綜合醫(yī)院耐碳青霉烯類腸桿菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析

[摘要]目的通過分析耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE）感染的流行模式和耐藥性，旨在為大型綜合醫(yī)院的感染防控和臨床管理提供依據(jù)和建議。方法采用回顧性方法選取筆者醫(yī)院2019年至2022年住院患者分離出的609株CRE菌株，分析其標(biāo)本來源、病原菌分布、科室分布及耐藥性等。結(jié)果4年共檢出腸桿菌6656株，CRE為609株，其中以肺炎克雷伯為主（354株，58.13%），其次為陰溝腸桿菌（82株，13.46%）和大腸埃希菌（77株，12.65%），檢出CRE最多的科室為重癥監(jiān)護(hù)室（44.50%），其次為燒傷修復(fù)科（13.79%）、心臟大血管外科（8.87%）和腫瘤科（6.4%），標(biāo)本來源依次為痰液（46.96%）、分泌物（15.60%）、尿液（13.30%）、血液（8.7%）。藥敏結(jié)果顯示，CRE菌株除對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素和米諾環(huán)素等敏感（1.31%、0.56%和7.22%），對(duì)阿米卡星、磷霉素以及復(fù)方新諾明等耐藥率較低（23.65%、35.14%、35.96%），對(duì)其余臨床常用抗菌藥物耐藥率均>50%。結(jié)論2019至2022年CRE檢出率總體上呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，對(duì)臨床常用抗生素大多表現(xiàn)為多重耐藥，應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理使用，加大對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)管力度，遏制CRE的廣泛傳播。

[關(guān)鍵詞]耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌；藥敏試驗(yàn)；抗菌藥物；耐藥性

[中圖分類號(hào)]R446[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.024

Distributioncharacteristicsanddrugresistanceanalysisofcarbapenem-resistantenterobacteriaceaeinatertiaryhospital

TIANXin，WUYue，SUNShuhan，WANGZhongxin

DepartmentofLaboratory，theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022，Anhui，China

[Abstract]ObjectiveByanalyzingtheprevalencepatternanddrugresistanceofcarbapenem-resistantenterobacteriaceae（CRE）infectionsinourhospital，weaimtoprovidethebasisandsuggestionsforinfectionpreventionandcontrolaswellasclinicalmanagementinlargegeneralhospitals.MethodsAretrospectivemethodwasusedtoselect609CREstrainsisolatedfromhospitalizedpatientsinourhospitalfrom2019to2022，andanalyzetheirspecimensources，distributionofpathogenicbacteria，departmentaldistributionanddrugresistance.ResultsAtotalof6656strainsofEnterobacteriaceaeand609strainsofCREweredetectedinthefouryears，withKlebsiellapneumoniaepredominating（354strains，58.13%），followedbyEnterobacteringuinale（82strains，13.46%）andEscherichiacoli（77strains，12.65%），andthedepartmentwiththemostdetectedCREswastheintensivecareunit（ICU）（44.50%），followedbytheDepartmentofBurnRepair（13.79%），DepartmentofCardiacandMajorVascularSurgery（8.87%）andDepartmentofOncology（6.4%），andthesourcesofspecimensweresputum（46.96%），secretions（15.60%），urine（13.30%），andblood（8.7%）inthatorder.ThedrugsensitivityresultsshowedthattheCREstrainshadresistancerates>50%totherestoftheclinicallyusedantimicrobialdrugs，exceptfortigecycline，polymyxinandminocycline，whichweresensitive（1.31%，0.56%and7.22%），andamikacin，fosfomycin，aswellascotrimoxazole，whichhadalowerresistancerate（23.65%，35.14%and35.96%）.ConclusionTheoveralltrendofCREdetectionrateinthishospitalfrom2019—2022wasincreasing，andmostofthemshowedmultipleresistancetoclinicallyusedantibiotics，attentionshouldbepaidtostrengthentherationaluseofantimicrobialdrugsandincreasethesupervisionofbacterialresistancetocurbthewidespreadofCRE.

[Keywords]Carbapenem-resistantenterobacteriaceaebacteria;Drugsensitivitytest;Antimicrobialdrugs;Drugresistance

耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE）是一組腸道桿菌，被定義為對(duì)任何碳青霉烯類均不敏感的腸桿菌（即美羅培南或亞胺培南的最小抑菌濃度（minimalinhibitoryconcentration，MIC）為≥4mg/L，厄他培南的MIC為≥2mg/L）或有研究表明可產(chǎn)生碳青霉烯酶[1]。腸桿菌科中碳青霉烯類耐藥至少有3種主要機(jī)制：①碳青霉烯酶的產(chǎn)生，即水解酶（通常位于周質(zhì)空間內(nèi)）通過水解使碳青霉烯類失活；②外排泵，主動(dòng)從細(xì)菌細(xì)胞中擠出碳青霉烯類；③孔蛋白突變或丟失，剝奪了細(xì)菌細(xì)胞允許碳青霉烯類通過其外膜進(jìn)入的通常載體[2]。

