病亦可累及腎臟。肺、脾、腎三臟均為水液代謝的重要臟腑，因此，中醫(yī)治療CHF的關(guān)鍵在于益（心）氣溫（心）陽，兼以活血利水^［16］，恢復(fù)臟腑正常代謝功能。老年人群素體陽虛，隨著年齡增長(zhǎng)，心力衰竭患病率亦快速增加，且多以氣虛血瘀為基礎(chǔ)^［17］，臨床應(yīng)加以側(cè)重。“天人相應(yīng)”為中醫(yī)學(xué)重心所在，以常態(tài)論，人與自然保持著和諧統(tǒng)一的狀態(tài)，而氣候變化異常，則會(huì)導(dǎo)致陰陽失調(diào)而致病，這也是心血管疾患在秋冬交替之際高發(fā)的原因之一。

3 益氣強(qiáng)心湯方藥分析

益氣強(qiáng)心湯為山西省人民醫(yī)院原中醫(yī)科主任原明忠教授總結(jié)數(shù)十年診療醫(yī)案而成的治療急、慢性心力衰竭的實(shí)用驗(yàn)方，臨床運(yùn)用可迅速扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，使沉疴得解^［18］。魏孟玲老師師承于原明忠教授，深得原老中醫(yī)藥治療CHF的經(jīng)驗(yàn)真?zhèn)?，臨床上以益氣強(qiáng)心湯為基礎(chǔ)，隨證化裁，可明顯減輕病人癥狀，縮短用藥療程，臨床收效頗驗(yàn)。益氣強(qiáng)心湯由生脈飲《內(nèi)外傷辨惑論》、葶藶大棗瀉肺湯《金匱要略》、五苓散《傷寒論》合方化裁而成，組方有黨參30～50 g，麥冬10～20 g，黃芪30 g，丹參30 g，葶藶子15～20 g，茯苓30 g，澤瀉20～30 g，豬苓20～30 g，白術(shù)15～20 g，肉桂6 g。本方以黨參、麥冬、黃芪益氣養(yǎng)陰為君，黨參、黃芪益氣強(qiáng)心，使“陽化氣”功能得以恢復(fù)。此外，黃芪還具有利水退腫之功用，使水腫得散?！盁o陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，故加麥冬養(yǎng)陰生津；另添葶藶子平喘瀉肺、五苓散之茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)淡滲利濕為臣，引水濕從小便而去；佐以肉桂助陽利水，丹參化瘀通脈直達(dá)病所為使，以助全方益氣強(qiáng)心、化瘀利水，標(biāo)本兼顧，則諸癥可痊。常規(guī)狀況下，可標(biāo)本兼治，即益氣溫陽強(qiáng)心法配合化瘀活血、化痰利水等方法；病情緩和時(shí)，以益氣溫陽強(qiáng)心法治其本，酌情輔以化瘀利水之品治其標(biāo)；而當(dāng)水濕泛溢，射肺凌心，病情較重時(shí)則應(yīng)“急則治其標(biāo)”，治以泄水逐飲為主，但由于心力衰竭形成的基本病機(jī)是心氣不足，故益氣溫陽強(qiáng)心藥仍需重用。臨證之時(shí)可根據(jù)病情加減化裁，如氣虛甚者可加人參、西洋參、太子參等補(bǔ)益藥振奮心氣；陽虛痹阻甚者加附子、干姜、桂枝、薤白等溫陽宣痹之品；血瘀甚者佐以川芎、桃仁、赤芍、月季花等活血調(diào)經(jīng)之屬；咳喘重者，加杏仁、蘇子、桑白皮、紫菀等以平喘止咳；水腫較重者，則可加重黃芪、豬苓、茯苓用量或配伍車前子等藥，方能消弭周身水濕。臨證亦可根據(jù)所致心力衰竭的原發(fā)病加減用藥，如高血壓心臟病所致心力衰竭，可加鉤藤、天麻、牛膝等平肝潛陽之品；冠心病心力衰竭多伴有高脂血癥，加用山楂、決明子等具有降血脂功用的藥物。益氣強(qiáng)心湯治療CHF臨床收效較好^［18］，臨證之時(shí)對(duì)證化裁，頗有效驗(yàn)。

4 典型病案

病人，女，76歲，主因“間斷氣短胸悶7年加重伴左手背紅腫熱痛5 d，發(fā)熱1 d”于2021年4月28日入住我科。入院查體：一般情況尚可，慢性病容，動(dòng)則氣短喘促，心律絕對(duì)不齊，雙下肺呼吸音消失，叩診呈濁音，劍突下無壓痛，肝脾未觸及，腹平軟，左手背局限性紅腫，觸痛（＋），局部皮溫高，雙下肢凹形浮腫（＋），舌質(zhì)暗滯苔薄白，脈滑數(shù)結(jié)亂。

既往史：高血壓病10年，口服降壓藥血壓控制尚可。心臟起搏器植入術(shù)后7年，心房纖顫7年，平素口服華法林、美托洛爾對(duì)癥治療。入院診斷：中醫(yī)診斷，喘證（陽虛水泛證）、丹毒（熱毒）；西醫(yī)診斷，慢性心功能不全（CHF）、心功能3級(jí)、心律失常、心房纖顫、高血壓病3級(jí)（很高危組）、左手背蜂窩組織炎、雙側(cè)肺水腫、雙側(cè)胸腔積液、心包積液。

