基于相反相成思維探討寒地高血壓的病機與辨治

摘要 “相反相成”是指事物內部或事物之間看似相互對立或排斥，實際上卻相互補充促進，既對立又統(tǒng)一，是中國古代辯證思想中矛盾統(tǒng)一性的體現(xiàn)，也是認識和研究疾病的重要思維方法?；谙喾聪喑伤季S探討寒地高血壓的病機與治療，結合基礎理論與臨床實踐觀察，從寒熱、虛實、氣機升降等多角度闡釋寒地高血壓的發(fā)病機制，認為寒激陽發(fā)、腎損肝亢、濕滯痰聚為其核心病機，易于形成上熱下寒、虛實兼并、升降失常的病理狀態(tài)。治療謹遵相反相成之旨，采用寒熱共投、清補兼施、升降相宜之法，以使機體達到“和合”狀態(tài)，為臨床治療高血壓提供新思路。

關鍵詞 高血壓；眩暈；寒地；相反相成

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.036

基金項目 國家中醫(yī)藥管理局第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作項目，編號：國中醫(yī)藥人教函〔2022〕76號

作者單位 黑龍江中醫(yī)藥大學（哈爾濱150040）

通訊作者 張福利，E-mail：1766756484@qq.com

引用信息 杜夢雨，張福利.基于相反相成思維探討寒地高血壓的病機與辨治［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3829-3832.

高血壓是一種以全身性動脈血壓升高為特征的臨床綜合征，常伴有心、腦、腎臟等靶器官損害^［1］，是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的最主要危險因素，已成為威脅人類生命健康的重大“殺手”。現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制主要與自主神經系統(tǒng)失衡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、氧化應激與炎癥反應有關^［2-5］。中醫(yī)將高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇，多為本虛標實證。寒地是集地域與氣候特征為一體的地區(qū)，按照中國對寒地的劃分，我國的黑龍江省、內蒙古北部、新疆北部、青海省全部地區(qū)及甘肅隴南地區(qū)屬于寒地^［6］。黑龍江地處寒地，對于研究寒地人群的疾病特征具有得天獨厚的條件基礎。基于寒地地域、氣候等自然因素和寒地人群的生活習慣，分析寒地人群的體質特征和易感疾病，探討寒地高血壓的發(fā)病特點和中醫(yī)藥治療，具有重要的學術價值。

相反相成思維源于易經及老子的道家學說，是中國古代辯證思想中矛盾統(tǒng)一性的具體體現(xiàn)，對中醫(yī)藥理論的形成及發(fā)展產生深遠影響，為疾病的辨治提供新視角。張福利教授從醫(yī)30余載，擅長治療心腦血管疾病及內科各種疑難雜病， 尤其對高血壓、冠心病等疾病治療有獨到見解，其認為相反相成思維對寒地高血壓的治療具有指導意義，本研究將基于相反相成思維探討寒地高血壓的病機與治療，以期為高血壓的中醫(yī)藥治療提供新思路。

1 相反相成的闡釋

1.1 哲學層面的相反相成

1.1.1 反的含義

反的概念最早出自《道德經》?！胺凑叩乐畡印?，老子認為“反”是道運動變化的內在動力因，是自然界萬物運動變化的總規(guī)律^［7］。這里的反有兩種解釋：相反、對立；返復、返歸。一指對立的關系說；另一指從對立復歸于統(tǒng)一的關系說，前者說明相反的含義，后者說明轉化的含義^［8］。

1.1.2 相反相成的含義

“相反相成”一詞始見于我國古代歷史學家班固所著的《漢書·藝文志》，其言：“仁之與義，敬之與和，相反而皆相成也”^［9］。相反，即相互對立；相成，即相互補充，相互成全。前者強調對立的狀態(tài)，后者強調相互依存，互根互利。由此，相反相成可以概括為兩層含義：1）任何事物都有其對立面，且以其對立面的存在作為自身存在的前提，既相反又相互依存?！坝袩o相生，難易相成，長短相形，高下相盈，音聲相和，前后相隨”說的就是這個道理。2）任何事物都有向其對立面轉化的趨勢，此乃自然之理，“曲則全，枉則直，洼則盈，蔽則新”，“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，這種向對立面轉化的趨勢是為了達到“和”的統(tǒng)一。

