八段錦干預(yù)慢性心力衰竭病人的研究進(jìn)展

摘要 慢性心力衰竭是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，藥物及手術(shù)干預(yù)對(duì)于病人長(zhǎng)期預(yù)后及生存質(zhì)量的提高具有局限性，八段錦是具有傳統(tǒng)中醫(yī)特色的運(yùn)動(dòng)療法，在心力衰竭的防治與康復(fù)方面發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。近五年來，八段錦聯(lián)合中西醫(yī)常規(guī)治療手段干預(yù)心力衰竭的研究數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療聯(lián)合八段錦練習(xí)有利于改善心力衰竭病人的預(yù)后，有利于為中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭，促進(jìn)心臟康復(fù)，提供更有效的方案?，F(xiàn)根據(jù)近年來的臨床研究探討八段錦干預(yù)慢性心力衰竭病人的有效性。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；八段錦；心臟康復(fù)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.009

基金項(xiàng)目 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.82004145，82104678）；“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)（No.2019ZX09201005-002-006）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程重大攻關(guān)項(xiàng)目基金資助項(xiàng)目（No.CI2021A00920）；北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目（No.JJ-2020-79）

作者單位 1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京100091）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

通訊作者 高鑄燁，E-mail：zhuyegao@126.com

引用信息 崔志潔，歐陽嘉慧，姜眾會(huì)，等.八段錦干預(yù)慢性心力衰竭病人的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3710-3714.

我國(guó)正面臨人口老齡化和代謝危險(xiǎn)因素持續(xù)流行的雙重壓力，心血管病負(fù)擔(dān)仍將持續(xù)增加，心力衰竭是各種心血管疾病終末期的轉(zhuǎn)歸，據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》^［1］，中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，2019年心力衰竭患病人數(shù)為890萬例，住院總費(fèi)用為130.64億元，與 2018年相比，2019年心力衰竭住院總費(fèi)用增長(zhǎng)了24.04%。據(jù)《2020中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告》^［2］對(duì)2017年1月—2020年10月全國(guó)113所醫(yī)院33 413例記錄院內(nèi)轉(zhuǎn)歸的心力衰竭病人分析顯示，住院病人的病死率為2.8%。由此可見，心力衰竭患病率與病死率居高不下，治療費(fèi)用也為個(gè)人及國(guó)家經(jīng)濟(jì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)，這對(duì)我國(guó)疾病防治策略和醫(yī)療資源配置提出了新的需求，其中，提供康復(fù)的醫(yī)療服務(wù)以降低大量心力衰竭存活病人再住院和失能的風(fēng)險(xiǎn)為重要手段之一，八段錦能夠整體調(diào)節(jié)人體氣血經(jīng)絡(luò)、五臟六腑，注重四肢及軀干的伸展，鍛煉軀體柔韌性、肌肉的協(xié)調(diào)性及耐力，講究“形神具備”，強(qiáng)調(diào)呼吸及動(dòng)作的配合與統(tǒng)一，適宜于各年齡人群的鍛煉^［3］，應(yīng)用于心力衰竭病人心臟康復(fù)中，有利于改善病人預(yù)后，豐富心力衰竭病人心臟康復(fù)干預(yù)手段。本研究就近年來八段錦干預(yù)心力衰竭病人康復(fù)的進(jìn)展進(jìn)行探討。

1 慢性心力衰竭（CHF）的定義、病因病機(jī)及治療

CHF是各種心血管疾病終末期出現(xiàn)心功能不全的一組臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重及終末階段，病發(fā)率高、致殘率高、再入院率高、死亡率高，與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加及內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激活相關(guān)，逐漸出現(xiàn)心室重構(gòu)，心肌損傷和心功能惡化，病人最終因心肌收縮力下降導(dǎo)致心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，逐漸步入進(jìn)行性惡化的過程^［4］。根據(jù)2021年3月，美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)（HFA）、日本心力衰竭學(xué)會(huì)（JHFS）共同發(fā)布的《心力衰竭的通用定義和分類》，CHF分為3種^［5］，1）射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；2）射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）：LVEF≥50%；3）射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（heart failure with mild reduced ejection fraction，HFmrEF）：介于HFrEF 和HFpEF之間。中醫(yī)古籍中并沒有記載“慢性心衰”這一病名，CHF在中醫(yī)辨病中多歸屬于“心悸、胸痹、喘證、水腫”等，中醫(yī)基本病機(jī)為久病心氣、心陽虧虛，運(yùn)血無力，血液瘀滯，血瘀又進(jìn)而導(dǎo)致水停心下，或氣血瘀滯，心脈不通，水液內(nèi)停，引發(fā)喘咳、水腫、心悸等一系列證候^［6］。

