手術(shù)傷口感染管理的研究現(xiàn)狀

[摘要]手術(shù)傷口感染又稱為手術(shù)切口感染，是外科最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。傷口評估能夠及時發(fā)現(xiàn)傷口愈合的狀態(tài)，并對愈合不良的傷口及時給予干預(yù)，以減少傷口感染的發(fā)生。本文從手術(shù)部位感染的分類及手術(shù)傷口感染的發(fā)生機制、發(fā)病率、影響因素、危險因素、評估工具、處理方法和預(yù)防措施等方面，對手術(shù)傷口感染管理的研究現(xiàn)狀進行闡述，旨在為臨床手術(shù)傷口的評估和管理提供參考。

[關(guān)鍵詞]手術(shù)傷口感染；評估；管理；預(yù)防；護理

[中圖分類號]R63[文獻標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.032

手術(shù)切口感染是指患者在術(shù)后30d內(nèi)（接受植入物治療患者在術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生并影響手術(shù)部位或深部組織的感染[1]。手術(shù)切口感染通常在患者術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，或有紅熱、腫脹、疼痛或壓痛等，可在傷口處分離出致病菌等[2]。手術(shù)切口感染是醫(yī)院內(nèi)常見感染之一，無論是從患者住院時間延長、疼痛增加角度講，還是從患者住院費用增加、醫(yī)護人員工作量增加角度看，其都會給患者、醫(yī)院和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染，并從專業(yè)角度評估、預(yù)防和處理手術(shù)切口感染尤為重要。大多數(shù)醫(yī)護人員傷口相關(guān)知識的建立基于工作后經(jīng)驗，因此了解手術(shù)傷口感染的發(fā)生機制、預(yù)防措施及發(fā)生感染時的處理方法對于臨床醫(yī)護人員較好地管理傷口具有一定的指導(dǎo)意義。

1手術(shù)傷口感染概述

1.1手術(shù)部位感染的分類

根據(jù)感染所涉及的深度，將手術(shù)部位感染分為3類[1，4]。①淺表手術(shù)切口感染，即感染發(fā)生在術(shù)后30d內(nèi)，且感染的部位僅涉及切口的皮膚和皮下組織。其表現(xiàn)滿足以下一種情況即可：切口處有膿性分泌物，或標(biāo)本培養(yǎng)出微生物，或出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或臨床醫(yī)師確診為手術(shù)切口感染。②深部手術(shù)切口感染，即感染發(fā)生在術(shù)后30d內(nèi)或90d內(nèi)，且感染達到切口深部軟組織（如筋膜層和肌肉層），表現(xiàn)為有膿性分泌物或傷口由臨床醫(yī)師故意打開、標(biāo)本培養(yǎng)出微生物、發(fā)熱＞38℃或局部疼痛、經(jīng)其他檢查發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)。③器官或間隙感染，即感染發(fā)生在術(shù)后30d或90d內(nèi)，且涉及比手術(shù)過程中打開或操作的筋膜層/肌肉層更深的身體部位，通常分為深部切口原發(fā)性感染和深部切口繼發(fā)性感染。

1.2手術(shù)傷口感染的發(fā)生機制

傷口感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)。通常情況下，傷口處存在正常菌群，其處于動態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)細菌數(shù)量超過105個菌落/cm3，便會影響傷口的正常愈合。當(dāng)組織受到創(chuàng)傷時，傷口的炎癥反應(yīng)會加速傷口的愈合[5]；細菌和細菌產(chǎn)物會使炎癥反應(yīng)處于失調(diào)狀態(tài)，進一步干擾上皮的形成、收縮及膠原的沉積[6]。發(fā)生手術(shù)切口感染最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌。細菌存在正負(fù)雙向調(diào)節(jié)，低水平細菌會加速纖維增生，而高水平細菌會抑制這一過程[7]。傷口感染發(fā)生時，傷口在細菌內(nèi)毒素的作用下調(diào)節(jié)巨噬細胞的表達，從而調(diào)控成纖維細胞的增殖等。

1.3手術(shù)傷口感染的發(fā)病率

手術(shù)切口感染是住院患者常見的并發(fā)癥，其全球匯總感染率為2.5%。手術(shù)部位感染已成為醫(yī)院第3大最常見的醫(yī)療保健相關(guān)感染，占醫(yī)院感染的15.7%。與未感染患者相比，手術(shù)切口感染是患者病死率的主要來源。在歐洲，手術(shù)切口感染的發(fā)病率高達20%[8]。研究報道，手術(shù)切口感染是僅次于下呼吸道感染的最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，其占比達20.1%[9]。

