APRI評(píng)分與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)性研究

[摘要]目的探究天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血小板比率指數(shù)（aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex，APRI）與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）的相關(guān)性。方法選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院產(chǎn)科于2021年9月至2023年3月收治的70例ICP孕婦作為病例組，選擇同期70名健康孕婦作為對(duì)照組。采用回顧性研究方法，收集并分析兩組孕婦分娩前1周的一般資料及實(shí)驗(yàn)室資料，并用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較。運(yùn)用Pearson相關(guān)系數(shù)法分析APRI與總膽汁酸（totalbileacid，TBA）相關(guān)性；Logistic回歸分析APRI與ICP的關(guān)系，采用受試者操作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)估APRI在ICP中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果ICP組的APRI（1.1±1.2）高于對(duì)照組（0.2±0.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度ICP組的APRI（1.9±2.2）與輕度ICP組（0.9±0.7）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在ICP組中，APRI與TBA呈正相關(guān)（r=0.657，P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果表明，APRI不是ICP發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P>0.05）。APRI的曲線(xiàn)下面積（areaunderthecurve，AUC）為0.870（P<0.05）。結(jié)論APRI與ICP的發(fā)生及其發(fā)展有一定的相關(guān)性，而對(duì)ICP的病情評(píng)估未顯示出確定價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血小板比率指數(shù)；肝功能

[中圖分類(lèi)號(hào)]R714[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.019

Studyonthecorrelationbetweenaspartateaminotransferase-to-plateletpatioindexandintrahepaticcholestasisofpregnancy

JIANGYuwei1，TAOQun2

1.DepartmentofObstetricsandGynecology，ChaohuHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Heifei238000，AnhuiChina;2.DepartmentofObstetricsandGynecology，ChaohuHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Heifei238000，Anhui，China

[Abstract]ObjectiveToexplorethecorrelationbetweenaspartateaminotransferase-to-plateletratioindex（APRI）andintrahepaticcholestasisofpregnancy（ICP）.MethodsAtotalof70pregnantwomenwithICPwhowereadmittedtotheDepartmentofObstetricsofChaoHuHospitalofAnhuiMedicalUniversityfromSeptember2021toMarch2023wereselectedasthecasegroup，and70healthypregnantwomenwereselectedasthecontrolgroup.Aretrospectivestudywasconductedtocollectandanalyzethegeneraldataandlaboratorydataofthetwogroupsintheweekbeforedelivery.Thet-testwasusedtocomparealldatabetweenthetwogroups.PearsoncorrelationcoefficientmethodwereusedtoanalyzetherelationshipbetweenAPRIandtotalbileacid（TBA），LogisticregressionwereusedtoanalyzetherelationshipbetweenAPRIandICP，andtheapplication&K64dtkppIHVks1mnsttibA==nbsp;valueofAPRIinthediagnosisofICPwasevaluatedbyreceiveroperatingcharacteristic（ROC）curve.ResultsTheAPRIintheICPgroup（1.1±1.2），whichwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup（0.2±0.1），andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.TheAPRIinthesevereICPgroupwas（1.9±2.2），whichwasnotsignificantlydifferentfrom0.9±0.7inthemildICPgroup（P>0.05）.IntheICPgroup，APRIwaspositivelycorrelatedwithserumtotalbileacids（TBA）（r=0.657，P<0.05）.LogisticregressionanalysisshowedthatAPRIwasnotanindependentinfluencingfactorfortheoccurrenceofICP（P>0.05）.ROCcurveanalysisshowedthattheareaunderthecurve（AUC）ofAPRIforthediagnosisofICPwas0.870（P<0.05）.ConclusionAPRIhasacertaincorrelationwiththeoccurrenceanddevelopmentofICP，buttheevaluationofICPhasnotshownvalue.

[Keywords]Intrahepaticcholestasisofpregnancy;Aspartateaminotransferasetoplateletratioindexratio;Liverfunction