入院后，4月29日化驗(yàn)結(jié)果：B型鈉尿肽（BNP）935.0 pg/mL，C-反應(yīng)蛋白18.75 mg/L，血?dú)夥治鍪荆貉醴謮海≒aO）65.6 mmHg，血氧飽和度（SaO）91.5%。心肌標(biāo)志物正常，D-二聚體正常，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)正常范圍，心電圖示心房纖顫。入院后給予對(duì)癥抗感染、改善循環(huán)治療，并口服利尿劑，減輕心臟負(fù)荷。

5月2日查房，病人體溫正常，左手背皮膚紅腫熱痛明顯減輕，仍氣短，活動(dòng)后加重，血?dú)夥治鍪荆篜aO 65.6 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO） 36.0 mmHg，SaO 91.5%，BNP 1 093.00 pg/mL，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.40×10⁹/L，血紅蛋白（Hb）121 g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.08，D-二聚體141 ng/mL。舌質(zhì)暗滯苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力結(jié)亂。繼續(xù)抗感染、口服利尿劑治療，配合中藥益氣通脈湯加減，處方：黨參10 g，人參10 g，麥冬10 g，五味子15 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍10 g，木香6 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，薤白20 g，炒酸棗仁20g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，共5劑，江中制藥廠配方顆粒劑，早晚100 mL開水沖服。

5月7日查房，病人體溫正常，左手皮膚色澤、皮溫恢復(fù)正常，疼痛消失，雙下肢浮腫減輕，精神仍差，乏力明顯，活動(dòng)后氣緊?；?yàn)BNP 563.00 pg/mL，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.91，更方為益氣強(qiáng)心湯加減：黨參30 g，黃芪30 g，麥冬10 g，五味子15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)10 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍10 g，薤白20 g，葶藶子15 g，車前子15 g，太子參30 g，共5劑，江中制藥廠配方顆粒劑，早晚100 mL開水沖服。

5月10日查房，病人自覺癥狀明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后氣短、氣喘明顯減輕，雙下肢浮腫消失，復(fù)查BNP 324 pg/mL，電解質(zhì)正常，國際標(biāo)準(zhǔn)化值2.42，守方繼用1周后出院。隨訪半年后，病人體質(zhì)有明顯改善，癥狀消失，可下樓正?；顒?dòng)，臨床痊愈。

按語：病人罹病日久兼年歲頗高，心脾腎虧弱，心陽虧耗則血脈失于溫煦，無力鼓動(dòng)氣血循行，致瘀血漸生，脾虛失于運(yùn)化則痰濁水濕停滯，泛溢周身肌膚，而痰濁郁久化熱而成熱癰丹毒，痰濁血瘀互結(jié)，導(dǎo)致心肺氣血運(yùn)行受阻，出現(xiàn)胸悶，動(dòng)則氣短氣喘等。初診予益氣通脈湯，以生脈飲及活血化瘀類藥物治療，癥狀緩解不甚明顯。次診病人精神差，乏力明顯，考慮為氣虛血瘀證，然深究其本因，應(yīng)責(zé)于心氣暗弱，繼而生瘀生痰，實(shí)乃本虛標(biāo)實(shí)證無疑。本證施治謹(jǐn)遵“陽化氣，陰成形”之要義，補(bǔ)其本，固其源，以冀瘀化飲蠲，故改為益氣強(qiáng)心湯加減治療，處方以黨參、黃芪、太子參復(fù)加桂枝、薤白益氣溫陽，使陽氣得運(yùn)，“化氣成形”功能得以循環(huán)不息?！瓣柣瘹狻闭駣^有力，“陰成形”不至太過，則瘀血痰飲之象改善，兼輔以方藥，可達(dá)事半功倍之功，故伍丹參、川芎、赤芍活血化瘀改善心肌供血，添茯苓、豬苓、炒白術(shù)、澤瀉、葶藶子、車前子以運(yùn)脾化濕，消腫利水。此外，葶藶子、車前子亦兼有平喘瀉肺、泄熱逐邪之效，另加五味子、麥冬酸斂生津佐制桂枝、薤白之辛散溫燥。所謂謹(jǐn)守病機(jī)，自能效如桴鼓，5劑后癥狀明顯緩解，效不更方，繼續(xù)以益氣強(qiáng)心、化瘀利水法治療，1周后諸癥若失出院。出院半年后電話隨訪病情平穩(wěn)。

5 小 結(jié)

心力衰竭以CHF為主，需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物治療，西醫(yī)治療的基本原則是增強(qiáng)心肌收縮力，進(jìn)行抗心力衰竭、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療^［19］。西醫(yī)治療有局限性，且有一定副作用，而中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)^［20］?！瓣柣瘹?，陰成形”失常是形成CHF諸癥的根本，陽氣虧弱是決定性因素。原明忠教授認(rèn)為，標(biāo)實(shí)多繼發(fā)于本虛，心力衰竭以心氣虛為基本病機(jī)，而痰濕、水飲、瘀血均是由心氣虛所致。故予以益氣強(qiáng)心湯加減，治療原則以補(bǔ)虛扶正為主，祛除實(shí)邪為輔，補(bǔ)虛溫陽扶正施以黨參、太子參、桂枝、薤白之屬，使“陽化氣”充足；蠲除實(shí)邪以丹參、川芎、茯苓、白術(shù)之類，則“陰成形”不至太過。陰陽“化氣成形”功用正常，則百病難生矣。全方標(biāo)本同治相宜，補(bǔ)虛瀉實(shí)得當(dāng)，對(duì)提高CHF臨床療效具有重要應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2023-04-26）

（本文編輯 王麗）