近年來，抗菌藥物的濫用導(dǎo)致臨床分離細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性逐漸降低，使臨床抗感染治療更具挑戰(zhàn)性[3]。在目前與人類生活密切相關(guān)的耐多藥腸道桿菌（如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌）中，產(chǎn)生超廣譜β?內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌在臨床上最為重要[4]。碳青霉烯類是治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最常用的廣譜抗生素之一。但臨床上碳青霉烯類抗生素的濫用導(dǎo)致了CRE的出現(xiàn)[5-6]。CRE的出現(xiàn)損害了碳青霉烯類藥物的臨床療效，并導(dǎo)+WxQFX3BWM3jEXXtIpzjq94PdD+YOslk66ZXhxBvRoM=致革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)生“極端耐藥性”，使CRE成為公共衛(wèi)生的嚴(yán)重威脅[7]。研究顯示，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率急劇上升的主要病原體是CRE（主要是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌），這些病原體在老年人、體弱者和患有多種并發(fā)癥的人群中更為常見[8]。CRE經(jīng)常與其他致病菌共存，并通過基因轉(zhuǎn)移將碳青霉烯類耐藥性轉(zhuǎn)移給其他生物，從而產(chǎn)生耐多藥生物，這無疑增加了重度感染患者救治的難度[9-10]。本研究調(diào)查了近4年來筆者醫(yī)院來產(chǎn)生CRE的來源、臨床分布和耐藥情況，以便更好地了解該地區(qū)CRE感染的特點(diǎn)，并提供重要參考，以改善對(duì)CRE傳播的控制并提高臨床治療效果。

1材料與方法

1.1菌株來源

收集2019至2022年筆者醫(yī)院門診及住院患者所有來自痰液、血液、尿液、分泌物等標(biāo)本中的腸桿菌，去除來自同一患者、同一樣本來源或同一病原體的重復(fù)菌株。該研究已取得筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1鑒定菌株菌株按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行分離和培養(yǎng)，所有細(xì)菌均使用基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法進(jìn)行鑒定。

1.2.2藥敏試驗(yàn)MIC在VITEK2Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀上測(cè)量，輔以K-B紙片法，結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行解釋[11]。質(zhì)量控制菌株（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床實(shí)驗(yàn)室中心）為大腸桿菌ATCC25922。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。

2結(jié)果

2.1腸桿菌及CRE檢出情況

2019至2022年共檢出腸桿菌6656株，其中CRE為609株，分離率為9.15%。CRE檢出情況呈上升趨勢(shì)，見表1。

2.2CRE菌株分布情況

檢出的CRE菌株主要肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，占比分別為58.13%、12.65%、13.46%，見表2。

2.3CRE標(biāo)本來源及構(gòu)成比

CRE菌株主要從痰液、分泌物、尿液、血液等標(biāo)本中檢出，其占比分別為46.96%、15.60%、13.30%、8.70%（表3）。CRE菌株分布以重癥監(jiān)護(hù)病房（包括內(nèi)科ICU、心血管外科ICU、呼吸與危重癥ICU和急診ICU）、燒傷修復(fù)科、腫瘤科和心臟大血管血管外科為主，占比分別為44.50%、13.79%、6.40%和8.87%，見表4。

2.4CRE耐藥情況

分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率>95%，美羅培南>85%，對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素B較為敏感；陰溝腸桿菌對(duì)阿米卡星、替加環(huán)素、多黏菌素B、米諾環(huán)素和磷霉素敏感，而大腸桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥性超過80%，對(duì)多黏菌素B、替加環(huán)素和米諾環(huán)素敏感，見表5。

3討論

近年來，由于已發(fā)現(xiàn)的腸桿菌科細(xì)菌數(shù)量不斷增加，由腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染或無癥狀定植已成為臨床抗感染治療的一項(xiàng)挑戰(zhàn)[12-14]。CRE感染已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，對(duì)患者的健康構(gòu)成了極大威脅，并且其發(fā)病率和病死率也相當(dāng)高[15-16]。

筆者醫(yī)院2019至2022年分離出的6656株腸桿菌中，有609株為CRE，其中2020年和2021年檢出率較2019年和2022年有所下降，但整體還是呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。其中肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和大腸埃希菌檢出率最高，這與袁余等[17]研究結(jié)果一致。在腸桿菌科細(xì)菌分離株中，CRE的比例為9.15%。據(jù)此推測(cè)，不同地區(qū)分離到的腸桿菌科菌株對(duì)碳青霉烯類藥物的敏感性并不相同，這可能與環(huán)境壓力、細(xì)菌的耐藥機(jī)制等有關(guān)。了解該地區(qū)CRE分離物的流行病學(xué)特征對(duì)于治療、預(yù)防和控制感染非常重要。