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一種與妊娠密切相關(guān)的常見(jiàn)肝臟疾病。近年研究發(fā)現(xiàn)，ICP的發(fā)展除受遺傳、環(huán)境、雌激素等影響外，炎癥反應(yīng)也可能發(fā)揮了重要作用[1]。這種疾病在產(chǎn)后通常會(huì)自然消退，但其發(fā)病率因地理區(qū)域和種族而異，有明顯的地域特征[2]。中國(guó)ICP的發(fā)病率為0.8%～12.0%，其中四川省和上海市是發(fā)病率較高的地區(qū)[3]。隨著妊娠的進(jìn)展，如果總膽汁酸（totalbileacid，TBA）的升高超出正常水平，且伴有無(wú)法用任何其他疾病解釋的肝功能損害時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致ICP[4]。TBA的升高與圍生兒并發(fā)癥如胎兒窘迫、死胎及早產(chǎn)等密切相關(guān)，這使得ICP成為臨床上需要高度重視的妊娠并發(fā)癥[5]。TBA水平目前被認(rèn)為是用于ICP診斷和監(jiān)測(cè)的最敏感和特異的生化標(biāo)志物，但其受年齡、貧血、急性出血等因素的影響較大[6-7]。同時(shí)有研究表明部分肝功能指標(biāo)的異常通常早于臨床癥狀的出現(xiàn)，并且對(duì)ICP的早期監(jiān)測(cè)、篩查有一定的指導(dǎo)意義[8-9]。近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血小板比率指數(shù)（aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex，APRI），該指數(shù)主要應(yīng)用于非酒精性脂肪肝和其他慢性肝病的研究[10-11]。在ICP中也有研究，但研究甚少。本研究探討APRI與ICP之間的相關(guān)性，為ICP臨床診療提供一定的參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院產(chǎn)科在2021年9月至2023年3月收治的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕前及孕期無(wú)心血管、內(nèi)分泌及惡性腫瘤等病史；③具備完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)ICP以外的其他妊娠并發(fā)癥；②孕期合并原發(fā)性肝??；③Q2biyCXTuxfMrqNPXdZnuQ3XoH5pCVLDAYpsUvdaE90=胎兒先天性畸形。ICP診斷依據(jù)為《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[12]，包括皮膚瘙癢無(wú)皮疹、TBA≥10μmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）水平升高等。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇ICP孕婦70例為ICP組，同期健康孕婦70名為對(duì)照組。根據(jù)TBA水平是否>40μmol/L，將ICP組分為輕度組（57例）和重度組（13例）。本研究已獲筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KYXM-202210-027）。

1.2觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)及分娩前1周內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ALT、AST、TBA、APRI、白細(xì)胞（whitebloodcell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyteratio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyteratio，PLR）、血小板分布寬度（plateletdistributionwidth，PDW）、平均血小板體積（meanplateletvolume，MPV）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R.4.4.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)方法，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)法。Logistic回歸分析ICP發(fā)生的獨(dú)立影響因素，受試者操作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線(xiàn)分析APRI對(duì)ICP的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

ICP組的年齡、BMI與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。然而，病例組的孕周較對(duì)照組有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ICP組在ALT、AST、TBA、APRI、PDW、MPV均呈現(xiàn)顯著升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ICP組WBC、PLT、NLR和PLR指標(biāo)較對(duì)照組降低，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。重度組的APRI（1.9±2.2）高于輕度ICP（0.9±0.7），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=–1.961，P=0.115）。

2.2相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示，ICP組的APRI與TBA呈正相關(guān)（r=0.657，t=10.237，95%CI：0.550～0.742，P<0.05），見(jiàn)圖1。

2.3Logistic回歸分析與ROC曲線(xiàn)分析

采用Logistic回歸分析探討是否發(fā)生ICP與AST、ALT、APRI、PDW、MPV的關(guān)聯(lián)。結(jié)果表明，APRI不是ICP發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P>0.05）。APRI在ICP的診斷中有一定的價(jià)值。AUC為0.870（P<0.05），截?cái)嘀禐?.375，敏感度為77.1%，特異性為87.1%，見(jiàn)表2、圖2。

3討論

ICP是產(chǎn)科常見(jiàn)的妊娠肝臟疾病，研究表明其發(fā)病機(jī)制涉及遺傳、激素和環(huán)境因素的綜合作用，但至今尚未完全明確。多數(shù)研究也表明炎癥反應(yīng)參與了ICP的發(fā)生和發(fā)展。ICP臨床表現(xiàn)包括妊娠晚期的皮膚瘙癢以及肝功能的損害。目前，診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥最敏感的生化標(biāo)志物是TBA（≥10μmol/L）[13]。當(dāng)TBA≥40μmol/L時(shí)，胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，癥狀在分娩后通常會(huì)自然消退。當(dāng)前，ICP的治療主要以降膽汁酸等治療為主，目的是緩解癥狀、延長(zhǎng)孕期和改善妊娠結(jié)局[14-16]。

