超聲評(píng)估急診ICU靜脈溶栓對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人左心室重構(gòu)的影響

摘要 目的：觀察超聲評(píng)估急診重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）靜脈溶栓對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人左心室重構(gòu)（LVR）的影響。方法：選取2019年10月—2022年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的87例急性STEMI病人，根據(jù)溶栓方式不同分為對(duì)照組（43例）和觀察組（44例）。對(duì)照組給予常規(guī)靜脈溶栓治療，觀察組給予急診ICU靜脈溶栓，兩組溶栓藥物均采用阿替普酶，術(shù)后2周評(píng)估病人手術(shù)療效，并采用超聲檢查評(píng)估病人溶栓治療后不同時(shí)間段LVR指標(biāo)［時(shí)間段按心電圖ST段回落程度（STR）進(jìn)行劃分］及治療前后LVR指標(biāo)，檢測(cè)病人治療前后心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，觀察術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組總有效率為93.18%（41/44），高于對(duì)照組的76.74%（33/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與溶栓后30 min比較，觀察組60、90及120 min時(shí)STR人數(shù)占比增多，對(duì)照組90 min及120 min時(shí)STR人數(shù)占比增多（P＜0.05）；與溶栓后60 min比較，觀察組90 min及120 min時(shí)STR人數(shù)占比增多，對(duì)照組120 min時(shí)STR人數(shù)占比增多（P＜0.05）。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后左室收縮末期容積指數(shù)（LESVI）、舒張末期容積指數(shù)（LEDVI）降低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高（P＜0.05），觀察組LESVI、LEDVI低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組（P＜0.05）。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后CK-MB、cTnI水平均降低（P＜0.05），觀察組CK-MB、cTnI水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率6.98%（3/44），低于對(duì)照組的23.26%（10/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：急診ICU靜脈溶栓可提高急性STEMI的治療效果、ST段回落程度和左心室功能，減少心肌損傷及術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生，其中超聲檢查可有效評(píng)估ST段回落程度及LVR功能。

關(guān)鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死；超聲；急診重癥監(jiān)護(hù)病房；靜脈溶栓；左心室重構(gòu)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.020

基金項(xiàng)目 河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)科研基金項(xiàng)目（No.20220677）

作者單位 1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（河北滄州 061000），E-mail：sj18231749188@126.com；2.唐山市豐南區(qū)醫(yī)院；3.滄州市南皮縣人民醫(yī)院

引用信息 蘇潔，高磊，曹愛青，等.超聲評(píng)估急診ICU靜脈溶栓對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人左心室重構(gòu)的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3759-3762.

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠狀動(dòng)脈血供突然中斷或急劇減少導(dǎo)致心肌壞死引發(fā)的一種心血管疾病，超聲心電圖檢查結(jié)果顯示ST段向上抬高，該病若及時(shí)進(jìn)行治療，病人預(yù)后良好^［1-2］。靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）是治療急性心肌梗死（AMI）的常用方法，既往研究顯示，AMI病人急診PCI術(shù)較擇期PCI術(shù)能較好地改善遠(yuǎn)期室性期前Lown分級(jí)^［3-4］。有研究表明，相較于PCI治療，對(duì)發(fā)病時(shí)間較短的STEMI病人溶栓治療療效相當(dāng)，且操作方便；急診重癥監(jiān)護(hù)病房靜脈溶栓是病人送診后在急診室直接評(píng)估后進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療的時(shí)間對(duì)STEMI病人左心室重構(gòu)（LVR）的影響具有相似的作用^［5］。超聲心動(dòng)圖檢查是臨床常用的溶栓效果評(píng)估方法，通過節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)的變化情況客觀評(píng)價(jià)靜脈溶栓效果，超聲心動(dòng)圖檢查是評(píng)估心功能的重要參考依據(jù)，可評(píng)估LVR相關(guān)指標(biāo)^［6］。本研究通過超聲檢測(cè)，評(píng)估急診ICU靜脈溶栓對(duì)STEMI病人LVR的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月—2022年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的87例STEMI病人，根據(jù)溶栓方式不同分為對(duì)照組（43例）和觀察組（44例）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。所有病人均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：CZX2022-KY-017。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》^［7］病人確診為STEMI；均進(jìn)行溶栓治療；年齡＜75歲；發(fā)病時(shí)間≤12 h；術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究所用藥物過敏；病人患有其他心血管疾病，如心律失常等；妊娠期或哺乳期女性；近期使用過抗凝劑或β受體拮抗劑等藥物；患有凝血功能障礙；患有嚴(yán)重肝、腎疾?。换加袗盒阅[瘤；近期進(jìn)行過顱內(nèi)手術(shù)；既往進(jìn)行過冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；心源性休克病人等。

