TENS聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中偏癱病人肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用效果

摘要 目的：觀察經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（TENS）聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中偏癱病人肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：將2020年7月－2022年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科收治的82例腦卒中偏癱病人隨機(jī)分為觀察組（41例）和對照組（41例）。對照組給予虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)下情景康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加TENS干預(yù)。評估兩組病人下肢運(yùn)動(dòng)功能（FMA）、平衡功能、步行能力、神經(jīng)損傷因子水平以及腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組FMA評分、患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM）以及平衡功能（BBS）評分明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組Holden功能性步行能力分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組肱二頭肌均方根值（RMS）與肱三頭肌RMS值較對照組降低（P＜0.05）；觀察組左側(cè)上肢與手功能區(qū)（L-H）、右側(cè)上肢與手功能區(qū)（R-H）強(qiáng)度均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：TENS聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱病人下肢及上肢的肢體功能，并有助于改善其肌張力。

關(guān)鍵詞 腦卒中；偏癱；虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練；經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法；肢體功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.031

基金項(xiàng)目 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院2022—2024年科研發(fā)展項(xiàng)目（No.2022-028）

作者單位 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院（北京 100044）

通訊作者 王璐怡，E-mail：wangly992012@163.com

引用信息 王暢，郭博遠(yuǎn)，王璐怡.TENS聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中偏癱病人肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用效果［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3807-3810.

偏癱又稱半身不遂，是指同側(cè)上下肢、面部肌肉和舌下部肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙。偏癱為腦卒中后最常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙的改善直接影響病人的生活質(zhì)量^［1］。目前，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容枯燥，難以在較短的時(shí)間內(nèi)取得滿意的改善效果。隨著科技的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已成為一種重要的上下肢康復(fù)手段。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過模擬現(xiàn)實(shí)場景引導(dǎo)病人積極參與康復(fù)訓(xùn)練，讓病人沉浸式感受和體驗(yàn)，為求實(shí)現(xiàn)腦卒中功能康復(fù)療效最大化^［2］。諸多研究表明，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中偏癱病人的肢體康復(fù)中有一定優(yōu)勢^［3-4］。但隨著訓(xùn)練時(shí)間推移，單一的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)降低病人的依從性。經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（transcutaneous electric nerve stimulation，TENS）是一種應(yīng)用特定的低頻脈沖電流作用于人體病患部位，痛點(diǎn)或穴位以鎮(zhèn)痛為主要目的的治療方法^［5］。TENS已被證實(shí)能有效提高腦卒中病人的步行能力，提高其生活質(zhì)量^［6］。因此，本研究通過TENS聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)下情景康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中偏癱病人，觀察這種綜合干預(yù)方案對病人肢體平衡功能及步行能力的影響，以求優(yōu)化腦卒中病人的康復(fù)訓(xùn)練方案，進(jìn)一步提高病人的康復(fù)療效，縮短康復(fù)進(jìn)程。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月－2022年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科收治的82例腦卒中偏癱病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)^［7］；2）經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為腦梗死或腦出血；3）初發(fā)腦卒中，病程在6個(gè)月以內(nèi)；4）年齡40～80歲，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展；5）意識(shí)清楚，沒有中度以上的認(rèn)知障礙，無心理疾病史，能夠聽懂指令并遵照執(zhí)行，簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-mental State Examination，MMSE）^［8］評分≥24分；6）影像學(xué)檢查未見中度以上腦萎縮或腦白質(zhì)疏松，無視野缺損與視空間忽視；7）上、下肢Brunnstrom評分達(dá)Ⅲ期或以上，自動(dòng)態(tài)平衡維持10 s以上且能獨(dú)立站立10 min以上；8）病人合作性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）視、聽力嚴(yán)重減退；2）使用影響平衡功能的藥物，如抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜安眠藥等，酒精依賴；3）有癲癇病史；4）嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；5）嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變；6）嚴(yán)重的言語障礙；7）先天性畸形、殘疾或既往遺留肢體功能障礙者；8）既往精神疾??；9）植入心臟起搏器或心臟復(fù)律除顫器（可能會(huì)受到虛擬現(xiàn)實(shí)互動(dòng)體感游戲設(shè)備干擾）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［倫審批件號(hào)：倫審2020（006）］，所有受試者均簽署知情同意書。82例病人隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組41例。對照組，男21例，女20例；年齡48～75（68.39±11.71）歲；腦梗死27例，腦出血14例；病程（7.15±1.21）周；左側(cè)病變18例，右側(cè)病變23例。觀察組，男19例，女22例；年齡45～78（67.46±11.96）歲；腦梗死29例，腦出血12例；病程（7.69±1.15）周；左側(cè)病變20例，右側(cè)病變21例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方案

