通陽法在冠心病治療中的應(yīng)用

摘要 通陽法指通過祛除影響陽氣運(yùn)行的病理因素，使陽氣運(yùn)行復(fù)常，通達(dá)上下內(nèi)外的各種方法，廣泛應(yīng)用于臨床各科。冠心病為全球重大公共衛(wèi)生問題，屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，其病機(jī)關(guān)鍵在于血脈不通。陽氣通達(dá)是血脈流通的前提，故冠心病治療總以通陽為要。本研究系統(tǒng)梳理通陽法源流及內(nèi)涵，提出冠心病由寒邪或七情內(nèi)傷阻滯氣機(jī)者，宜宣痹通陽，選用桂枝、生姜等辛溫輕劑或蜀椒、烏附等大辛大熱之屬；由痰濁、瘀血、水濕等有形實(shí)邪阻滯者，宜泄?jié)嵬?，可以茯苓、杏仁利濕通陽，瓜蔞、薤白等辛滑通陽，丹參、川芎等配伍桂枝通陽活血；陽虛而滯者宜滋陰通陽，選用巴戟天、淫羊藿等陰陽雙補(bǔ)，溫而不燥之品及制首烏、桑葚等滋陰柔養(yǎng)之類。

關(guān)鍵詞 冠心病；通陽法；治法

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.010

基金項(xiàng)目 國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No.81873293）；北京中醫(yī)藥“薪火傳承 3＋3 工程”——?jiǎng)⒅久髅现嗅t(yī)傳承工作室項(xiàng)目（No.830104）；首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目（No.Z181100001718184）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程課題（學(xué)部委員學(xué)術(shù)傳承與傳播專項(xiàng)）

作者單位 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（北京100053）

通訊作者 劉如秀，E-mail：liuruxiu1@163.com

引用信息 周思遠(yuǎn)，張芹，張心愛，等.通陽法在冠心病治療中的應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3715-3717.

通陽法指通過祛除影響陽氣運(yùn)行的病理因素，使陽氣運(yùn)行復(fù)常，通達(dá)上下內(nèi)外的各種方法，起源于《中藏經(jīng)》，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷充實(shí)完善，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于冠心病^［1］、癌癥^［2］、慢性腎病^［3］、缺血性腦卒中^［4］等疾病的治療。其中，冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為全球重大公共衛(wèi)生問題^［5-6］。冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，“痹者閉也”，乃氣機(jī)閉塞，血脈不通之意，可見胸痹乃血脈不通所致。然心為陽中之陽，其生理功能以陽氣為先，陽氣通達(dá)是血脈流通的前提，故冠心病的治療總以通陽為要^［7］。本研究系統(tǒng)梳理通陽法源流，試對(duì)其在冠心病的臨床應(yīng)用作一論述，以期為冠心病的治療提供參考。

1 “通陽法”沿革

通陽法即運(yùn)用各種方法，祛除影響陽氣運(yùn)行的病理因素，使陽氣運(yùn)行復(fù)常，通達(dá)上下內(nèi)外，從而達(dá)到治療目的^［8］。通陽法是蘊(yùn)含多種治法的治療法則，總以通達(dá)陽氣為目的。其有兩方面含義，一方面是針對(duì)邪氣阻滯所致陽氣郁閉之證，以祛邪為要，使邪去陽自達(dá)^［9］；另一方面針對(duì)陽虛而滯的病機(jī)，不僅要溫補(bǔ)陽氣，也須微通其陽，補(bǔ)陽須從陰中求陽，通陽則須補(bǔ)中寓通，即滋陰通陽之意。

《中藏經(jīng)》：“灸，則起陰通陽……當(dāng)灸而不灸，則使人冷氣重凝陰毒內(nèi)聚?！弊钤缣岢觥巴枴边@一概念，意為祛散陰邪則陽氣通達(dá)，灸法是通陽的有效方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖未明確點(diǎn)出“通陽”二字，但處處蘊(yùn)含通陽之思想。如《靈樞·脈度》：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休，故陰脈榮其藏，陽脈榮其府?！敝赋鋈梭w陽氣需要正常的升降出入輸布全身，以發(fā)揮其溫養(yǎng)、固攝、防御等功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸绊樦畡t陽氣固”，指出順應(yīng)陽氣特性的重要性，“故陽畜積病死，陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉”則指出陽氣蓄積不行，化為邪熱阻隔不通，應(yīng)及時(shí)瀉其有余，疏通陽氣，則陽氣自然恢復(fù)運(yùn)行^［10］。