本研究CRE感染率因病房而異，重癥監(jiān)護(hù)室患者的感染率高于非重癥患者，內(nèi)科患者的CRE感染率高于外科患者，與以往相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。分析造成這種現(xiàn)象的原因，可能與重癥監(jiān)護(hù)病房的患者一般年齡較大、住院時(shí)間較長(zhǎng)、病情較復(fù)雜和嚴(yán)重、免疫力較低以及經(jīng)常服用抗生素有關(guān)。同時(shí)，由于重癥監(jiān)護(hù)病房的患者往往需要進(jìn)行通氣、氣管插管或氣管切開等侵入性操作，因此感染CRE的風(fēng)險(xiǎn)也更高[19]。因此，有效控制這些科室的感染可能有利于預(yù)防CRE的傳播。

本研究分離出的609株CRE中，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，其標(biāo)本來源以呼吸道標(biāo)本為主。與研究報(bào)道的CRE菌株中肺炎克雷伯菌占比最高相符合[20-22]。目前已經(jīng)明確本研究檢出率前3位CRE（肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌）對(duì)臨床中使用頻率較高的幾種抗菌藥物大多表現(xiàn)為高水平耐藥。其中CRKP對(duì)臨床廣泛使用的第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類以及含酶抑制劑等藥物耐藥率均超過80%。耐藥率低于30%的藥物有替加環(huán)素、多黏菌素B和米諾環(huán)素，這表明，筆者醫(yī)院，經(jīng)驗(yàn)性臨床使用替加環(huán)素、多黏菌素B或米諾環(huán)素可能是治療疑似CRE感染的首選方法，而其他抗菌藥物的影響則微乎其微。第三代頭孢菌素及其酶抑制劑的耐藥性發(fā)生率相對(duì)較高，這可能與該地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院過去常用頭孢他啶和哌拉西林-他唑巴坦，而相對(duì)較少使用其他抗菌藥物有關(guān)[19]。目前，在耐多藥細(xì)菌高發(fā)的情況下，抗菌藥物的選擇必須多樣化，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類和特定抗菌藥物的使用限制，將對(duì)控制CRE感染產(chǎn)生重大影響[23]。筆者醫(yī)院在過去4年中檢出的3種CRE的高發(fā)率表明，在碳青霉烯類藥物中，亞胺培南的總體耐藥率最高，而美羅培南的耐藥率相對(duì)較低，因此有必要更加謹(jǐn)慎地使用美羅培南。

本研究?jī)H限于分析安徽省一家三級(jí)甲等醫(yī)院中CRE的藥物敏感性和傳播模式，為該醫(yī)院有針對(duì)性地預(yù)防和控制感染提供依據(jù)。雖然這項(xiàng)研究不能代表其他地區(qū)的其他醫(yī)院，但可以為其他地區(qū)和國(guó)家的研究提供信息支持。臨床管理和藥物治療應(yīng)包括根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、感染部位和嚴(yán)重程度、藥效學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)特征和耐藥基因檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗菌藥物[24]。此外，臨床醫(yī)生和感控人員可通過謹(jǐn)慎使用廣譜抗菌藥物和改進(jìn)感控措施，更好地控制CRE感染，減少相關(guān)死亡。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] GOODMANKE，SIMNERPJ，TAMMAPD，MilstoneAM.Infectioncontrolimplicationsofheterogeneousresistancemechanismsincarbapenem-resistantenterobacteriaceae（CRE）[J].ExpRevAnti-infectther，2016，14（1）：95–108.

[2] HAIDARG，CLANCYCJ，CHENL，etal.Identifyingspectraofactivityandtherapeuticnichesforceftazidime-avibactamandimipenem-relebactamagainstcarbapenem-resistantenterobacteriaceae[J].AntimicrobAgentsChemother，2017，61（9）：24–30.

[3] 陳晨，周俊英，李一榮，等.耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的耐藥基因及同源性分析[J].分子診斷與治療雜志，2021，1d3107088394147b93a65398e26dd98f06d5d4f6b5e237b13a577531227001de73（5）：683–686.

[4] DAVIDOB，DETRUCHISP，LAWRENCEC，etal.Extended-spectrumbeta-lactamase（ESBL）-producingEscherichiacoliversusKlebsiellapneumoniae：Doestypeofgermreallymatter？[J].InfecControlHospitalEpidemiol，2018，39（9）：1137–1138.

[5] GHEITANIL，F(xiàn)AZELIH，MOGHIMS，etal.Frequencydeterminationofcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae（CRKP）isolatedfromhospitalsinIsfahanofIranandevaluationofsynergisticeffectofcolistinandmeropenemonthem[J].CellMolBiol，2018，64（1）：70–74.