1.4手術(shù)傷口感染的影響因素

手術(shù)切口感染會加重國家醫(yī)療保健費用負(fù)擔(dān)。手術(shù)部位感染患者發(fā)生的費用是非手術(shù)部位感染患者的2倍，這主要由患者術(shù)后住院時間延長、服務(wù)增加所致[3]；另外，患者還需接受額外的檢查、診斷和抗生素治療等，住院費用增加，患者不適增加，從而延誤工作時間[10-11]?；颊哌€可能因此再次入院而在重癥監(jiān)護室的時間更長，部分預(yù)后較差患者面臨再次手術(shù)的風(fēng)險[12]。長期住院和發(fā)病率的增加會影響患者的健康生活，降低患者的生活質(zhì)量。此外，手術(shù)部位感染的發(fā)生會占用醫(yī)院其他資源，給醫(yī)院帶來額外成本，加重醫(yī)護人員工作負(fù)擔(dān)，加重政府醫(yī)健保障負(fù)擔(dān)[13]。

1.5手術(shù)傷口感染的危險因素

手術(shù)類型與手術(shù)切口感染密切相關(guān)，其中以結(jié)直腸手術(shù)的感染率最高[14]。微生物是手術(shù)切口感染發(fā)生的基礎(chǔ)因素，手術(shù)切口感染的發(fā)生還與患者自身因素、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間等因素有關(guān)[15]?；颊咦陨硪蛩赝ǔ０ɑ颊叩哪挲g、營養(yǎng)狀況、患有的其他慢性疾病、一些潛在因素和生活習(xí)慣[16]。充足的營養(yǎng)可優(yōu)化免疫反應(yīng)，營養(yǎng)不足會導(dǎo)致機體抵抗力下降，蛋白質(zhì)的缺乏則會影響傷口組織細胞的生長，從而使肉芽組織形成不良。圍手術(shù)期患者血糖過高也會增加感染的風(fēng)險，高血糖可抑制白細胞的吞噬功能，且產(chǎn)生的傷口糖基化產(chǎn)物會加重傷口的不良愈合[17-18]。吸煙影響傷口愈合的病理機制是多方面的。吸煙產(chǎn)生的一氧化碳會影響氧氣與血紅蛋白的結(jié)合，使氧解離曲線左移，從而使傷口的愈合時間延長，增加感染的發(fā)生[19-20]。肥胖患者皮膚縫合線的剪切力、牽張力較高，皮膚褶皺內(nèi)存在菌群定植空間，使其感染風(fēng)險增加[21]。手術(shù)切口感染的發(fā)生不僅與患者因素相關(guān)，還與護理質(zhì)量的高低有關(guān)。研究顯示，高護理質(zhì)量醫(yī)院中患者的手術(shù)切口感染率較低[22]。

2傷口評估工具

2.1Bates-Jensen傷口評估工具

Bates-Jensen傷口評估工具（Bates-Jensenwoundassessmenttool，BWAT）是適用于除皮膚壓瘡以外的傷口評估，其信度和可靠性均達96%。BWAT包含13個評估項目，即傷口的大小、深度、邊緣、皮下組織、壞死組織類型、壞死組織數(shù)量、肉芽組織數(shù)量、上皮化組織數(shù)量、滲出物類型、滲出物數(shù)量、周圍皮膚顏色、水腫和壓痕。9個評估項目以1到5的等級進行主觀評級，等級1表示最健康的屬性，等級5表示最不健康的屬性，其分?jǐn)?shù)評定為各個評估項目相加之和，總分為13～65，得分越低傷口狀態(tài)越好[23-24]。BWAT獲得國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可；近年來，該評估工具被廣泛用于國內(nèi)慢性傷口的評估[25-26]。

2.2改良TIME-H評分

傷口管理原則TIME是為傷口床準(zhǔn)備以優(yōu)化清創(chuàng)所提出的，TIME無法評估傷口的愈合時間，且無法為患者提高后期治療選擇。改良版TIME-H評分在TIME基礎(chǔ)上增加傷口愈合的預(yù)期時間，可評估患者的全身狀況。在TIME中，T（tissuenecrosis）為清除壞死組織面積，I（infection）為控制感染，M（moisture）為保持創(chuàng)面適度，E（epidermalreconstruction）為邊緣或上皮化覆蓋，以上4項每項0～2分，分?jǐn)?shù)越高代表傷口愈合狀況越差[27]。H為愈合評分，包括年齡、精神狀態(tài)、自理能力、營養(yǎng)、易患疾病5項，分為A和B類，從而預(yù)測結(jié)局的分類。改良后的TIME-H評分適用于慢性傷口的日常評估。Lim等[28]認(rèn)為TIME-H是一個實用、系統(tǒng)且簡單的評分工具，能預(yù)測慢性傷口的預(yù)后，并為后期傷口的治療提供適當(dāng)?shù)呐R床指導(dǎo)。

2.3壓瘡愈合量表

壓瘡愈合量表（pressureulcerscaleforhealing，PUSH）適用于慢性傷口如糖尿病足、靜脈腿和壓瘡的評估。PUSH評估工具有3個傷口特征組成，包括傷口的大小、滲出量（無、輕度、中度、重度）和組織類型（壞死組織、腐肉、肉芽組織、上皮組織和閉合），評估所需時長不超過1min總分為0～17，計分權(quán)重不同，所得分?jǐn)?shù)越高代表傷口的情況越嚴(yán)重[29-31]。