醫(yī)圣張仲景將“通陽”思想運(yùn)用于臨床實(shí)踐，開通陽法治療冠心病之先河，瓜蔞薤白半夏湯為代表性方劑。此外，在血痹、厥證等病中亦可見通陽法的應(yīng)用。在具體治法上有化痰散結(jié)通陽、祛濕微汗通陽、溫養(yǎng)血脈通陽、交通上下以通陽等^［11］?；瞪⒔Y(jié)通陽主要以瓜蔞、薤白等辛散豁痰之品相伍，祛濕微汗通陽則以解肌調(diào)營(yíng)之桂枝配伍辛熱通經(jīng)之附子，溫養(yǎng)血脈通陽則以桂枝、細(xì)辛等溫通之品配伍溫潤(rùn)養(yǎng)血之當(dāng)歸。后世醫(yī)家在其基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，如張璐以千金三黃湯治療中風(fēng)手足拘急，用麻黃為君，取其通陽氣而開痹之意。周慎齋認(rèn)為“陽痿，少年貧賤人犯之，多屬于郁?！彼煲藻羞b散加白蒺藜治之，之所以用白蒺藜，“以其通陽也”。

至清代，葉天士進(jìn)一步拓寬了通陽法的應(yīng)用。首先，葉天士拓展了通陽法的應(yīng)用范圍。既往醫(yī)家往往認(rèn)為通陽法為邪氣郁閉，陽氣不通的實(shí)證而設(shè)，但葉天士提出生發(fā)垂寂之陽氣，雖不離溫補(bǔ)，但通陽更重要。其次，葉天士豐富了通陽的具體方法，提出溫潤(rùn)柔劑通陽和甘淡滲泄通陽。所謂溫潤(rùn)柔劑是指同時(shí)兼有溫通與潤(rùn)養(yǎng)兩種功效的藥物，強(qiáng)調(diào)柔而不剛之意。葉天士認(rèn)為，對(duì)于陰陽并損之證，單純補(bǔ)陰則滋膩礙脾，單純溫陽則化熱化燥，故需通陽與養(yǎng)陰并用，如以鹿茸、肉蓯蓉等補(bǔ)肝腎精血又溫中寓通之品治療精血耗衰、陰陽并損而出現(xiàn)的肢體痿軟無力^［12］。甘淡滲泄通陽則是針對(duì)濕熱合邪之濕溫病，葉天士總結(jié)為“通陽不在溫，而在利小便”。濕熱穢濁之邪彌漫三焦，心腎之陽受損，脾肺之氣被遏，全身陽氣不得上下通暢，苦寒清熱則傷陽而留濕，辛溫發(fā)散則助陽化熱，故宜甘淡滲泄，一方面可祛除濕邪，另一方面可宣通三焦氣機(jī)^［13］。最后，葉天士指出，通陽法的應(yīng)用據(jù)病位不同略有差異。如中焦陽微，癥見噫噯，用干姜、半夏、附子、旋復(fù)花溫通鎮(zhèn)逆；中下陽微，泄利衰脫，取人參、附子、炮姜、赤石脂通陽固脫^［14］。

吳鞠通在葉天士的基礎(chǔ)上提出泄肝氣通陽與護(hù)肝陰通陽的方法。吳鞠通言：“木旺土衰，濁陰上攻，腹拘急時(shí)痛。”可見脾胃病多由肝克脾土，脾胃陽氣不通，運(yùn)化失調(diào)，濁陰上犯胃脘部所致，陽氣不通郁久則易化熱化火，吳鞠通予川楝子苦寒清肝瀉火；烏藥、桂枝、吳茱萸辛溫通陽氣。疏泄肝旺，脾胃陽氣宣通，則濁陰自降，即泄肝通陽法。對(duì)于噎膈，吳鞠通認(rèn)為噎癥病機(jī)為人過半百之年，陰衰陽結(jié)，多因肝胃陰涸，氣機(jī)壅滯，陽氣不通所致，對(duì)偏于陰衰而陽結(jié)之人，重在陰衰，用白芍顧護(hù)肝陰，同時(shí)加辛溫藥通陽，辛甘化陽，成護(hù)肝陰通陽法^［15］。至現(xiàn)代，“通陽法”臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步拓寬，在冠心病^［1］、癌癥^［2］、慢性腎病^［3］、潰瘍性結(jié)腸炎^［16］、強(qiáng)直性脊柱炎^［17］、痤瘡^［9］、小兒哮喘^［18］等疾病中均有較好的應(yīng)用。