對照組和觀察組均進(jìn)行每日1次，持續(xù)時(shí)間為30 min的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放及神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等。良肢位擺放：病人仰臥躺下，頭下墊枕頭，將上肢伸直，在兩側(cè)肩下和肘部放置軟墊，防止關(guān)節(jié)脫位。可于膝蓋、臀部下方墊放枕頭，使下肢抬高，防止髖關(guān)節(jié)外旋。神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)：1）上下肢運(yùn)動(dòng)模式為屈曲-內(nèi)收-外旋；2）上下肢D1F的運(yùn)動(dòng)模式為伸展-外展-外旋；3）上下肢D1E的運(yùn)動(dòng)模式為屈曲-外展-外旋；4）上下肢D2F的運(yùn)動(dòng)模式為伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋。常規(guī)干預(yù)由對分組不知情的治療師實(shí)施。合并基礎(chǔ)疾病者如高血壓、冠心病、糖尿病等，均予以常規(guī)藥物治療。每周干預(yù)5 d，共4周。

觀察組病人給予虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)下情景康復(fù)訓(xùn)練，治療師于每次訓(xùn)練前進(jìn)行內(nèi)容講解與示范。具體步驟：病人佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)裝置，根據(jù)自身運(yùn)動(dòng)功能選擇蔬菜游戲、小動(dòng)物敲打游戲、相似圖形選擇游戲等訓(xùn)練模塊。1）蔬菜游戲：通過將虛擬蔬菜移動(dòng)到指定位置來訓(xùn)練病人肩關(guān)節(jié)功能；2）小動(dòng)物敲打游戲：根據(jù)情景提示，選擇相應(yīng)的小動(dòng)物進(jìn)行敲打來提高注意力；3）相似圖形選擇游戲：讓病人從多種顏色、多種形狀的圖形中選出相似圖形的圖片來提高病人視空間與執(zhí)行能力?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)間為每次30 min，每日1次，每周干預(yù)5 d，共4周。觀察組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上行TENS：病人取仰臥位進(jìn)行常規(guī)乙醇消毒后，選取病人上肢的曲池、外關(guān)、臂臑及肩腧等穴位，下肢環(huán)跳、昆侖、委中、承山、血海、太沖、涌泉、陽陵泉、足三里等穴位實(shí)施電刺。頻率設(shè)定為20～30 Hz，波段選取為連續(xù)波，可根據(jù)病人具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。每日1次，每次30 min，每周干預(yù)5 d，共4周。

1.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能評估

干預(yù)前后對兩組病人進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)功能評估。評估方法采用簡化Fugl-Meyer量表下肢部分（FMA）^［9］和患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（active range of motion，AROM）。FMA量表最低0分，最高34分，分?jǐn)?shù)與功能強(qiáng)弱成正比。踝關(guān)節(jié)AROM采用康復(fù)專用量角器測量。

1.4 平衡功能評估

分別于干預(yù)前后采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評估病人平衡功能^［10］。受試者完成包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、轉(zhuǎn)身及單腳站立等日常生活相關(guān)的14項(xiàng)動(dòng)作，共計(jì)56分，平衡功能越好分值越高。

1.5 步行能力評估

干預(yù)前后，病人步行能力采用Holden功能分級^［11］評估，分級為0～5級。0級：不能步行或需2人以上協(xié)助；1級：需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走；2級：需1人在旁以間斷地接觸身體幫助行走，步行不安全；3級：需1人在旁監(jiān)護(hù)或用言語指導(dǎo)，但不接觸身體；4級：在平地上獨(dú)立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5級：任何地方都能獨(dú)立步行。

1.6 肌張力評估

干預(yù)前后分別采用SA7550表面肌電分析系統(tǒng)（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，國械注進(jìn)20172262136）對兩組肌肉功能進(jìn)行評定。病人取坐位，在病人肱二頭肌及肱三頭肌的肌腹部貼上表面電極，并對其行被動(dòng)牽伸動(dòng)作，每塊肌肉各行3次，期間每次放松5～10 s，測試完畢，用相關(guān)軟件采集并比較其均方根值（root-mean-square，RMS）。

1.7 上肢及手功能評估

于干預(yù)前、干預(yù)后使用日本日立公司生產(chǎn)的ETG-4000近紅外光譜儀，由8個(gè)光纖頭和7個(gè)接收頭組成3×5陣列、22通道的近紅外光譜檢測系統(tǒng)fNIRS采集兩組靜息態(tài)fNIRS，病人處坐位，靜息狀態(tài)持續(xù)5 min后佩戴光纖帽，采集上肢與手功能區(qū)（H）強(qiáng)度的數(shù)據(jù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。性別、疾病類型等定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。 定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能比較

與干預(yù)前相比，兩組病人干預(yù)后FMA評分、AROM及BBS評分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組FMA評分、AROM及BBS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。 詳見表1。

2.2 兩組步行功能比較

兩組干預(yù)前Holden步行功能分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組和治療組Holden步行功能分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組Holden步行功能分級比較 單位：例（%） 時(shí)間組別例數(shù)0級1級2級3級4級5級干預(yù)前觀察組4116（39.02）11（26.83）12（29.27）2（4.88）0（0.00）0（0.00）對照組4117（41.46）14（34.15） 9（21.95）1（2.44）0（0.00）0（0.00）干預(yù)后觀察組410（0.00）3（7.32）17（41.46）17（41.46）4（9.76）0（0.00）對照組411（2.44）15（36.59）13（31.71）11（26.83）1（2.44）0（0.00）