[6] CASTANHEIRAM，DAVISAP，MENDESRE，etal.Invitroactivityofplazomicinagainstgram-negativeandgram-positiveisolatescollectedfromU.S.hospitalsandcomparativeactivitiesofaminoglycosidesagainstcarbapenem-resistantenterobacteriaceaeandisolatescarryingcarbapenemasegenes[J].AntimicrobAgentsChemother，2018，62（8）：10–15.

[7] SAEEDNK，ALKHAWAJAS，AZAMNFAEM，etal.Epidemiologyofcarbapenem-resistantenterobacteriaceaeinatertiarycarecenterinthekingdomofbahrain[J].JLabPhysic，2019，11（2）：111–117.

[8] CASSINIA，H?GBERGLD，PLACHOURASD，etal.Attributabledeathsanddisability-adjustedlife-yearscausedbyinfectionswithantibiotic-resistantbacteriaintheEUandtheEuropeanEconomicAreain2015：Apopulation-levelmodellinganalysis[J].LancetInfectiousDis，2019，19（1）：56–66.

[9] ADEDIRANT，HARRISAD，JOHNSONJK，etal.Epidemiologicandmicrobiologiccharacteristicsofhospitalizedpatientsco-colonizedwithmultiplespeciesofcarbapenem-resistantenterobacteriaceaeintheUnitedStates[J].OpenForumInfectDis，2020，7（10）：ofaa386.

[10] 王磊，關(guān)月，崔佳，等.陜西某三甲醫(yī)院558株耐碳青霉烯類腸桿菌臨床分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，31（23）：3521–3526.

[11] WAYNEPA.Performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting：Twenty-fifthinformationalsupplement（M100-S25）[S].CLSI：USA，2015.

[12] DOIY.Treatmentoptionsforcarbapenem-resistantgram-negativebacterialinfections[J].ClinInfectDis，2019，69（Suppl7）：565–575.

[13] TOMPKINSK，VANDUIND.Treatmentforcarbapenem-resistantEnterobacteralesinfections：recentadvancesandfuturedirections[J].EurJofClinMicrobiolInfectDis，2021，40（10）：2053-2068.

[14] DURANTE-MANGONIE，ANDINIR，ZAMPINOR.Managementofcarbapenem-resistantEnterobacteriaceaeinfections[J].ClinMicrobiolInfect，2019，25（8）：943–950.

[15] LUTGRINGJD.Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae：Anemergingbacterialthreat[J].SeminDiagnPathol，2019，36（3）：182–186.

[16] ADESANYAOA，IGWEHA.Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae（CRE）andgram-negativebacterialinfectionsinsouth-westNigeria：Aretrospectiveepidemiologicalsurveillancestudy[J].AIMSPublicHealth，2020，7（4）：804–815.

[17] 袁余，周丹，廖全鳳，等.某院臨床樣本中耐碳青霉烯腸桿菌目菌株的流行病學(xué)分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2023，54（3）：602–607.

[18] LIJ，LIY，SONGN，etal.Riskfactorsforcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniaeinfection：Ameta-analysis[J].JGlobalAntimicrobResist，2020，21：306–313.

[19] 郭主聲，呂飛，謝樹金，等.2016—2018年?yáng)|莞地區(qū)耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌的耐藥表型、耐藥機(jī)制和分子流行病學(xué)分析[J].中國(guó)抗生素雜志，2023，48（7）：798–805.

[20] YINL，LUL，HEL，etal.Molecularcharacteristicsofcarbapenem-resistantgram-negativebacilliinpediatricpatientsinChina[J].BMCMicrobiol，2023，23（1）：1–8.

[21] SHENCF，ZHANGXX，BAOCC.Clinicaldistributionanddrugresistancecharacteristicsofcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae[J].ZhonghuaYUFANGYIXUEZAZHI，2023，57（3）：416–421.

[22] ZHANGR，LIUL，ZHOUH，etal.Nationwidesurveillanceofclinicalcarbapenem-resistantenterobacteriaceae（CRE）strainsinChina[J].EBioMedicine，2017，19：98–106.

[23] AVERBUCHD，TRIDELLOG，HOEKJ，etal.AntimicrobialresistanceinGram-negativerodscausingbacteremiainhematopoieticstemcelltransplantrecipients：IntercontinentalprospectivestudyoftheInfectiousDiseasesWorkingPartyoftheEuropeanBoneMarrowTransplantationGroup[J].ClinInfectDis，2017，65（11）：1819–1828.

[24] CRAWFORDMA，F(xiàn)ISHERDJ，LEUNGLM，etal.CXCchemokinesexhibitbactericidalactivityagainstmultidrug-resistantGram-negativepathogens[J].Mbiology2017，8（6）：1549–1570.

（收稿日期：2023–11–01）

（修回日期：2024–04–19）