基于有效病例總結毛靜遠教授辨治室性期前收縮的用藥規(guī)律

摘要 目的：通過對毛靜遠教授治療室性期前收縮的有效病例資料進行分析，總結其辨治室性期前收縮的組方用藥規(guī)律。方法：收集2016年9月—2021年2月在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診確診為室性期前收縮，經毛靜遠教授予中藥治療癥狀改善有效的病歷資料，采用Microsoft Excel 2010建立“室性期前收縮病人信息數據庫”，對病人基本資料、中醫(yī)證型及處方用藥等信息進行統(tǒng)計提取。采用R軟件與SPSS軟件，運用關聯規(guī)則與聚類分析方法挖掘毛靜遠教授辨治室性期前收縮的配伍用藥特點。結果：共計納入治療有效的室性期前收縮病人98例，包括男44例，女54例，年齡（58.12±13.72）歲。病人證型以陰虛血瘀、痰熱血瘀、痰瘀互結為主，虛性證素主要為陰虛、陽虛、氣虛，實性證素包括血瘀、痰、火（熱）。用藥涉及104味，以熟地黃、丹參、全蝎、陳皮為基礎，臨證加以化裁施治。結論：毛靜遠教授認為室性期前收縮病人多虛多瘀，其論治室性期前收縮以養(yǎng)陰息風、化瘀通絡為主要思路，臨床治療以熟地黃、全蝎、丹參、陳皮為核心處方，并依據具體證型辨證化裁用藥。

關鍵詞 室性期前收縮；用藥特點；數據挖掘；毛靜遠

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.003

Professor Mao Jingyuan′s Medication Characteristics for Treating Premature Ventricular Complex

WANG Ci^1，2， CAO Yawen¹， ZHANG Xuan¹， LI Mingwei^1，2 ， WANG Xianliang¹， MAO Jingyuan¹

1.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， National Clinical Research Center of Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion， Tianjin 300381， China; 2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China

Corresponding Author MAO Jingyuan， E-mail： jymao@163.com

Abstract Objective：To summarize the prescription and medication rules for treating premature ventricular comple（PVC） by Professor Mao Jingyuan.Methods：The valid medical records of PVC patients diagnosed by Professor Mao and treated with Chinese medicine were selected.Microsoft Excel 2010 was used to establish a comprehensive "PVC Patient Information Database" for the systematic extraction of patients′ basic information，traditional Chinese medicine syndrome types，and prescription medication details.The medication and compatibility characteristics of Professor Mao for treating PVC were explored by association rules and cluster analysis methods in R and SPSS software.Results：A total of 98 patients with PVC were included，including 44 males and 54 females，with an average age of （58.12±13.72） years old was used.The syndrome types were  yin deficiency and blood stasis，phlegm heat and blood stasis，and phlegm stasis intertwined.The deficiency syndrome elements were yin deficiency，yang deficiency，and qi deficiency，while the solid syndrome elements included blood stasis，phlegm，and heat（fire）.The medication involved 104 ingredients，mainly including Rehmannia glutinosa，Salvia miltiorrhiza，scorpion and tangerine peel，which was subject to clinical differentiation for treatment.Conclusion：Professor Mao believes that patients with PVC often experience deficiency and blood stasis.The main idea of its treatment is to nourish yin and quench wind，dissipate blood stasis and unblock collaterals.The core prescriptions for clinical treatment of PVC include Rehmannia glutinosa，Salvia miltiorrhiza，scorpion and tangerine peel，and medication should based on specific syndrome differentiation.

Keywords ventricular premature complex; medication characteristics; data mining; Mao Jingyuan

基金項目 國家中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新團隊項目-中醫(yī)藥防治心血管疾病傳承創(chuàng)新團隊（No.ZYYCXTD-C-202203）；教育部創(chuàng)新團隊發(fā)展計劃項目（No.IRT-16R54）；國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（No.201407001-6A）

作者單位 1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心（天津300381）；2.天津中醫(yī)藥大學（天津 301617）

通訊作者 毛靜遠，E-mail：jymao@163.com

引用信息 王慈，曹雅雯，張璇，等.基于有效病例總結毛靜遠教授辨治室性期前收縮的用藥規(guī)律［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3667-3674.