1.2 醫(yī)學層面的相反相成

源于易經及老子道家學說的相反相成思維是中醫(yī)藥理論的重要組成部分。陰陽理論、氣機升降理論、中藥四性五味無一不以相反相成為基礎?！饵S帝內經》中即有“亢則害，承乃制，制則生化”的相關論述；張仲景更是開創(chuàng)了相反相成配伍組方的先河，他將性質相反的藥物精妙配伍，于相反中求相成，在起伏中求平衡，《傷寒雜病論》113方中至少有79方運用了該思想^［10］；明清時期則出現(xiàn)了有關該理論的專論，如張志聰的“寒熱補瀉兼用辯”、周學海的“升降出入論”、石壽棠的“用藥大要論”等；現(xiàn)代醫(yī)家更是從病因病機、方劑組成、配伍藥對等多角度對相反相成進行研究^［11-13］。總之，相反相成思維是中醫(yī)理法方藥的重要根基，是醫(yī)者全面窺探疾病病機的重要手段，是指導臨床治則治法及遣方用藥的堅實依托。

2 基于相反相成思維探討寒地高血壓的病機

2.1 寒藏陽潛，外寒內熱是體質基礎

寒地高血壓發(fā)病與其地域、氣候及人們的生活習慣密切相關，氣溫作為寒地最關鍵的劃分依據，也是誘發(fā)血壓升高的主要原因，冬季受地理緯度和西伯利亞冷空氣影響，以寒冷多風為特點?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗份d：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽”^［14］。冬季雖寒冷漫長，卻是潛藏陽氣的好時機。對自然界而言，陽氣之升降浮沉隨季節(jié)更替而變化，春升夏浮，秋收冬藏。秋冬陽氣逐漸斂降、潛藏于地下，地上陰氣盛陽氣微，地下陽氣盛而呈外寒內熱之勢。冬季嚴寒更有利于陽氣潛藏從而為來年的春生夏長奠定基礎，“瑞雪兆豐年”正是此意。春秋季作為過渡季節(jié)持續(xù)時間短，冬夏季持續(xù)時間長，且季節(jié)溫差大，夏季天地間蘊含的陽熱之氣在冬季潛藏于地下，這使寒地的外寒內熱趨勢更加明顯。人與天地相參，寒地人群受此氣候環(huán)境因素影響，冬季潛藏于腎中陽氣更多，而衛(wèi)表陽氣不足，亦呈外寒內熱之勢。此外，寒地人群喜食肥甘厚味，嗜飲白酒，酒乃“氣熱質濕”之品，最易恣濕釀熱。這種氣候環(huán)境與飲食習慣所催生的外寒內熱體質狀態(tài)是寒地高血壓多發(fā)的基礎。

2.2 基于相反相成探討寒地高血壓核心病機

中醫(yī)將高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，其病機主要是風、火、痰、虛、瘀等病邪引起肝風內動、肝火上亢、痰濕交阻、氣血阻滯致氣機逆亂而出現(xiàn)頭痛、眩暈，病位多責之于肝，與脾胃、腎亦相關。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，首次將眩暈與肝相聯(lián)系。葉天士云：“所患眩暈者，乃肝膽之風陽上冒耳”，進一步指出眩暈與肝陽上亢化風有關。寒地高血壓以肝火亢盛證和痰濕壅盛證居多^［15］，且具有秋冬季高、春夏季低的季節(jié)性變化特點，寒邪為其主要的誘發(fā)因素^［16］。

2.2.1 寒激陽發(fā)，上熱下寒

張福利教授在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)寒地高血壓除眩暈、頭痛外，多存在心悸、失眠、口干、痰黃等熱癥與腰膝酸冷、下肢痹痛、腳涼等寒癥并見的現(xiàn)象?；趯徸C求因原則，對病因病機進行分析：生理狀態(tài)下，寒藏陽潛有利于筑牢腎陽，益壽延年。若寒邪過甚或機體正氣不足，邪盛正衰，便會引發(fā)疾病?！妒備洝吩疲骸熬酶泻疂?， 因而成痹”^［17］， 寒濕之邪侵入機體， 寒主收引，脈絡攣急作痛，《素問·舉痛論》中即有“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故猝然而痛”^［14］的論述；濕主凝滯而性趨下，故常見腰膝酸冷、下肢痹痛、腳涼等寒濕癥。《素問·生氣通天論篇》載：“陽因而上，衛(wèi)外者也……因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”^［14］。寒邪侵襲激發(fā)陽熱之氣與之相搏，欲將邪氣趨于體外。陽生性向外而趨上，既向外與寒邪抗爭，又浮越上沖，致氣血逆亂而眩暈、頭痛，正如《素問·舉痛論》中言：“寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂”^［14］。陽熱浮越上沖不僅引發(fā)眩暈、頭痛，也是導致一系列熱癥的原因，陽熱上擾君主則見心悸、失眠；熱灼津液則口干；熱邪犯肺則咳吐黃痰，從而形成上熱下寒證。

