基于“一氣周流”理論探討冠心病伴焦慮抑郁的病機(jī)與治療

摘要 冠心病伴焦慮抑郁屬于常見的雙心疾病。清代醫(yī)家黃元御首次提出“一氣周流”理論，認(rèn)為“一氣”即中氣，中氣升降，化生四象，構(gòu)成圓運動；若中氣虛衰，氣機(jī)升降失常，則會引發(fā)疾病。本研究基于“一氣周流”理論探討了冠心病焦慮抑郁的具體機(jī)制及治療，認(rèn)為中氣虛衰，樞軸不運是導(dǎo)致疾病的關(guān)鍵，并從肝氣郁滯、君相失和、痰瘀停聚的角度闡釋了本病的具體發(fā)病機(jī)制。提出病偏陰虛者，以培土運中，疏肝利膽為治則；偏氣滯者，以斡旋中土，升肝肅肺為治則；偏痰瘀者，以燥土溫陽，宣肺行郁為治則的方法，以期為臨床診療提供參考。

關(guān)鍵詞 冠心病；一氣周流；焦慮；抑郁

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.035

基金項目 青年岐黃學(xué)者支持項目，編號：國中醫(yī)藥人教函〔2020〕218號；黑龍江省自然科學(xué)基金項目（No.LH2021H087）；黑龍江省中醫(yī)藥科研項目（No.GY2022-12）

作者單位 1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)（哈爾濱150040）；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（哈爾濱150001）

通訊作者 陳會君，E-mail：13845053131@163.com

引用信息 高媛，陳會君，趙禹墨，等.基于“一氣周流”理論探討冠心病伴焦慮抑郁的病機(jī)與治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3826-3828.

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，到2030年抑郁癥將成為僅次于心血管疾病的導(dǎo)致人類功能障礙的第二大原因?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》也報道，2012年開始我國冠心病發(fā)病率及病死率出現(xiàn)逐漸增長態(tài)勢^［1］，且焦慮、抑郁等不良精神情緒會增加心血管病風(fēng)險和死亡風(fēng)險。近年來，隨著人們對冠心病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識不斷完善，精神心理因素已經(jīng)被證明是一種潛在的、獨立的危險因素，二者常相互作用，互為因果^［2］。事實上，冠心病病人存在焦慮和抑郁狀態(tài)的人數(shù)比預(yù)期更為常見，早在2014年就有研究報道我國冠心病病人單獨出現(xiàn)焦慮或抑郁狀態(tài)的人群在50%以上，二者同時出現(xiàn)的概率約為29.2%^［3］。更有研究指出，不良精神心理情緒與冠心病死亡風(fēng)險呈正相關(guān)，Li等^［4］認(rèn)為與精神健康人群相比，同時存在抑郁和焦慮的病人更容易誘發(fā)心血管不良事件。還有研究表示，新型冠狀病毒的肆虐給人類身體和心理都帶來了巨大創(chuàng)傷，容易影響體內(nèi)兒茶酚胺等物質(zhì)分泌水平，加重心血管事件發(fā)生的風(fēng)險^［5］。由此可見，臨床同時存在心血管與心理健康問題的病人較多，且病情較重，治療時應(yīng)采用形神同調(diào)，雙心同治的方法^［6］。雙心疾病是生理與心理因素共同作用下導(dǎo)致的一種心臟（樣）病變合并精神、心理類問題的疾病，可表現(xiàn)為胸痛、心慌、失眠、焦慮、抑郁等多種癥狀^［7］，目前，西醫(yī)學(xué)采用心血管藥物配合抗焦慮抑郁藥來緩解癥狀，但臨床諸多病人否認(rèn)自身存在精神問題，服藥依從性低，影響治療效果^［8］。而中醫(yī)藥治療雙心疾病具有明顯且獨特的優(yōu)勢^［9］。本研究結(jié)合中醫(yī)學(xué)“一氣周流”理論，探討冠心病焦慮抑郁的發(fā)病與治療，其目的在于為臨床提供一定的診治思路和研究方向。

1 “一氣周流”概述

清代醫(yī)家黃元御最先提出“一氣周流”理論。黃元御援易入醫(yī)，深諳醫(yī)學(xué)之道，非常重視氣化思想，善于從“天人合一”“氣一元論”的角度闡釋疾病的發(fā)病及診療。在《四圣心源》^［10］這本著作中，首次概括出了“一氣周流、土樞四象”的理論模式，認(rèn)為“一氣”即中氣，五行屬土，對應(yīng)脾胃；金、木、水、火為四象，對應(yīng)肝、腎、心、肺四臟。所謂中氣，“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞紐，所謂土也”，他認(rèn)為中氣居于土位，隨氣升降可化生四象，類比于五臟系統(tǒng)，即人以脾胃為中心，脾土左旋，半升為肝，達(dá)巔為心；胃土右降，半降為肺，至底為腎，此一氣周流之模型。若中氣虛衰，升降失常，樞軸不運，四維逆亂，則氣血陰陽失衡，容易釀生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物積聚，從而引發(fā)疾病。正如《四圣心源·勞傷解·中氣》中所述：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。四維之病，悉因于中氣”。