室性期前收縮（premature ventricular complex，PVC）是臨床常見的心律失常，在普通人群中發(fā)病率可達1%～4%^［1］，其發(fā)病率隨年齡增長而增加，在＜11歲的兒童中發(fā)病率＜1%，而在＞75歲的人群中可高達69%^［2-3］。室性期前收縮臨床常伴有心悸等臨床癥狀，部分室性期前收縮則可導致心排血量下降及重要臟器血流灌注不足引發(fā)乏力、氣促、出汗、頭暈等^［4］?，F代醫(yī)學對于室性期前收縮的治療藥物主要有鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑和慢鈣通道阻滯劑四類^［5］，包括美西律、美托洛爾、普羅帕酮、胺碘酮等，其臨床療效肯定，但也存在致心律失常和抑制心肌收縮等不良效應，射頻消融等非藥物療法也多因有創(chuàng)及術后復發(fā)等問題在臨床應用中受到一定限制。中醫(yī)藥通過辨證論治可有效降低室性期前收縮頻次，改善臨床狀況，積極探索中醫(yī)藥治療有效方藥具有臨床價值。

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院毛靜遠教授在辨治心律失常方面積累了一定的臨床經驗^［6-8］，診治室性期前收縮病人常獲顯著療效。本研究擬采用數據挖掘技術對毛靜遠教授辨治室性期前收縮有效病例的辨證及用藥規(guī)律進行分析，總結證候辨識及核心用藥、配伍加減經驗。

1 資料與方法

1.1 病例來源

病案來源于2016年9月—2021年2月就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診經毛靜遠教授診治的病人。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《診斷學》^［9］/WIMwUILGeVR2erSjQaEkw==，以心電圖提前出現時限＞0.12 s的寬大畸形的QRS波群且QRS波前無相關P′波、ST與T波的方向與QRS主波方向相反并伴有完全代償間歇者為診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》（第十版）^［10］中有關“心悸”的診斷標準：1）自覺心中悸動不安，心搏異常，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，甚則不能自主?？梢姅?、促、結、代、澀、緩、沉、遲等脈象；2）常伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，乏力頭暈等癥。中老年病人可伴有心胸疼痛等癥。

1.2.3 中醫(yī)辨證標準

參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》（第十版）^［11］及《中醫(yī)臨床診療術語第2部分·證候》^［12］制定。

1.3 納入標準

1）符合室性期前收縮診斷標準，且室性期前收縮次數≥720次/24 h，性別、年齡不限；2）病人一般信息、相關病史、四診信息、西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、中藥處方信息齊全；3）診次在二診及以上，病案資料真實且療效判定為顯效/有效者；4）治療期間維持原西醫(yī)治療方案不變者。

1.4 排除標準

1）急性心肌梗死、心力衰竭（心功能Ⅳ級）等心血管急危重癥；2）惡性心律失常包括室性心動過速、心室顫動等；3）因心臟神經官能癥、藥源性、電解質紊亂等誘因引發(fā)的一過性期前收縮；4）肝、腎功能不全；5）就診前3個月內接受射頻消融治療病人；6）病人依從性差，拒絕或未規(guī)律服用中藥湯劑；7）治療前2周內或治療期間同時服用其他中藥制劑（包括口服中成藥、中藥靜脈制劑等）者；8）過敏體質或對本次藥物過敏者；9）無原始病歷資料且電話隨訪未取得聯系者。

1.5 療效判定標準

1.5.1 療效觀察性指標

中醫(yī)證候積分參照國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《證候類中藥新藥臨床研究一般考慮（征求意見稿）》^［13］相關內容，將疾病主癥依據無、輕、中、重度分別計0、2、4、6分，次癥依據無、輕、中、重度分別計0、1、2、3分。

1.5.2 療效判定標準

根據中醫(yī)證候積分與療效指數進行療效判定。療效指數＝［（治療前得分－治療后得分）/治療前得分］×100%。顯效：療效指數≥70%；有效：療效指數為30%～＜70%；無效：療效指數＜30%。

1.6 研究方法

1.6.1 建立數據庫

采用Microsoft Excel 2010建立“室性期前收縮病人信息數據庫”，對病人的姓名、性別、年齡、首診日期、西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型及處方用藥等信息進行提取，錄入完成后由雙人負責數據審核，以避免錄入信息錯誤、遺漏等人為因素影響。

1.6.2 數據預處理

依據中國醫(yī)藥科技出版社2020版《中華人民共和國藥典-一部》^［14］對所涉及中藥名稱進行規(guī)范化處理，如將“熟地”更改為“熟地黃”、“丹皮”更改為“牡丹皮”、“杏仁”更改為“苦杏仁”、“全蟲”更改為“全蝎”等。

1.6.3 分析軟件及方法

本研究采用頻數統(tǒng)計對納入病例的四診信息及中藥處方進行分析，篩選高頻次證素、證型及中藥。采用R軟件的arules、arulesViz函數包和SPSS軟件，運用關聯規(guī)則中Apriori算法及聚類分析法挖掘毛靜遠教授辨治室性期前收縮的用藥配伍特點。