張福利教授將寒邪侵襲機體激發(fā)陽熱的過程概括為“寒激陽發(fā)”。寒激陽發(fā)以外寒內熱為體質基礎，寒邪加重為誘發(fā)因素，是寒地高血壓的首要病機?？梢哉f，寒激陽發(fā)是機體對抗寒邪入侵的代償性抗邪反應，而血壓升高為主的上熱下寒證是該抗邪反應的最終結果。激發(fā)陽氣是為了對抗寒邪入侵所致的寒熱不平衡狀態(tài)，形成寒熱相搏、上熱下寒的病理“平衡”則體現(xiàn)出相反事物求“和”的趨向性。

2.2.2 腎損肝亢，虛實兼并

在高血壓進展過程中，始終存在正虛邪實的兼并狀態(tài)，并不是單臟受損，或氣血陰陽的獨實獨虛，而是一臟發(fā)病，它臟受累，一方邪實，它方虛損，處在虛實夾雜之中。五行“水生木”理論反映了自然界冬春交替及能量轉換，冬季潛藏于地下的能量轉化為春天草木生生之氣，機體潛藏的陽氣轉換為肝的升發(fā)之氣。《四圣心源》載：“肝木生于腎水，陽根在水，春氣一交……則化肝木”^［18］。這是生理狀態(tài)下腎中陽氣化生肝木，若寒邪過盛，腎陽被提前激發(fā)轉化為肝陽，“木火生長，是以骨髓清涼，下熱不生”，又在寒邪侵襲過程中被折傷，腎陽在能量的轉換與消耗中逐漸由實轉虛。

初期腎陽耗傷容易被肝陽上亢之實熱與寒邪收引之實寒遮掩，脈象多寸關浮弦數而尺部弦緊，僅從脈象難以看出腎陽虛之端倪。隨著病情深入，腎陽虛衰更甚，便會出現(xiàn)寸關浮弦鼓而尺沉弱甚至尺部肌膚凹陷的上盛下虛脈象。在高血壓發(fā)病過程中，腎陽虛損與肝陽亢盛呈此消彼長之勢，虛實相兼的狀態(tài)貫穿始終。

2.2.3 濕滯痰聚，升降失常

脾胃同居中焦，脾主升而胃主降，相反而相成，脾之升有助于胃通降，胃之降有助于脾升運，脾胃升降是機體氣機運行周暢的前提。寒地居民喜食肥甘厚味，嗜飲烈酒等高熱量食物來抵御嚴寒，但長期不健康的飲食習慣影響脾胃運化，導致氣機升降失和。脾氣下陷，脾陽不升，清陽亦不升；胃氣逆而上沖，濁陰亦難降，清濁反作，相互膠結，在頭部則發(fā)為眩暈，正如《靈樞·五亂》言：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”^［19］。

脾為太陰濕土之臟，其氣宜升清。脾主運化，脾虛則水液運化不利，津液輸布受阻，聚為水濕痰濁。水濕痰濁凝重，遏制清陽之升，水谷精微不能上榮于腦而發(fā)為眩暈。此外，從五行相生相克關系來看，脾土虛弱，母難養(yǎng)子，則肺金不足，金不克木，則木旺風動，上犯于腦，眩暈乃作?！杜R證指南醫(yī)案·中風》載：“內風乃身中陽氣之變動……更有風木過動，中土受戕，不能御其所勝”^［20］。土虛木搖，痰隨風動，蒙蔽清竅，眩暈乃作。正如《圣濟總錄》所言：“風痰相結，上沖于頭，亦令頭?！?sup>［^17］。究其種種，皆責之于脾土虛弱，痰濁內生，清陽不升而痰濁反逆也。