2 胸痹法當(dāng)通陽

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，有關(guān)其病機(jī)仲景曾言“陽微陰弦，即胸痹而痛”。歷代醫(yī)家大多認(rèn)為陽氣不足乃胸痹之本，寒邪、痰濁、瘀血等陰邪阻滯血脈乃病之標(biāo)，多遵益氣溫陽、活血化痰等法。但陽氣實(shí)則有量的多少（實(shí)體）與態(tài)的通暢（功能）兩方面含義，陽氣虛的結(jié)果在于陽氣不能通達(dá)機(jī)體，無法抵御寒邪或引起痰瘀等陰邪內(nèi)生，益氣溫陽法雖關(guān)注了陽氣量的多少，卻忽視了陽氣“以通為用”的特點(diǎn)。加之陰邪又能進(jìn)一步郁遏陽氣，一味補(bǔ)陽反可導(dǎo)致陽氣壅遏，內(nèi)生熱毒，加重病情，故“陽微”理解為陽氣不能通達(dá)更為適宜。通陽法的本質(zhì)在于順應(yīng)陽氣特性，既包括散寒、化瘀等祛邪法使邪去陽自達(dá)之意，又含有溫補(bǔ)陽氣，微通其陽的內(nèi)涵，契合胸痹病機(jī)。

3 通陽法治療冠心病的具體應(yīng)用

3.1 宣痹通陽

宣痹通陽包括兩方面含義，其一是針對(duì)寒邪直中或七情內(nèi)傷所致胸痹心痛氣機(jī)阻滯輕者，以輕劑宣通之?！杜R證指南醫(yī)案·胸痹》言：“胸痹是上焦清陽不為舒展，仲景以輕劑通陽”，所謂輕劑指輕清升散、辛溫流通之品。胸痹病在上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”，輕清之品具有升浮之性可使藥物直達(dá)病所，臨床可選用瓜蔞薤白白酒湯中薤白、白酒之屬^［14］。此外，輕劑具流通宣散之性，可疏散邪氣。胸痹輕癥，寒邪凝澀在氣分、營(yíng)分或七情內(nèi)傷致氣機(jī)郁滯，此時(shí)血瘀或痰濁等病理產(chǎn)物尚未形成，故治療重在輕靈流通，臨床見胸悶、氣短輕癥者，可以杏仁開宣胸中氣機(jī)。最后，輕劑亦暗含辛溫之意。“寒者溫之”，但此時(shí)寒邪尚輕，只須辛溫疏解，不可過用辛熱，以防藥過病所，徒傷正氣。故對(duì)于胸痹寒輕者，可用桂枝、生姜等辛溫之品微微發(fā)散。

宣痹通陽的第二個(gè)含義強(qiáng)調(diào)以陽通陽，此非溫補(bǔ)陽氣之意，而是以大辛大熱之劑破除寒邪，適用于暴寒驟中，閉阻氣機(jī)或沉寒久積而致胸痛者。正如《金匱玉涵經(jīng)二注》中所云“然胸痹有微甚之不同，則為治因亦異，微者但通上焦不足之陽，甚者且驅(qū)其下焦厥逆之陰”^［19］。具體治法可仿仲景以蜀椒、烏附大辛大熱之藥療“心痛徹背，背痛徹心”或“連年積冷，流注心胸痛”；或?qū)W藥王孫思邈取艾灸火熱之性，“灸膻中百壯”治療胸痹心痛。

3.2 泄?jié)嵬?/p>

痰濁、血瘀等濁陰之邪是影響胸痹心痛發(fā)展轉(zhuǎn)歸的重要因素，臨床不容忽視^［20］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“陽化氣，陰成形”，痰瘀濁邪的產(chǎn)生源自于陽氣推動(dòng)、溫煦功能的失常，祛除濁陰之邪有助于陽氣的通暢運(yùn)行。泄?jié)嵬柤劝ㄐ顾疂瘛⑻禎?、瘀血等有形?shí)邪，以助心陽開通，亦包括開通心陽以助實(shí)邪消散之意，二者一體兩面，相輔相成。通陽泄?jié)岵⑴e則心陽得通，濁陰自除，但不同濁陰之邪形成機(jī)制不同，通陽法應(yīng)用亦有細(xì)微差別。

