PLR與DFR對(duì)單純性腦損傷后進(jìn)行性出血性損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

摘要 目的：探討血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、D-二聚體與纖維蛋白原比值（DFR）與單純性創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）后發(fā)生進(jìn)行性出血性損傷（PHI）的關(guān)系，以期對(duì)PHI病人的防治提供幫助。方法：收集2019年6月—2022年6月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心收治的單純性TBI病人的臨床資料及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)影像學(xué)結(jié)果將其分為進(jìn)展組（PHI組）和非進(jìn)展組（非PHI組）。采集病人的一般資料及入院化驗(yàn)指標(biāo)，計(jì)算PLR、DFR值，評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)單純性TBI后PHI的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：納入的111例病人中有28例（25.23%）病人在入院72 h內(nèi)發(fā)生了PHI。單因素分析結(jié)果顯示，PHI組與非PHI組高血壓病史、糖尿病病史、入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、PLR、DFR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，DFR為預(yù)測(cè)單純性TBI后PHI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：DFR對(duì)于單純性TBI病人PHI的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，PLR并未表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)DFR較高的病人應(yīng)進(jìn)一步通過頭顱CT明確是否發(fā)生PHI，并進(jìn)行早期快速的干預(yù)。

關(guān)鍵詞 創(chuàng)傷性顱腦損傷；進(jìn)行性出血性損傷；血小板/淋巴細(xì)胞比值；D-二聚體/纖維蛋白原比值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.033

作者單位 1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（太原 030001）；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（太原 030001）

通訊作者 冀兵，E-mail：Jibingjia@163.com

引用信息 張明昕，冀兵，姜銅源.PLR與DFR對(duì)單純性腦損傷后進(jìn)行性出血性損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3817-3820.

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是全球死亡和致殘的主要原因^［1］，TBI每年累及約5 000萬人，成為威脅人類健康的重大醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問題^［2］。在TBI病人中，腦損傷的嚴(yán)重程度及病人的預(yù)后取決于原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷的程度。其中，新發(fā)的或進(jìn)行性的顱內(nèi)出血導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷，即進(jìn)行性出血性損傷（progressive hemorrhagic injury ，PHI）嚴(yán)重影響TBI病人的預(yù)后。多項(xiàng)研究表明，TBI合并PHI的病人預(yù)后更差，其死亡率是無PHI病人的9倍，并影響病人的預(yù)后以及長期生活質(zhì)量^［3］。PHI在TBI病人中的發(fā)生率高達(dá)60%^［4］，因此，早期發(fā)現(xiàn)PHI并積極干預(yù)有助于改善TBI病人的預(yù)后。目前對(duì)于PHI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是通過反復(fù)的CT掃描來診斷，但CT掃描有一定的耗時(shí)性且價(jià)格昂貴。而常規(guī)凝血化驗(yàn)（conventional coagulation assays，CCA）具有高效、便捷等優(yōu)勢(shì)，因此，從CCA中探索能夠預(yù)測(cè)或診斷PHI的指標(biāo)具有一定的臨床意義。血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）和D-二聚體與纖維蛋白原的比值（D-dimer to fibrinogen ratio，DFR）與炎癥-凝血網(wǎng)絡(luò)關(guān)系密切，目前對(duì)血栓性疾病、風(fēng)濕性疾病及其他疾病均有所研究，如PLR不僅可以預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中病人溶栓后早期神經(jīng)功能惡化情況^［5］，還與強(qiáng)直性脊柱炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)^［6］；DFR既可以作為急性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)^［7］，也可以作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后病人死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)^［8］。然而PLR、DFR在PHI中的預(yù)測(cè)作用研究甚少，本研究旨在評(píng)估PLR、DFR在TBI后發(fā)生PHI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年6月—2022年6 月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心收治的182例TBI病人的臨床病歷資料和影像學(xué)資料，依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終111例病人納入分析，其中，男67例，女44例；年齡22～93（55.77±1.54）歲。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）受傷后24 h內(nèi)入院；2）有明確頭部外傷史，且除頭部外簡明損傷評(píng)分（AIS）評(píng)分≤3分；3）年齡≥18歲；4）入院72 h內(nèi)至少進(jìn)行2次頭顱CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）第1次頭顱CT顯示需要開顱手術(shù)者；2）既往有凝血功能障礙史，肝、腎功能不全或長期使用抗血小板聚集或抗凝藥物等病史；3）臨床資料不完善者。

1.3 分組及分組標(biāo)準(zhǔn)

PHI定義為頭部在受到創(chuàng)傷打擊后的幾個(gè)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)經(jīng)過再次頭顱CT掃描證實(shí)，與傷后首次頭顱CT掃描相比，出現(xiàn)新的出血性病灶或原有的出血性病灶明顯擴(kuò)大（較傷后首次CT掃描增加25%或更多）^［2］。入選病人均為入院后立即行頭顱CT檢查，并在72 h內(nèi)至少復(fù)查1次。在每個(gè)5 mm CT掃描切片上測(cè)量腦挫傷或血腫的面積，將所有區(qū)域的和乘以間隔距離來計(jì)算病灶體積，根據(jù)CT結(jié)果將111例病人分為PHI組（28例）和非PHI組（83例），所有顱腦損傷病人入院后予以止血、降顱壓、改善腦循環(huán)等藥物治療。