胃為陽明燥土之腑，其氣宜降濁。若陽明失于和降，傳化之職失司，土氣壅實，腑氣上熏，木氣郁滯，疏泄不及，反被土侮，厥陰氣郁化熱生風，上攻清竅。臨證時，多見病人兩脈關部、寸關之間呈浮鼓之象，右為胃氣壅逆，左乃肝氣郁發(fā)，厥陰之氣上行而陽明之氣不降，導致氣機單向不得周流，氣血皆于上，遂見頭痛、眩暈也。《素問·方盛衰論》曰：“氣上不下， 頭痛巔疾”^［14］。嚴重時甚至引發(fā)腦出血^［21］，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！痹缫衙餮?。

3 基于相反相成思維論治寒地高血壓

相反相成治療遵循《內經》“謹守病機，各司其屬”之旨，運用矛盾的統(tǒng)一性，對錯綜復雜的病機病證運用調和之法，選擇使用藥性功效相反的藥物，組方配伍，取得同一治療作用^［22］。針對寒地高血壓上熱下寒、虛實兼并、升降失司的多重矛盾病機，張福利教授巧妙運用相反相成思維，以天麻鉤藤飲為基礎方，三因制宜加減用藥，臨床療效頗佳。

3.1 寒熱共投

寒地高血壓以寒激陽發(fā)，正邪交爭為病機特點，臨床表現(xiàn)為收縮壓升高為主的高血壓及其上熱下寒證。肝陽浮越為標，寒濕凝滯為本，治療若徒清熱而寒不祛，激肝之源恒固；徒祛寒而熱不解，肝熱浮旋難消。《靈樞·官能》 云：“寒與熱爭，能合而調之”^［19］，針對其寒熱相搏、上熱下寒之病勢，宜寒熱共投、清上溫下、標本兼治、相反而相成也。肝經陽熱在上為標，方中苦寒之黃芩、梔子清泄肝火，益母草、川牛膝涼血引血下行，輔以潛降平肝之鉤藤、天麻，使壅盛之肝熱得清，浮越之肝陽得降，相輔相成而肝經陽戾瞬消。寒濕凝滯在下為本，方中杜仲、桑寄生補益肝腎、溫散寒凝、祛濕通絡，祛除激發(fā)肝熱之源。李時珍曾高度評價寒熱共投之法：“一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也”。

3.2 清補兼施

虛實兼并是存在于高血壓發(fā)病過程中的主要矛盾，不同病程、不同年齡階段的病人虛實程度有別。初期高血壓或年輕體壯病人以肝火旺為主，腎陽虛程度較輕，治療時選用黃芩、梔子清泄肝經實火，佐以杜仲、桑寄生緩緩溫補腎陽，清補兼施，既無溫陽助火之弊，又防腎陽漸損之耗。病程日久或老年高血壓病人，腎陽虛損程度更重，常以收縮壓高，舒張壓低，脈壓大為特點^［23］，屬典型上盛下虛之象，組方用藥應注意調整清補配比，減輕清熱力度的同時增強溫補之力。張福利教授常在杜仲、桑寄生等基礎上增添溫陽化氣之桂枝、暖腎斂藏之益智仁，《本草求真》載：“益智……氣味辛熱……斂脾腎氣逆，藏納歸源，氣逆因寒而起”^［24］。 既能溫補腎陽，引火歸元；又防平肝陽、清肝熱等重鎮(zhèn)苦寒之品藥力過猛，克伐正氣，出現(xiàn)上厥下竭之危象。

3.3 升降相因

葉天士言：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”^［20］。脾胃陰陽燥濕屬性相反相成，陽明潤而不燥，太陰燥而不濕。故脾胃之治應燥濕相濟，升降相因，使氣機得復。

脾陷清不升，胃逆濁不降之眩暈，治宜健運脾土，通降胃氣，以白術、茯苓健脾化痰，利竅除濕，脾氣得健，痰濕得祛而清陽升；半夏、萊菔子、麥冬通降胃腑，養(yǎng)陰潤燥，胃氣得通、燥逆得平而濁自降，此乃升降相因，燥濕相濟，脾胃合治之法。對于脾胃運化失司，濕熱痰濁內生，土虛木搖，痰隨風壅之眩暈，土虛生痰為本，木搖風動為標，治宜健運中焦，燥濕化痰，輔以平肝息風之品?！冻绦榆庒t(yī)案》載：“痰生于濕，濕生于脾，由土薄也，土厚則無濕，水濕則無痰矣”^［25］，痰濕之治，健脾為要。臨證常用茯苓、白術、甘草健脾燥濕，正守中州固其本，陳皮、半夏燥濕化痰消其滯；天麻、鉤藤、菊花平肝疏風止其動。脾健得運，痰濕無以生，肝風無以動，痰化風靜，腦竅清靈。