針對(duì)水濕之邪，宜利濕通陽。濕邪郁遏氣機(jī)，可致上焦胸陽不通，出現(xiàn)胸悶、氣短等表現(xiàn)?！巴柌辉跍?，而在利小便”，臨床可用茯苓杏仁甘草湯利濕通陽。其中茯苓淡滲通利，給水濕之邪以出路，配伍杏仁宣暢上焦氣機(jī)，二者一升一降，可助胸陽開通。濕性彌散，痰邪更為黏滯，針對(duì)痰邪，宜選用瓜蔞、薤白等辛滑之品通陽。薤白味辛苦，性溫而滑，具有辛散、苦降、滑利的功效；瓜蔞味甘苦，性寒質(zhì)潤(rùn)，能苦潤(rùn)豁痰。二者合用可助邪外出，通利經(jīng)脈^［14］。至于瘀血，則需通陽活血。中年病人，情志怫郁，肝失條達(dá)，飲食勞倦，脾胃乃傷，陽為陰郁，血滯為瘀，痹阻心脈。心絞痛合并高血壓病人往往由陽郁血瘀、心陽失用所致，其脈弦而有力^［21］，故需通陽活血，在使用丹參、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀的同時(shí)配以桂枝、白酒、干姜等通陽之品^［22］。

3.3 滋陰通陽

張仲景曾認(rèn)為胸痹心痛乃陽微陰弦所致，陽微當(dāng)補(bǔ)，然陽性主動(dòng)，《素問·生氣通天論篇》記載：“陽不勝其陰，則五藏氣爭(zhēng)，九竅不通”，指出陽氣不僅需要量的充足，也需要狀態(tài)的通暢，劉志明教授提出陽氣“以通為補(bǔ)”的觀點(diǎn)，即陽氣“運(yùn)行不息、貫通無阻”即可達(dá)“補(bǔ)”陽之目的^［23］。然陰為陽基，無陰精之形，則陽無以載，純用溫?zé)嵬栔穭t傷陰，血脈更為澀滯，故治療上不堪大補(bǔ)大通須兼顧陰陽兩個(gè)方面^［24］，滋陰通陽即陰陽雙補(bǔ)，微通其陽之意。

滋陰通陽須選取適宜藥物，既要陰陽并重，又要補(bǔ)中寓通，一般合用滋陰柔養(yǎng)及溫潤(rùn)通陽之劑^［25］，正如葉天士言：“陰藥呆鈍，桂附劫液，通陽柔劑為宜”^［14］。腎為水火之宅，五臟陰陽均賴乎腎氣生發(fā)，故從臟腑來說，滋陰通陽多從腎入手。劉志明教授臨床常以制首烏、桑葚滋補(bǔ)肝腎之精血，以瓜蔞、薤白通陽散結(jié)，共奏滋腎通陽之效^［20］。另有學(xué)者常用巴戟天、炙淫羊藿、肉蓯蓉、枸杞子等補(bǔ)腎之品燮理陰陽，其中，巴戟天，味甘辛，性溫而不熱，既益元陽，復(fù)填陰水，肉蓯蓉性溫味甘咸，可壯腎陽、益精血^［26］，炙淫羊藿以羊油炒制，溫而不燥，補(bǔ)益肝腎，諸藥合用可起到補(bǔ)益肝腎精血、微通腎陽的效果^［12］。

4 小 結(jié)

通陽法歷史悠久，內(nèi)涵豐富，契合冠心病的中醫(yī)病機(jī)，臨床用之可遵宣痹通陽、泄?jié)嵬枴⒆剃幫栔?。然本研究主要著眼于通陽法的中藥?nèi)治法，以通陽理論為指導(dǎo)采用針灸、中藥熏洗、敷貼等外治法治療疾病亦有較好的臨床療效，值得引起重視。另外，從古至今，雖不乏通陽法治療冠心病的理論探討，但較為零散，且多為醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)性用藥，未來有必要系統(tǒng)總結(jié)、歸納，或借用數(shù)據(jù)挖掘等手段對(duì)通陽法治療冠心病的方藥配伍規(guī)律進(jìn)行研究。對(duì)通陽法內(nèi)涵及應(yīng)用的梳理或可為提高冠心病的臨床療效提供參考。

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（收稿日期：2023-06-01）

（本文編輯 王麗）