2.4pvL8szQsgXgwQcgpgzYgTNSwsOTZZtrw8luv+TGQL2I=傷口評估三角

傷口評估三角是關(guān)于傷口區(qū)域的整體評估框架，多用于慢性傷口的評估，包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3類評估項目[32]。傷口床的評估包括組織的類型、滲出的程度、是否存在局部或全身感染；傷口邊緣的評估包括浸漬、破壞、卷邊；傷口周圍評估包括浸漬、剝脫、皮膚干燥、角化過度、胼胝和濕疹，保護皮膚免受其傷害從而進行滲液管理、用保護皮膚屏障的產(chǎn)品和無創(chuàng)傷敷料保護皮膚、用潤膚劑補充皮膚水分、用清創(chuàng)術(shù)祛除無活性的組織[33]。傷口評估三角可幫助醫(yī)護人員識別傷口愈合中的問題，從而制定相應(yīng)的護理計劃以解決這些問題。

2.5國際傷口評估表

國際傷口評估表（nationalwoundassessmentform，NWAF）由Fletcher[34]在2010年提出。NWAF由5頁表格構(gòu)成，表格前2頁由人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)和身體圖組成，后3頁包含標(biāo)準(zhǔn)化傷口評估項目（評估的日期、傷口的數(shù)量、是否已追蹤傷口、傷口的類型、傷口持續(xù)的時間、組織的類型、感染的臨床特征、拭子發(fā)送日期、拭子結(jié)果、傷口濕度等級、傷口疼痛頻率、傷口氣味、傷口當(dāng)前狀態(tài)、治療目的）。該評估表可使傷口的評估數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化，為患者提供高質(zhì)量護理。NWAF的易操作性、可靠性、適用性等特點使其從眾多傷口評估量表中脫穎而出，但其仍缺乏實踐性[35]。

3手術(shù)傷口感染的處理和預(yù)防措施

3.1手術(shù)傷口感染的處理

手術(shù)切口感染的處理方法由切口感染的深淺所決定。當(dāng)患者出現(xiàn)淺表手術(shù)切口感染時HXqSX40zPBvI//Lrlbr3RCrKol5xdk0/JD2hkO/ZG8c=，需部分或全部剪除縫線。為防止傷口過早閉合，可在傷口中放置傷口引流管或防腐引流條；在包扎傷口時，給予消毒液清洗，減少傷口細菌數(shù)量；壞死組織的存在會阻礙傷口愈合，因此可應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)以清除壞死和無活力的組織。當(dāng)患者出現(xiàn)筋膜、肌肉等深層感染時，不僅需要對缺血壞死的組織進行清創(chuàng)，還需要有針對性地選擇全身抗生素、局部抗菌濕性療法，有條件可應(yīng)用局部氧療、負(fù)壓傷口治療[36-37]。

3.2手術(shù)傷口感染的預(yù)防

預(yù)防手術(shù)切口感染的措施包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一系列措施。美國疾病控制與預(yù)防中心手術(shù)切口感染相關(guān)指南建議：①執(zhí)行臨床實踐指南要求并定時使用術(shù)前抗菌藥物；②不要在手術(shù)切口上涂抗菌劑；③糖尿病或非糖尿病患者均在圍手術(shù)期將血糖水平控制在200mg/L以下；④保持圍手術(shù)期患者體溫正常；⑤對接受氣管插管全身麻醉且肺功能正常的患者，在圍手術(shù)期和術(shù)后拔管后立即增加吸入氧氣濃度；⑥不拒絕為手術(shù)患者輸注必要的血液制品；⑦在清潔污染的手術(shù)中，即使在存在引流管的情況下，也不需要在關(guān)閉手術(shù)切口后給予額外的抗菌預(yù)防劑量。自濕性愈合理念的應(yīng)用伴隨著預(yù)防手術(shù)切口感染的技術(shù)和產(chǎn)品不斷被研究，從近紅外線光療法、局部氧療法、負(fù)壓傷口療法到納米銀離子敷料[38-39]。越來越多的學(xué)者開始重視傷口感染的重要性，而手術(shù)切口感染的預(yù)防應(yīng)貫穿從患者入院到出院的整個過程。

4小結(jié)及展望

手術(shù)切口的愈合是一個連續(xù)且復(fù)雜的過程，傷口的愈合也受到各種因素的影響。愈合的任一環(huán)節(jié)障礙均會引起傷口的愈合不良，而傷口并發(fā)癥的發(fā)生會延長傷口愈合的時間。手術(shù)部位感染的影響使越來越多的醫(yī)護人員意識到其重要性，但臨床醫(yī)護人員對傷口方面的知識是從工作中逐漸積累的，尚未形成完整的知識體系。醫(yī)護人員需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)傷口領(lǐng)域的相關(guān)知識，才能為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的治療與護理服務(wù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–09–23）

（修回日期：2024–06–21）