2.3 兩組表面肌電圖檢測結(jié)果比較

干預(yù)前，兩組肱二頭肌RMS值與肱三頭肌RMS值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組肱二頭肌RMS值與肱三頭肌RMS值較對照組降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組上肢和手功能比較

干預(yù)前，兩組L-H、R-H強(qiáng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組L-H、R-H強(qiáng)度均較干預(yù)前升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

腦卒中是一種致殘率極高的神經(jīng)缺損疾病，其引發(fā)的偏癱率為40%。此前研究表明，早期的康復(fù)訓(xùn)練有利于刺激病人神經(jīng)通路，達(dá)到改善肢體功能，提高生活質(zhì)量的作用^［12］。虛擬現(xiàn)實(shí)情景康復(fù)訓(xùn)練給病人提供不同的訓(xùn)練場景與模式，較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練更能調(diào)動(dòng)病人的積極性，提高病人認(rèn)知能力以及肢體運(yùn)動(dòng)功能，從而實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練效果的最大化。這一結(jié)果已在過往研究中表明，提示結(jié)果改善的機(jī)制可能與患側(cè)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和額葉白質(zhì)的刺激有關(guān)^［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人接受為期4周的虛擬現(xiàn)實(shí)情景康復(fù)訓(xùn)練后，下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、步行功能、肌張力、上肢及手功能均較干預(yù)前明顯改善（P＜0.05）。TENS是一種應(yīng)用電池供電的袖珍儀器，以治療疼痛為主的無損傷性治療方法，其對修復(fù)受損的神經(jīng)功能以及改善肢體運(yùn)動(dòng)功能具有積極作用^［14］。于賀等^［15］Meta分析提示，TENS干預(yù)≤4周顯著提高了腦卒中偏癱病人的FMA下肢評分，降低了綜合痙攣量表評分，有助于提高病人下肢功能康復(fù)速度。本研究選取病人下肢環(huán)跳、昆侖、委中、承山、血海、太沖、涌泉、陽陵泉、足三里等穴位實(shí)施電刺，通過不同穴位對肢體的刺激進(jìn)而加速病人康復(fù)進(jìn)程。環(huán)跳穴是足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴，穴在臀部，主下肢動(dòng)作，是治療腰腿疾病重要的穴位^［16］。昆侖穴具有舒筋活絡(luò)的功效，在治療坐骨神經(jīng)痛、下肢癱瘓、踝關(guān)節(jié)扭傷等下肢病癥中具有較好效果^［17］。陽陵泉具有通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛功效，可治療神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)病癥，如面神經(jīng)麻痹、腦卒中、半身不遂等^［18］。陽陵泉配環(huán)跳、風(fēng)市、懸鐘主治半身不遂、下肢痿痹^［19］。本研究結(jié)果顯示，給予虛擬現(xiàn)實(shí)情景康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合TENS干預(yù)的病人下肢FMA、BBS分值以及AROM顯著高于給予虛擬現(xiàn)實(shí)情景康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的病人（P＜0.05）。此外，聯(lián)合干預(yù)病人Holden步行功能強(qiáng)于僅實(shí)施虛擬現(xiàn)實(shí)情景康復(fù)訓(xùn)練病人（P＜0.05）。TENS具體作用機(jī)制可能是通過持續(xù)低頻脈沖電流刺激感覺神經(jīng)，從而使周圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速患側(cè)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，達(dá)到改善肢體功能的作用^［20］。

腦卒中通常伴有上肢和手功能障礙，手功能障礙主要表現(xiàn)為手部肌肉萎縮或痙攣造成的抓握、對指困難，而肌張力增高是病人上肢運(yùn)動(dòng)障礙的重要臨床特征之一，肱二頭肌、肱三頭肌的表面肌電圖檢測結(jié)果可評估病人上肢肌張力。本研究顯示，干預(yù)后，觀察組肱二頭肌RMS值與肱三頭肌RMS值較對照組降低，觀察組L-H、R-H強(qiáng)度均高于對照組，提示TENS聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練有助于降低腦卒中病人的上肢肌張力，改善上肢和手功能。本研究中，虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練利用蔬菜游戲等VR游戲進(jìn)行上肢及手功能訓(xùn)練，有助于刺激小腦的活動(dòng)，而小腦活動(dòng)是手勢治療的恢復(fù)驅(qū)動(dòng)力之一，很顯然，該訓(xùn)練模式實(shí)現(xiàn)了從腦部神經(jīng)功能重組的層面促進(jìn)病人肢體行為和腦部的活動(dòng)，以恢復(fù)病人的上肢和手功能。在聯(lián)合TENS治療后，經(jīng)皮電刺激更增加了皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性，使上肢靈巧性能得到更好改善^［21］。

綜上所述，對腦卒中偏癱病人采取TENS聯(lián)合虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練可有效改善病人下肢及上肢的肢體功能，并有助于改善其肌張力，為臨床推廣應(yīng)用提供參考。然而，本研究的干預(yù)時(shí)間較短，后期療效是否一致值得進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2023-04-12）

（本文編輯 王麗）