1.2 研究方法

對(duì)照組：病人入院后進(jìn)行常規(guī)處理并送至心內(nèi)科病房，由醫(yī)生評(píng)估后進(jìn)行靜脈溶栓治療，溶栓藥物采用阿替普酶（批準(zhǔn)文號(hào)：S20160054；BoehringerIngelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn)，規(guī)格：每支20 mg），按照加速給藥法（發(fā)病時(shí)間＜6 h，采取90 min加速給藥法；發(fā)病時(shí)間為6～12 h，采取3 h給藥法）。90 min加速給藥法（總劑量≤100mg）：15mg靜脈推注；之后0.75 mg/kg，靜脈輸注0.5 h，總劑量≤50 mg；之后0.5 mg/kg，靜脈輸注1 h，總量≤35 mg。3 h給藥法（總劑量≤100 mg）：前2 min靜脈推注10 mg；之后按照0.75 mg/kg，靜脈輸注60 min，總劑量≤50 mg，最后120 min內(nèi)滴完余下的40mg。

觀察組：在急診ICU時(shí)評(píng)估病人病情并進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)（心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)）等，開通靜脈通道，同步進(jìn)行靜脈采血完善血常規(guī)、血生化檢查，做好溶栓前給氧、心電監(jiān)護(hù)等相關(guān)急救準(zhǔn)備，完成后立即進(jìn)行急診ICU靜脈溶栓治療，溶栓藥物同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 溶栓療效

根據(jù)病人臨床癥狀并結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果評(píng)估溶栓療效，顯效：胸痛等臨床癥狀基本或完全消失，超聲心電圖正常，且冠狀動(dòng)脈造影為3級(jí)，即冠狀動(dòng)脈顯影正常無狹窄；有效：臨床癥狀明顯減輕，超聲心動(dòng)圖顯示ST段降低回升≥0.05 mV，且冠狀動(dòng)脈造影為2級(jí)，梗死遠(yuǎn)端血管床大部顯影；無效：臨床癥狀無明顯減輕，甚至加重，T波倒置或倒置T波明顯，ST段降低明顯，且冠狀動(dòng)脈造影≤1級(jí)，狹窄處無血流通過或血流僅通過狹窄處，遠(yuǎn)端不顯影?？傆行蕿轱@效及有效之和。

1.3.2 不同時(shí)間ST段回落程度（STR）

分別于溶栓開始后不同時(shí)間（30、60、90及120 min）進(jìn)行18導(dǎo)心電圖，統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間STR病人數(shù)量。心肌循環(huán)灌注不良：ST段迅速回降＜50%；心肌微循環(huán)灌注良好：ST段迅速回降≥50%。

1.3.3 超聲測(cè)定LVR指標(biāo)

分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2周采用德國西門子3000超聲儀測(cè)定病人左室收縮末期容積指數(shù)（LESVI）、舒張末期容積指數(shù)（LEDVI）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.4 血清心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)

收集病人術(shù)前2 d及術(shù)后2周空腹靜脈血，離心處理后取上清液進(jìn)行肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平檢測(cè)，均采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，操作步驟參考試劑盒說明書。CK-MB試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司（貨號(hào)：QY-W0876），cTnI試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司（貨號(hào)：SEKH-0400），儀器使用酶標(biāo)儀（奧地利Tecan公司，型號(hào)：Infinite F50）。

1.3.5 術(shù)后心血管并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后心絞痛、心律失常、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死及死亡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.18%（41/44），高于對(duì)照組的76.74%（33/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組不同時(shí)間STR比較