CHF的治療原則從“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”逐漸轉(zhuǎn)換為“降低交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活”，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》^［7］及2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)心衰協(xié)會(huì)（Heart Failure Society of American，HFSA）^［5］及歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）^［8］心力衰竭指南均明確推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）＋鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）＋β受體阻滯劑＋醛固酮受體拮抗劑（MRA）作為治療HFrEF的基礎(chǔ)藥物，此外，伊伐布雷定、洋地黃類藥物、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑、選擇性心臟肌球蛋白激動(dòng)劑等改善心力衰竭癥狀及預(yù)后的藥物，以及聯(lián)合中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療，心臟植入型電子器械治療包括糾正心力衰竭病人心臟失同步的心臟再同步化治療（CRT）以及糾正心力衰竭病人心臟性猝死的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。雖然與ACEI/ARB比較，第一個(gè)ARNI沙庫巴曲纈沙坦能顯著降低HFrEF病人的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡率、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），改善超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)，降低不良反應(yīng)停藥率，但是，其顯著增加了低血壓風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于HFpEF、HFmEF病人，除再住院率和紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)有所改善外，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）^［9-12］。因此，藥物治療并不能完全阻斷CHF的發(fā)病機(jī)制，CHF確診后5年內(nèi)生存率仍低于50%，而且不良反應(yīng)較多^［13-14］。CRT可使心力衰竭再住院率下降35%～40%，但是右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全、心肌瘢痕負(fù)荷過重和瓣膜病變等相關(guān)因素均會(huì)影響CRT療效^［15-16］，ICD是預(yù)防心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）有效、可靠的措施。多項(xiàng)大型臨床研究證明，對(duì)于缺血性或非缺血性心肌病的心力衰竭病人，ICD治療仍能顯著降低病死率，但對(duì)于非缺血性心力衰竭人群，在長(zhǎng)期隨訪中，ICD植入并沒有為其提供總體生存獲益^［17-18］。

2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的重要手段

早在公元前5世紀(jì)，“運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)之父”Herodicus就提出運(yùn)動(dòng)可以延緩衰老、促進(jìn)健康^［19］。20世紀(jì)60年代，美國(guó)H·A·Rusk提出了康復(fù)的基本原理和方法，將康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展成獨(dú)立的學(xué)科，與此同時(shí)，N·K·Werger將康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念引入心臟病學(xué)學(xué)科，經(jīng)過幾十年的研究和探索，以急性心肌梗死為代表的康復(fù)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種心血管疾病的康復(fù)治療，心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷得到發(fā)展與完善^［20-21］。多項(xiàng)研究表明，運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)對(duì)CHF病人的安全性和益處^［22-25］ ，以及長(zhǎng)期臥床休息和制動(dòng)的有害影響^［25-26］。HF-ACTION試驗(yàn)是針對(duì)HFrEF病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（ET）的最大試驗(yàn)^［22］， 表明定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的病人具有很好的耐受性、安全性，并提高了生活質(zhì)量（QOL），全因死亡率和住院率略有下降，同時(shí)，HF-ACTION試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了無論年齡、CHF病因、CHF嚴(yán)重程度、種族和性別如何，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處和安全性^{［22，27］}。隨后的薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在CHF中的安全性和有效性，其中，HFrEF病人和HFpEF病人的生活質(zhì)量均有顯著改善，HFrEF病人的住院率降低^［28-34］。