1.4 資料收集

收集 111 例 TBI 病人入院時(shí)一般臨床資料，包括人口特征（年齡和性別）、吸煙史、飲酒史、既往史（高血壓史、糖尿病史）、受傷機(jī)制（車禍、摔倒、高處墜落或其他受傷機(jī)制）和入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分，GCS評(píng)分≥13分為輕度腦損傷，9～12分為中度腦損傷，≤8分為重度腦損傷。收集病人入院時(shí)的血液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血漿D-二聚體濃度和血漿纖維蛋白原濃度等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，并計(jì)算PLR、DFR值。DFR為血漿D-二聚體濃度（mg/L）除以血漿纖維蛋白原濃度（g/L），PLR為血小板計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。以上指標(biāo)數(shù)據(jù)均來自山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)室。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。多變量分析采用Logistic多因素回歸分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、受傷機(jī)制、飲酒史、吸煙史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高血壓病史、糖尿病史、入院GCS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組血液相關(guān)指標(biāo)比較

兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、PLR、DFR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且PHI組PLT、FIB、PLR水平低于非PHI組，DFR高于非PHI組。詳見表2。

2.3 多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，DFR是唯一與單純性TBI后PHI發(fā)生有關(guān)的指標(biāo)。DFR較高的病人發(fā)生PHI的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生PHI病人的1.035倍［OR＝1.035，95%CI（1.006，1.065），P＜0.05］，DFR可以作為TBI后發(fā)生PHI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表3。

2.4 DFR預(yù)測(cè)TBI后發(fā)生PHI的ROC曲線

ROC曲線顯示，曲線下面積（AUC）為0.750，95%CI（0.642，0.857），DFR的最佳截?cái)嘀禐?.735，此時(shí)的敏感度及特異性最高，分別為75.0%和66.3%。詳見圖1。

3 討 論

炎癥和凝血之間存在著復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，炎癥反應(yīng)可促進(jìn)高凝狀態(tài)和血栓形成，反之，血栓形成因子可以引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致炎癥和血栓形成的惡性循環(huán)^［9］。PLR反映了病人的炎癥和免疫狀況，同時(shí)與創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，研究表明，低PLR與更嚴(yán)重的損傷和更高的醫(yī)院并發(fā)癥相關(guān)，包括死亡率^［10］，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，這是由于低血小板計(jì)數(shù)與凝血功能障礙或彌漫性血管內(nèi)凝血有關(guān)，而在創(chuàng)傷早期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增多與損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，Lee等^［11］研究證實(shí)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人（ISS＞15分）中，非幸存者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于幸存者。

外周血D-二聚體升高反映了全身凝血活性的增強(qiáng)，頭部外傷后的全身凝血激活導(dǎo)致廣泛的血管內(nèi)纖維蛋白沉積和凝血因子的耗竭，使得血漿纖維蛋白濃度降低。研究表明，外周血高D-二聚體濃度與低纖維蛋白原濃度是PHI發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，而關(guān)于DFR預(yù)測(cè)PHI發(fā)生的能力研究較少。在急性腦出血病人中，DFR升高可用于預(yù)測(cè)病人90 d后的不良預(yù)后^［9］。此33hdzitD/TKaaYcPZ/2LYw==外，DFR也可以作為一種炎癥指標(biāo)，這是由于纖維蛋白原和D-二聚體具有促炎的作用。纖維蛋白（原）被證明在某些病理?xiàng)l件（如損傷、感染或炎癥）下迅速增加，這可能是纖維蛋白或纖維蛋白原與不同免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞或小膠質(zhì)細(xì)胞）上的CD11b/CD18整合素受體（也稱為Mac-1受體）結(jié)合，通過核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）通路導(dǎo)致促炎級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活，從而釋放促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）或白細(xì)胞介素-1β（IL）-1β^［14-15］等有關(guān)。而D-二聚體可以通過直接觸發(fā)一些有害作用，如刺激單核細(xì)胞合成和釋放促炎細(xì)胞因子（IL-1β、IL-6），從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。此外，D-二聚體還會(huì)隨著炎癥誘導(dǎo)的微血栓的形成而增加。Aydin等^［16］證實(shí)，DFR＞0.11是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）病人90 d死亡率的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PHI組與非PHI組PLT、FIB、INR、PLR、DFR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PHI組PLT、FIB、PLR明顯低于非PHI組，INR＞1.2及DFR升高與PHI的發(fā)生也有一定的相關(guān)性，多因素分析發(fā)現(xiàn)DFR是PHI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DFR較高病人發(fā)生PHI的風(fēng)險(xiǎn)是非PHI的1.035倍，而PLR并未表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，這可能與樣本量偏少有關(guān)，且忽略了在創(chuàng)傷急性期全身炎癥反應(yīng)對(duì)這一指標(biāo)的影響，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLR值可能更有利于探尋其與PHI的關(guān)系。