關聯規(guī)則可以在繁雜的數據中挖掘出數據之間的關聯關系。其中，支持度（support）、置信度（confidence）、提升度（lift）是評價事件間關系的指標，假設事物分別為A、B，其中支持度表示項集{A，B}在總項集里出現的概率。置信度表示在先決條件A發(fā)生的情況下，由關聯規(guī)則“A→B”推測B發(fā)生的概率。提升度表示在含有A的條件下中，含有B的概率，與只含B的概率之比，提升度＞1且越高表明正相關性越高，提升度＜1且越低表明負相關性越高，提升度＝1表明沒有相關性，即相互獨立。

本研究應用關聯規(guī)則與聚類分析方法分析挖掘毛靜遠教授對室性期前收縮的辨證、處方及配伍^［15-18］，詳見圖1。

2 結 果

2.1 病例納入情況

研究期間明確診斷并予以中藥治療的室性期前收縮病人有230例，排除僅一診記錄者98例，原始病歷資料缺失且電話隨訪未取得聯系者12例，獲得資料齊全并進行療效評價者120例。其中，療效判定為顯效13例，有效85例，無效22例，最終納入判定為有效病人98例。詳見表1。

2.2 一般情況分析

納入的98例病人中，男44例（44.9%），女54例（55.1%）；年齡最小22歲，最大89歲，平均年齡（58.12±13.72）歲。詳見表2。

2.3 辨證要素及證型

98例室性期前收縮病人首診證素包括血瘀、陰虛、痰、火（熱）、陽虛、氣虛。其中，虛性證素共計出現100次，以陰虛（58次）為主；實性證素共計出現159次，以血瘀（84次）、痰（48次）為主。詳見表3。

2.4 證候類型

98例病人共涉及20個證型，其中，以虛實夾雜為主，證型頻率由高到低排序依次為陰虛血瘀、痰熱血瘀、痰瘀互結、腎虛血瘀等。詳見表4。

98例病人用藥共涉及104味，使用頻率≥20%的藥物包括熟地黃、丹參、全蝎、陳皮、茯苓等。詳見表5。

2.6 關聯網絡分析

通過掃描迭代196條中藥方劑事務數據集，按照數據基本情況，調試選擇模型參數閾值，支持度為50%，置信度為85%，最終得到58條關聯規(guī)則。詳見圖2。支持度四分位間距為（54.59%，66.45%），中位數為59.18%；置信度四分位間距為（87.24%，93.28%），中位數為89.41%；提升度四分位間距為（1.000 5，1.055 7），中位數為1.032 3。

篩選提升度＞1的規(guī)則，構建藥物關聯網絡。設置支持度為70%，置信度為90%時，所得處方為熟地黃、全蝎、丹參、陳皮。詳見圖3。

2.7 關聯規(guī)則分析

依所得處方（熟地黃、全蝎、丹參、陳皮）為基礎，運用關聯規(guī)則分析核心對藥（二聯藥物）與角藥（三聯藥物），按支持度排序結果見表6～表8。支持度較高的對藥組合是全蝎→熟地黃（養(yǎng)陰息風通絡）、丹參→熟地黃（養(yǎng)陰活血化瘀）、全蝎→丹參（活血通絡息風）等；支持度較高的角藥組合是丹參、全蝎→熟地黃（養(yǎng)陰活血息風），陳皮、全蝎→熟地黃（養(yǎng)陰化痰通絡），茯苓、全蝎→熟地黃（養(yǎng)陰化濕通絡）等；支持度較高的四聯藥物組合是陳皮、丹參、全蝎→熟地黃，丹參、茯苓、全蝎→熟地黃，陳皮、全蝎、全蝎→熟地黃等。詳見圖4。

2.8 聚類分析

運用SPSS Statistics 25.0將頻次≥10次的41味高頻中藥聚為9類，結合臨證經驗及中醫(yī)基礎提取藥物組合8組，分別具有清熱、養(yǎng)陰、理氣、化痰、益氣、活血、息風、溫陽之效。詳見表9、圖5。

3 討 論

室性期前收縮作為臨床常見心律失常之一，病因多樣，機制復雜?，F代醫(yī)學通過研制使用抗心律失常4類藥物，一定程度上可減少室性期前收縮發(fā)生，但其常伴有致心律失常等副作用，臨床應用受到一定限制。中醫(yī)診治遵循辨證論治原則，從“證”入手，?？砂l(fā)揮獨特作用及或協同增效。本研究收集、整理毛靜遠教授治療室性期前收縮的有效病例，分析其辨治經驗及用藥化裁規(guī)律，以期為臨床室性期前收縮的中醫(yī)辨治提供參考。