北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)2013—2018年462所具有康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房的三級(jí)醫(yī)院的155萬余樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)^［35］，結(jié)果顯示，康復(fù)相關(guān)費(fèi)用（康復(fù)費(fèi)與物理治療費(fèi)）占比逐年提升，藥占比（西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)占出院費(fèi)用的比例）逐年下降，表明我國(guó)心臟康復(fù)逐漸發(fā)展，群眾接受度逐漸提高。但是，2016年，一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)醫(yī)院心臟康復(fù)工作的現(xiàn)狀調(diào)查^［36］共納入我國(guó)七大區(qū)124所三甲醫(yī)院，結(jié)果顯示，僅有30所（24%）醫(yī)院開展了心臟康復(fù)服務(wù)，平均1億人口中僅有2.2所醫(yī)院能開展心臟康復(fù)。在13所完成36項(xiàng)調(diào)查并開展心臟康復(fù)的醫(yī)院中，有3所（23%）開展了院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)，3所（23%）開展了Ⅱ期康復(fù)，7所（54%）同時(shí)開展了Ⅰ期和Ⅱ期康復(fù)，說明我國(guó)心臟康復(fù)工作的醫(yī)療活動(dòng)開展仍有待進(jìn)一步發(fā)展。

3 八段錦是重要的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式

八段錦第一式“托天式”，通過調(diào)暢三焦，祛濁排濕，加速水液排泄，減輕CHF病人心臟容量負(fù)荷。第二式“左右開弓”，食指和拇指呈八字，拉伸手臂大腸經(jīng)，同時(shí)開宣背部。第三式“單舉”，上下拉伸的過程，調(diào)節(jié)脾升胃降，同時(shí)通過拉伸兩脅，調(diào)節(jié)肝膽氣機(jī)升降。第四式“向后瞧”，通過頭部及軀干的左右旋轉(zhuǎn)從而增強(qiáng)頸部肌肉運(yùn)動(dòng)，活躍腦部血液循環(huán)，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑氣血及其他各部的作用。第五式“搖頭擺尾”，推動(dòng)心火向下，溫煦腎水氣化上行，使得水火既濟(jì)，心腎相交，達(dá)到清心瀉火，滋陰補(bǔ)腎，交通心腎的作用。第六式“兩手攀足”，通過身體的舒展和彎曲，達(dá)到對(duì)腰、背以及脾、腎等內(nèi)臟器官的鍛煉，并能調(diào)節(jié)任督二脈的氣機(jī)。第七式“攢拳怒目”，暢達(dá)肝氣，促進(jìn)末梢血液循環(huán)。第八式“背后七顛”，收拾歸攏，引氣歸元，重新梳理身體氣機(jī)。八段錦從上至下依次調(diào)理了心、肺、脾、胃、肝、腎^［37］。經(jīng)絡(luò)穴道為運(yùn)行全身氣血，溝通聯(lián)系臟腑肢節(jié)輸布之通道^［38］，八段錦調(diào)理肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)，功法連貫，與十二經(jīng)脈氣血流注如環(huán)無端般連綿不斷^［37］。因此，八段錦與中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論有著密切關(guān)系，強(qiáng)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)的整體協(xié)調(diào)與統(tǒng)一，通過內(nèi)安五臟，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)氣血，滋養(yǎng)四肢百骸的作用，而且八段錦作為一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，沒有過多的心肺負(fù)擔(dān)，是一種有效且安全的鍛煉方式，可納入CHF病人的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃中。且八段錦簡(jiǎn)單易學(xué)，普適性強(qiáng)/1s+ThlaOu8tDMbpAXRQbA==，有助于彌補(bǔ)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不完善地區(qū)的缺口。

4 八段錦干預(yù)慢性心力衰竭病人的臨床研究

4.1 提高生活質(zhì)量

八段錦可以改善CHF病人睡眠狀況、抑郁狀態(tài)，提高病人生活質(zhì)量。李潤(rùn)等^［39］研究顯示，五行音樂聯(lián)合八段錦能夠降低匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評(píng)分，顯著改善CHF伴睡眠障礙病人的睡眠狀況，降低漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分和漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，改善病人抑郁狀態(tài)，提高生存質(zhì)量評(píng)分量表（WHOQOL-BREF）中的心理領(lǐng)域評(píng)分、生理領(lǐng)域評(píng)分、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分以及社會(huì)關(guān)系的評(píng)分。史益平^［40］研究發(fā)現(xiàn)，給予CHF病人八段錦聯(lián)合穴位貼敷治療能明顯提高日常生活能力評(píng)定量表（ADL）評(píng)分。孫秋^［41］研究發(fā)現(xiàn)，八段錦明顯能降低CHF心功能Ⅱ級(jí)病人明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表（MLHFQ）評(píng)分。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療聯(lián)合八段錦練習(xí)可降低Tilburg衰弱量表評(píng)分及3個(gè)月內(nèi)再住院率^［42］。