2 基于“一氣周流”理論分析冠心病焦慮抑郁的病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將“冠心病”“焦慮抑郁”歸屬于“胸痹”“郁證”范疇。眾多醫(yī)家認(rèn)為本病病位在心肝，為本虛標(biāo)實之證，治療也是以行氣活血為主^［11］。但黃元御認(rèn)為，除了行氣活血外，還要重視引起肝郁、血瘀的原因，特別強(qiáng)調(diào)氣機(jī)的正常升降。

2.1 肝膽不利，君相不和而病陰陽

中醫(yī)學(xué)理論中，心腎各寄水火，只有心腎相交，君相安位，才能氣血通利，神和志達(dá)。雙心疾病病機(jī)與心肝氣機(jī)失調(diào)，君火乏源難升，相火積滯不降有關(guān)^［12］。黃氏認(rèn)為，五行之中，各有陰陽，肝為乙木，膽為甲木，二者同秉木氣而生，主疏泄而暢氣機(jī)。乙木（肝）左升，能上行而生君火，在情志不暢的條件下，若乙木上升受限，則心之君火乏源，使心陽缺乏，不能溫煦臟腑、推動血液運行，導(dǎo)致氣血凝滯，臟腑失養(yǎng)，可發(fā)為胸痹、心悸之病。中醫(yī)又有“心氣不足善憂悲”之說，心之君火乏源，心陽虛衰，神志失常，可見抑郁、失眠等精神類癥狀。另一方面，甲木（膽）隨胃氣右轉(zhuǎn)，能化生陰精以供腎水潛藏，至腎則相火下秘，使腎水不寒，心定而神安?，F(xiàn)乙木不能左升，甲木不能隨戊土（胃）右降，相火難以潛藏，久則腎水獨寒于下，不能涵木，導(dǎo)致甲木上亢，相火上逆，燔灼心液，上熱下寒，善病躁狂^［13］。

2.2 脾虛不運，木郁金滯而礙氣行

肝為剛臟，五行屬木，位于水火之間，木氣升發(fā)則陽氣旺盛，氣機(jī)周流順暢^［14］。《薛氏醫(yī)案》有云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，可見肝氣不達(dá)易病于心，而肝氣不達(dá)之由，當(dāng)責(zé)之于脾氣不升。黃元御所論之郁，還是強(qiáng)調(diào)脾胃的關(guān)鍵作用?！捌⑸齽t肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”。脾升胃降是全身氣機(jī)之樞紐，只有樞紐轉(zhuǎn)動，才能帶動四象，若土濕中氣不運，則甲木不升郁滯，導(dǎo)致心脈氣血運行不暢，發(fā)為胸痹；肝氣郁結(jié)不散，則心情抑郁、焦慮煩躁。另外，氣郁還包括肺氣郁滯，肝氣不升則肺氣不降，《四圣心源·勞傷解·氣滯》曰：“肺主藏氣，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺家之所播宣也，氣以清降為性?！比舴螝夥e聚則易痞塞于心胸，使心脈氣血不暢。同時，肺在志為憂，肺氣積聚易產(chǎn)生悲憂之感。故氣郁是導(dǎo)致雙心疾病的關(guān)鍵因素。

2.3 土濕陽衰，氣血凝聚而生痰瘀

痰飲、瘀血既為病理產(chǎn)物，又是致病因素。脾胃作為后天之本，不僅能化生氣血，還能運化水濕，清除病理產(chǎn)物。有學(xué)者指出，雙心疾病初期以痰濁為主要致病因素，發(fā)展期以瘀血為關(guān)鍵，而急性期則是痰瘀化毒，擾亂氣血、神機(jī)所致^［15］。黃元御認(rèn)為，脾升胃降是維持圓運動正常運行的關(guān)鍵，配合腎精氣化、腎陽溫煦，則痰飲、瘀血無根而生?！端氖バ脑础趥狻ぱ觥吩唬骸案窝獙崉t直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀”“血中溫氣，化火之本，溫氣之源，在于坎中之陽”。據(jù)黃元御所論，溫氣即陽氣，左升于肝而轉(zhuǎn)輸于脾，若坎陽虧虛、脾土虛滯，則肝木不升，氣血凝聚，停于心脈則阻滯經(jīng)絡(luò)，可見心胸部刺痛、舌紫暗等癥。同時血瘀導(dǎo)致血不載氣，全身氣機(jī)失調(diào)，可見易怒、喜哭、善太息等。