4 小 結

寒地醫(yī)學在我國尚在發(fā)展，寒地高血壓因覆蓋面廣、病人群體眾多而逐漸受到重視。認識到寒地高血壓具有多因素相加，多臟腑相關，多病機雜見之特點，臨床中常見上熱下寒、虛實兼并、升降失常等相反病機于一體，治療時更應根據病人寒熱、虛實、升降之病性、病位、病況等矛盾的動態(tài)變化，靈活運用寒熱共投、清補兼施、升降相因之法，組方施治，有的放矢。在相反中求相成，各取所需，各司其屬，協(xié)調制約，調平復衡，使病人恢復陰平陽秘的“和合”狀態(tài)，是提高寒地高血壓治療率和控制率的重要措施，也是中醫(yī)治療高血壓的獨到之處。

參考文獻：

［1］ WILLIAMS B，MANCIA G，SPIERING W，et al.2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension［J］.Journal of Hypertension，2018，36（10）：1953-2041.

［2］ XIAO L，HARRISON D G.Inflammation in hypertension［J］.Can J Cardiol，2020，36（5）：635-647.

［3］ YANG J，VILLAR V A M，JOSE P A，et al.Renal dopamine receptors and oxidative stress：role in hypertension［J］.Antioxidants & Redox Signaling，2021，34（9）：716-735.

［4］ HIROOKA Y.Sympathetic activation in hypertension：importance of the central nervous system［J］.American Journal of Hypertension，2020，33（10）：914-926.

［5］ GRASSI G，MARK A，ESLER M.The sympathetic nervous system alterations in human hypertension［J］.Circulation Research，2015，116（6）：976-990.

［6］ 陳仁升，康爾泗，吳立宗，等.中國寒區(qū)分布探討［J］.冰川凍土，2005，27（4）：469-475.

［7］ 張小平.論老子“反者道之動”的動力因思想［J］.中華文化論壇，2013，2（7）：69-72.

［8］ 陳鼓應.老子注譯及評介［M］.北京：中華書局，1984：7.

［9］ 班固.二十四史·漢書［M］.北京：中華書局，1962：1746.

［10］ 張西儉.方劑相反相成配伍的思想淵源和歷史沿革［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2005，21（4）：240-242.

［11］ 楊軍，屈杰，陳麗名，等.《金匱要略》相反相成配伍法及其臨床運用初探［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2022，28（6）：840-843.

［12］ 楊健坤，馮全生.從傳統(tǒng)文化視角談慢性肝病治療中的相反相成思想［J］.中醫(yī)雜志，2015，56（23）：2002-2005.

［13］ 金雨靜，黃世敬.基于構建“縱橫三焦營衛(wèi)”探討桂枝、芍藥升降理論的應用［J］.時珍國醫(yī)國藥，2021，32（4）：933-935.

［14］ 王冰.黃帝內經素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1-5.

［15］ 俞巧，王恒和.近10年我國不同地域原發(fā)性高血壓證型分布及中藥應用規(guī)律分析［J］.山東中醫(yī)雜志，2020，39（1）：39-43.

［16］ 李信昱，楊寧.血壓的季節(jié)性變化研究進展［J］.中華高血壓雜志，2022，30（9）：826-829.

［17］ 趙佶.圣濟總錄［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2018：593.

［18］ 黃元御.四圣心源：黃元御醫(yī)書精華［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：169-170.

［19］ 王冰.靈樞經［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：79;142.

［20］ （清）葉天士.葉天士醫(yī)學全書［M］.太原：山西科學技術出版社，2012：17;74.

［21］ 王德周，張建榮.淺探降氣法在腦出血急性期救治中的作用機理［J］.國醫(yī)論壇，2011，26（2）：10-12.

［22］ 李印珊，孫慶財.相反相成治療思路的探討［J］.光明中醫(yī)，2007，22（12）：13-16.

［23］ 朱泓杰，馮曉敬.淺談老年單純收縮期高血壓辨治思路［J］.中國民間療法，2016，24（1）：70-71.

［24］ （清）黃宮繡著.王淑民校注.本草求真［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：148.

［25］ （清）程文囿撰.沈慶法點評.程杏軒醫(yī)案［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2018：152.

（收稿日期：2023-04-28）

（本文編輯 王麗）