4.2 改善理化指標(biāo)

八段錦可以降低NT-proBNP、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）及游離脂肪酸（FFA）、嗜鉻粒蛋白A（CgA）、去甲腎上腺素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等理化指標(biāo)。一項(xiàng)納入了8項(xiàng)RCT的薈萃分析^［43］顯示，常規(guī)治療聯(lián)合八段錦練習(xí)能夠明顯降低CHF病人的NT-proBNP、CK、LDH、FFA。李新玥等^［44］研究發(fā)現(xiàn)，八段錦聯(lián)合西藥治療HFpEF后可有效降低CgA?？驴∪A等^［45］研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)抗心力衰竭治療聯(lián)合八段錦能夠降低CHF病人TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥指標(biāo)。

4.3 改善臨床癥狀

八段錦可以改善病人心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、氣短、乏力、畏寒、肢冷、水腫、出汗、咳嗽、口干、腹脹等癥狀。鄧翔峰等^［46］研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合八段錦能明顯改善病人心悸、胸悶、氣短、畏寒、肢冷、腹脹、面浮、肢腫、自汗、咳嗽、乏力、倦怠等癥狀。孫秋^［41］通過觀察發(fā)現(xiàn)，八段錦能夠明顯緩解心功能Ⅱ級(jí)的CHF病人氣短、乏力、形寒肢冷、四肢浮腫、盜汗、胸痛胸悶、口干、腹脹等臨床癥狀，減少夜尿次數(shù)，顯著改善中醫(yī)證候總積分。趙冬琰等^［47］研究發(fā)現(xiàn)，八段錦聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可以改善老年CHF病人呼吸困難癥狀。孛學(xué)平等^［48］研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可顯著改善呼吸困難問卷（PFSDQ-M）評(píng)分。

4.4 提高心肺功能

八段錦能夠明顯降低CHF病人左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），提高病人LVEF、峰值攝氧量（PeakVO）、代謝當(dāng)量（MET）、無氧閾值下的攝氧量（VOAT）、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）、坐位體前屈距離、左右單足站立時(shí)間、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）。柯俊華等^［49］觀察發(fā)現(xiàn)，八段錦聯(lián)合有氧踏車訓(xùn)練的康復(fù)方案能明顯降低CHF病人LVEDD，提高病人LVEF、PeakVO、MET。孫秋^［41］研究發(fā)現(xiàn)，八段錦能顯著改善心功能Ⅱ級(jí)的CHF病人VOAT。王強(qiáng)等^［50］研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療聯(lián)合八段錦治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后CHF，能夠顯著提高病人6MWT、坐位體前屈距離、左右單足站立時(shí)間?？驴∪A^［45］研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)抗心力衰竭治療聯(lián)合八段錦能顯著降低CHF病人LVEDV、LVESV。

5 小 結(jié)

綜上所述，規(guī)律練習(xí)八段錦可改善CHF病人心肺功能，并改善臨床癥狀及生理指標(biāo)，提高CHF病人的運(yùn)動(dòng)耐受力、生活質(zhì)量，減輕CHF伴睡眠障礙病人抑郁、焦慮狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量，聯(lián)合八段錦治療效果優(yōu)于基礎(chǔ)常規(guī)治療，且長(zhǎng)期治療效果明顯優(yōu)于短期效果。

八段錦運(yùn)動(dòng)是一種安全、可行、可接受的干預(yù)措施，值得在臨床實(shí)踐中擴(kuò)大參與者以實(shí)際應(yīng)用，尤其是在家庭環(huán)境中，可以作為家庭心臟康復(fù)中的一種安全、有效的運(yùn)動(dòng)方式，而且八段錦是一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)^［51］，尤其適用于活動(dòng)耐量差的病人，特別是老年病人。八段錦是中國(guó)傳統(tǒng)文化的瑰寶，不應(yīng)該忽視八段錦作為CHF病人心臟康復(fù)新動(dòng)力的積極作用。然而，現(xiàn)有證據(jù)有限且結(jié)果異質(zhì)性大，因此，需要更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)來支持，需要更多具有嚴(yán)格研究設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來協(xié)助此類病人的康復(fù)。

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（收稿日期：2023-07-04）

（本文編輯 王麗）