本回顧性研究最終納入室性期前收縮有效病例98例，男44例，女54例，涉及證型20個，其中常見證型包括陰虛血瘀證、痰熱血瘀證、痰瘀互結證及腎虛血瘀證等；提取證素6個，虛性證素以陰虛、陽虛和氣虛為主，實性證素包括血瘀、痰、火（熱）?！督痃R內臺方議》云：“心中悸動，因脈結代，故知為真陰氣虛少，陽氣虛敗”^［19］，氣分陰陽，滋陰涵陽，其陰分滋養(yǎng)陰液、濡養(yǎng)心脈，陽分護衛(wèi)機體、充膚澤毛。陰精不足，生化乏源；陰血虧虛，無以濡養(yǎng)，陰虛是心悸發(fā)生的始動因素。室性期前收縮發(fā)作時，心臟異常收縮舒張，變化無常，突現突止，與風“善行數變”的特點相似，明代李用粹云：“陰氣內虛，虛火妄動，心悸體瘦，五心煩熱，面赤唇燥，左脈微弱，或虛大無力者是也”^［20］。論述了機體陰虛火旺，虛火妄動生風、內擾于心的表現，突出陰虛動風病機的重要性。毛靜遠教授亦在臨床診療過程中不斷思索求證，總結經驗，認為心臟亦是體陰用陽，本病基本病機為陰虛失養(yǎng)、虛風妄動、痰瘀阻絡，其中陰虛為發(fā)病之本。

基于室性期前收縮的病機與證候特點，毛靜遠教授在辨治室性期前收縮過程中將調和陰陽、攻補兼施作為基本治則，針對陰虛失養(yǎng)、虛風妄動、痰瘀阻絡的基本病機制定了養(yǎng)陰、息風、通絡的主要治法，以“熟地黃-全蝎-丹參-陳皮”為養(yǎng)陰息風核心處方，臨證化裁以清熱、化痰、活血等劑。《景岳全書·本草正》^［21］記載：“陰虛而神散者，非熟地之守不足以聚之，陰虛而火升者，非熟地之重不足以降之?！笔斓攸S味厚氣薄，可補五臟真陰，兼益后天之陽，性味純正，形神兼補，滋而不膩，實乃益陰佳品；《雷公炮制藥性解》^［22］有云：“蝎之主療，莫非風證，肝為巽風，宜獨入之”，全蝎味辛性平，息風并可通絡，與熟地相伍，一陰一陽，一潤一燥，共奏養(yǎng)陰息風、通絡止痙之效。丹參性苦微寒，活血祛瘀、涼血清心、養(yǎng)血安神，雖補血之力不足，但活血之功有余；復加陳皮，辛溫理氣，燥濕化痰，使“補而不覺滯，益而不戀邪”。四藥組合，養(yǎng)陰息風為基，血瘀痰濁并祛，理氣通絡兼顧，清心養(yǎng)血效佳。

室性期前收縮病人多兼挾他病，病機演變迅速、證候多變復雜，《內經》云：“陰平陽秘，精神乃治”，陰陽失和，則陰虛、血瘀、痰濁、熱蘊等相生相化，相互搏結。對于陰虛明顯者，熟地黃可增至30 g，酌情配伍山茱萸、首烏藤、麥冬與白芍；氣虛明顯者，酌加太子參、黨參、黃芪；陽虛明顯者，酌加刺五加、淫羊藿；風動顯著者，酌加地龍、天麻以平息內風。兼夾氣滯者，靈活配伍苦杏仁、郁金、桔梗、川楝子以疏肝理氣；兼夾血瘀者，酌情加用丹參、赤芍、當歸、紅花以養(yǎng)血活血；兼夾痰濁者，配以陳皮、半夏、瓜蔞皮、石菖蒲、遠志；陰虛火旺、熱象明顯者，酌加知母、生地、牡丹皮、地骨皮等以清心寧神。

綜上所述，“熟地黃-全蝎-丹參-陳皮”核心處方是毛靜遠教授長期醫(yī)療實踐的經驗總結所得，臨床應用證明其行之有效，可充分發(fā)揮協同增效或配伍減毒等作用，是辨治室性期前收縮的精當處方，是使室性期前收縮辨證論治落到實處的配伍核心。

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（收稿日期：2023-06-15）

（本文編輯 王麗）