痰飲是水液代謝的病理產(chǎn)物，隨氣升降，停留在不同部位所表現(xiàn)的癥狀也不同，故有“百病皆有痰作祟”之說。論痰飲產(chǎn)生的原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水為畏土，故其制在脾”，可見水液代謝失常與肺脾腎密切相關(guān)。黃元御在此理論基礎(chǔ)上，進(jìn)一步指出：“痰飲者，肺腎之病也，而根源于土濕”，脾胃作為氣機(jī)升降之樞，是痰飲化生之本，若陽虛土敗，礙氣血環(huán)周之路，格精神交濟(jì)之關(guān)，則容易引發(fā)疾病。

3 “一氣周流”理論指導(dǎo)下冠心病焦慮抑郁的治療

3.1 培土運中，疏肝利膽，以和君相

對于冠心病焦慮抑郁病人來說，樞機(jī)不利，君相失和是其病機(jī)關(guān)鍵，治療則應(yīng)以培土運中，疏肝利膽，和君相之火為主。《四圣心源·勞傷解·陰虛》篇中，黃元御認(rèn)為君相二火泄露而升炎，可見心液消耗所致之胸痛、心神失常之證，提出用地魄湯治療。方中炙甘草補(bǔ)中，麥冬清心之君火，芍藥酸甘清相火，配伍半夏降逆，五味子酸收，元參清金滋水，牡蠣固澀斂神，使心陰得充，心神得養(yǎng)。近年來，小柴胡湯在雙心疾病中應(yīng)用廣泛，作為和解少陽之基礎(chǔ)方，有暢氣機(jī)、調(diào)氣血之效，分析其遣方用藥，也符合圓運動的思想^［16］?！秱摗沸〔窈鷾街?，柴胡、生姜主升散，疏肝膽郁滯，暢胸中之煩，能引腎氣上行，益君火之源；黃芩、半夏主降泄，清心肝之火，蕩木火之濁，隨肺氣斂降，使相火得藏。最后配合參棗草三藥，補(bǔ)土扶正，生化氣血。全方用藥升降相因，散清相依，君相安位，病始得消。

3.2 斡旋中土，升肝肅肺，以暢氣行

“胸痹之為病，肝為起病之源……肝藏血，心行之……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，雙心疾病的病機(jī)與心肝關(guān)系密切。心為君，肝為將，君將一心，諸事和合。諸多醫(yī)家認(rèn)為肝主疏泄，肝氣郁滯是雙心疾病的重要病理因素。在“一氣周流”理論模型中，黃元御認(rèn)為肝木不能上達(dá)，在于脾土左升，胃土右降受限，故治療時應(yīng)該在疏肝基礎(chǔ)上，配合健運脾胃之藥，使氣機(jī)流轉(zhuǎn)，帶動肝木左升，肺金隨胃土右降，完成圓運動的一環(huán)。

3.3 燥土溫陽，宣肺行郁，以除痰瘀

黃元御認(rèn)為木陷而血瘀，只有肝氣生發(fā)，肝血充實，血脈才能流暢。同時他提出肝脾不升之原，是陽衰陰旺所致，血瘀之證常表現(xiàn)為上熱下寒之象，在治療中，提倡溫下清上，用破瘀湯治療。方中甘草斡旋中焦，干姜、茯苓溫脾燥濕；又以桂枝三錢，調(diào)肝氣散脾郁，使氣血和暢；更用丹參、丹皮清涼活血、化瘀除煩；最后配以首烏養(yǎng)血柔肝，實現(xiàn)溫則木生，清則火長之意。至于痰濁的產(chǎn)生，黃元御也認(rèn)為是肺腎之病，根源于土濕。陽衰土濕，腎氣不化，肺氣不宣，氣水停聚，形成痰飲，可用姜苓半夏湯燥土瀉濕，絕痰飲生化之原。綜上，黃元御認(rèn)為痰瘀的產(chǎn)生，與腎氣不溫、脾氣不升、肺氣不宣有關(guān)，治療應(yīng)以燥土溫陽，宣肺行郁為主。

4 討 論

冠心病伴焦慮抑郁是典型的雙心疾病，病位主要在心肝，與肺脾腎密切相關(guān)^［17］。情志因素是雙心疾病中的關(guān)鍵致病因素，肝體陰而用陽，主疏泄而惡抑郁，一旦肝氣受到郁滯，不能正常生發(fā)，人體氣血運行就會受阻，氣郁則情志不暢，若氣郁化火，則容易病躁狂。同時肝臟主血，氣滯必然導(dǎo)致血行不暢，氣血阻于心脈，則容易引發(fā)心前區(qū)疼痛的疾病，故在治療中，疏達(dá)肝氣是重要的一環(huán)。通過學(xué)習(xí)黃元御一氣周流理論，發(fā)現(xiàn)中氣是化生一身氣機(jī)之本，只有保證中氣正常升降，發(fā)揮其樞紐作用，全身氣機(jī)才能周流，機(jī)體陰陽才能平衡，故遣方用藥時要注重運中土之軸，帶動一氣周流。

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（收稿日期：2023-08-17）

（本文編輯 王麗）