本研究存在一定的局限性，首先，病例來源為單中心，且樣本量較少，結(jié)果可能受到其他混雜因素的影響，無法對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)的分層分析和相關(guān)分析；其次，吸煙史、飲酒史等診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；第三，沒有動(dòng)態(tài)觀察PLR、DFR在PHI發(fā)生前后的變化，及其對(duì)預(yù)后的評(píng)估，期望今后能動(dòng)態(tài)地進(jìn)行大樣本、多角度觀察PLR、DFR與PHI之間的關(guān)系，為臨床應(yīng)用與治療提供參考。

參考文獻(xiàn)：

［1］ VAN GENT J A N，VAN ESSEN T A，BOS M H A，et al.Coagulopathy after hemorrhagic traumatic brain injury，an observational study of the incidence and prognosis［J］.Acta Neurochirurgica，2020，162（2）：329-336.

［2］ 帥俊坤.創(chuàng)傷性顱腦損傷后進(jìn)展性出血性損傷高危因素的研究進(jìn)展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2020，20（10）：945-949.

［3］ LIU J，TIAN H L.Relationship between trauma-induced coagulopathy and progressive hemorrhagic injury in patients with traumatic brain injury［J］.Chin J Traumatol，2016，19（3）：172-175.

［4］ WANG R，YANG D X，DING J，et al.Classification， risk factors， and outcomes of patients with progressive hemorrhagic injury after traumatic brain injury［J］.BMC Neurology，2023，23（1）：68.

［5］ GONG P Y，LIU Y K，GONG Y C，et al.The association of neutrophil to lymphocyte ratio， platelet to lymphocyte ratio， and lymphocyte to monocyte ratio with post-thrombolysis early neurological outcomes in patients with acute ischemic stroke［J］.Journal of Neuroinflammation，2021，18（1）：51.

［6］ LIANG T，CHEN J R，XU G Y，et al.Platelet-to-lymphocyte ratio as an independent factor was associated with the severity of ankylosing spondylitis［J］.Frontiers in Immunology，2021，12：760214.

［7］ CHEN X，LI S J，CHEN W，et al.The potential value of D-dimer to fibrinogen ratio in diagnosis of acute ischemic stroke［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2020，29（8）：104918.

［8］ BAI Y，ZHENG Y Y，TANG J N，et al.D-dimer to fibrinogen ratio as a novel prognostic marker in patients after undergoing percutaneous coronary intervention：a retrospective cohort study［J］.Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis，2020，26： 1076029620948586.

［9］ LUO S，YANG W S，SHEN Y Q，et al.The clinical value of neutrophil-to-lymphocyte ratio，platelet-to-lymphocyte ratio，and D-dimer-to-fibrinogen ratio for predicting pneumonia and poor outcomes in patients with acute intracerebral hemorrhage［J］.Frontiers in Immunology，2022，13：1037255.

［10］ EL-MENYAR A，MEKKODATHIL A，AL-ANSARI A，et al.Platelet-lymphocyte and neutrophil-lymphocyte ratio for prediction of hospital outcomes in patients with abdominal trauma［J］.BioMed Research International，2022，2022：5374419.

［11］ LEE D H，LEE B K，LEE S M，et al.Association of neutrophil-to-lymphocyte and platelet-to-lymphocyte ratios with in-hospit mortality in the early phase of severe trauma［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2021，27（3）：290-295.

［12］ XU D X，DU W T，LI X，et al.D-dimer/fibrinogen ratio for the prediction of progressive hemorrhagic injury after traumatic brain injury［J］.Clin Chim Acta，2020，507：143-148.

［13］ WEN H J，CHEN Y C.The predictive value of platelet to lymphocyte ratio and D-dimer to fibrinogen ratio combined with WELLS score on lower extremity deep vein thrombosis in young patients with cerebral hemorrhage［J］.Neurological Sciences， 2021，42（9）：3715-3721.

［14］ SULIMAI N，LOMINADZE D.Fibrinogen and neuroinflammation during traumatic brain injury［J］.Molecular Neurobiology，2020，57（11）：4692-4703.

［15］ LUYENDYK J P，SCHOENECKER J G，F(xiàn)LICK M J.The multifaceted role of fibrinogen in tissue injury and inflammation［J］.Blood，2019，133（6）：511-520.

［16］ AYDIN C，YILDIZ B P，HATTATOLU D G.D-dimer/Fibrinogen ratio and recurrent exacerbations might have a potential impact to predict 90-day mortality in patients with COPD exacerbation［J］.Malawi Medical Journal，2021，33（4）：276-280.

（收稿日期：2023-06-13）

（本文編輯 王麗）