與溶栓后30 min比較，觀察組60、90 min及120 min時(shí)STR病人占比增多，對(duì)照組90 min及120 min時(shí)STR病人占比增多（P＜0.05）；與溶栓后60 min比較，觀察組90 min及120 min時(shí)STR病人占比增多，對(duì)照組120 min時(shí)STR病人占比增多（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組LVR指標(biāo)比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后LESVI、LEDVI降低，LVEF升高（P＜0.05），且觀察組LESVI、LEDVI低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后CK-MB、cTnI水平均降低（P＜0.05），且觀察組CK-MB、cTnI水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組STEMI病人術(shù)后心血管并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后心血管并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%（3/44），低于對(duì)照組的23.26%（10/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表6。

3 討 論

溶栓是治療AMI的常用方法，可顯著減小梗死面積，降低死亡率^［8］。相關(guān)研究顯示，STEMI產(chǎn)生LVR后導(dǎo)致病人心功能損傷，進(jìn)而提高并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率，因此，改善LVR是治療STEMI的重要因素^［9-10］。肖露等^［11］研究顯示，與擇期PCI比較，直接PCI可及時(shí)改善LVR和左心室功能，治療效果更佳，擇期PCI能夠有效延緩LVR，其改善左心室功能的作用較差，且超聲心電圖可準(zhǔn)確評(píng)估PCI手術(shù)療效。推測(cè)相較于常規(guī)靜脈溶栓，急診ICU靜脈溶栓可減少血管堵塞時(shí)間較長(zhǎng)引起的心肌壞死，且溶栓治療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)STEMI病人LVR的影響較少。本研究采用超聲檢查，評(píng)估急診ICU靜脈溶栓對(duì)STEMI病人LVR的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的76.74%，表明急診ICU靜脈溶栓能提高STEMI的治療效果。STR表示治療對(duì)心肌微循環(huán)灌注的效果，本研究通過比較兩組病人溶栓后不同時(shí)間的STR，結(jié)果顯示，觀察組與溶栓后60 min后STR良好病人明顯增多，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，對(duì)照組于溶栓后90 min STR良好人數(shù)增多，提示急診ICU靜脈溶栓對(duì)于心肌微循環(huán)灌注效果更好，見效更快。LVR是指在病人AMI發(fā)生后，左心室大小、形態(tài)均發(fā)生不同程度的改變，由于AMI導(dǎo)致部分心肌細(xì)胞缺血壞死，心肌正常的收縮功能受損，導(dǎo)致左心室壁收縮舒張失衡，左心室內(nèi)的血液無法排出，形式壓力負(fù)荷增加，從而影響左心室形態(tài)及功能^［12-13］。超聲檢查能有效評(píng)估LVR程度，本研究采用多普勒超聲以對(duì)病人進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，兩組STEMI病人術(shù)后LESVI、LEDVI降低，LVEF升高，且觀察組LESVI、LEDVI低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，表明兩組病人左心室收縮功能改善，LVR得以減輕，其中急診ICU靜脈溶栓的改善效果更明顯。分析原因：隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，梗死時(shí)間增加，心肌細(xì)胞的損傷嚴(yán)重，細(xì)胞壞死數(shù)量增多，心室重構(gòu)嚴(yán)重，心功能手術(shù)受損加重，因此，溶栓治療推遲時(shí)間越長(zhǎng)，溶栓效果越差，心肌微循環(huán)灌注效果越差，LVR越嚴(yán)重^［14-15］。早期有效的溶栓治療，能有效縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，盡快恢復(fù)梗死血管血液循環(huán)，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，減少心肌壞死，從而防止或延緩心室重構(gòu)提高治療效果^［16-17］。

CK-MB、cTnI是常見的心肌損傷標(biāo)志物，血清CK-MB、cTnI水平能反映心肌損傷程度^［18］。本研究結(jié)果顯示，兩組STEMI病人術(shù)后CK-MB、cTnI水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)急診ICU靜脈溶栓能顯著減輕梗死對(duì)心肌細(xì)胞的損傷。分析急診ICU靜脈溶栓的安全性發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率6.98%低于對(duì)照組的23.26%，提示急診ICU靜脈溶栓能夠減少術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于STEMI病人安全有效。

綜上所述，急診ICU靜脈溶栓可提高STEMI的治療效果、ST段回落程度和左心室功能，減少心肌損傷及術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生，其中超聲檢查可有效評(píng)估ST段回落程度及LVR功能。

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（收稿日期：2023-04-22）

（本文編輯 薛妮）