APRI評(píng)分最初用作評(píng)估肝纖維化和肝硬化的非侵入性指標(biāo)[17-18]。D’SouzaRS等[19]建議將APRI評(píng)分>3分視為肝損傷。APRI已被證明在病毒性肝病的情況下識(shí)別肝硬化和非肝硬化患者，并可以預(yù)測(cè)發(fā)生病毒相關(guān)肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)[20]。APRI放大了肝纖維化和肝硬化中AST和PLT所反映的生理紊亂。隨著肝纖維化的進(jìn)展，AST水平升高反映了肝臟炎癥的增加[21]。因此，對(duì)于APRI，隨著分子AST增大，分母PLT減小，APRI值就會(huì)升高，表明肝硬化程度加重。本研究ICP組的AST較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PLT較正常組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APRI評(píng)分同樣也被用作評(píng)估慢性肝病女性妊娠結(jié)局的預(yù)后因素，如預(yù)測(cè)HELLP綜合征，APRI是比AST更強(qiáng)的標(biāo)志物[22-23]。本研究ICP組的APRI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與Gok等[24]的研究結(jié)果相同。

ICP的發(fā)病機(jī)制同樣有炎癥反應(yīng)參與。此研究同樣納入了外周血中的炎癥相關(guān)指標(biāo)，可以間接反映炎癥激活因子與炎癥調(diào)節(jié)因子之間的平衡，對(duì)機(jī)體炎癥程度的反映更加準(zhǔn)確[25]。本研究ICP組的MPV與PDW值顯著升高，NLR的水平與對(duì)照組相似。但是與對(duì)照組比較，ICP組的WBC、PLT、PLR下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與曾小丹等[26]研究結(jié)果一致。

本研究重度ICP組的APRI明顯高于輕度ICP組，但結(jié)果表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果表明APRI并不是ICP發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P>0.05）。但是，APRI與TBA呈正相關(guān)（r=0.657，P<0.05），說(shuō)明APRI可以輔助TBA診斷ICP。同樣的，ROC曲線(xiàn)也證實(shí)了APRI評(píng)分在ICP診斷中的價(jià)值，APRI的曲線(xiàn)下面積（areaunderthecurve，AUC）為0.870（P<0.05），截?cái)嘀禐?.375，敏感度為77.1%，特異性為87.1%，說(shuō)明APRI有診斷ICP的潛在價(jià)值。Tolunay等[27]發(fā)現(xiàn)在妊娠早期APRI評(píng)分對(duì)于確定妊娠晚期ICP的發(fā)展差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），APRI的AUC為0.758，妊娠早期APRI預(yù)測(cè)ICP的最佳截?cái)嘀禐?.191。

雖然ICP患者的肝纖維化無(wú)法在病理上得到證實(shí)，但可以注意到分子水平上存在變化。可以在ICP的臨床研究中確定一種測(cè)量簡(jiǎn)單、使用方便且成本低廉的新生化標(biāo)志物例如APRI，既有助于診斷ICP，并進(jìn)行早干預(yù)早治療，減少母兒并發(fā)癥，也可以幫助臨床醫(yī)生在資源有限的情況下及時(shí)識(shí)別ICP。

綜上所述，APRI與ICP的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性，而對(duì)ICP的病情評(píng)估未顯示價(jià)值。這項(xiàng)研究的局限之處在于回顧性和單中心研究，所以需要前瞻性、多中心、大樣本量研究的支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] YAYLAA，VURALFK.Canwepredictseverityofintrahepaticcholestasisofpregnancyusinginflammatorymarkers？[J].TurkJObstetGynecol，2017，14（3）：160–165.

[2] LEENM，BRADYCW.Liverdiseaseinpregnancy[J].Gastroenterol，2009，15（1）：897–906.

[3] 陳小蕓，李建華，胡繼芬.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦凝血功能及妊娠結(jié)局的變化[J].醫(yī)療裝備，2020，33（15）：47－49.

[4] MCILVRIDES，DIXONPH，WILLIAMSONC.Bileacidsandgestation[J].MolAspectsMed，2017，8（56）：90–100.

[5] 梁志冬，蔣小萃，喻蓮香.不同病重程度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦肝功能檢測(cè)及其妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（16）：56–58.

[6] BICOCCAMJ，SPERLINGJD，CHAUHANSP.Intrahepaticcholestasisofpregnancy：Reviewofsixnationalandregionalguidelines[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2018，12（231）：180–187.

[7] KONDRACKIENEJ，ZALINKEVICIUSR，SUMSKIENEJ，etal．Sensitivityandspecificityofbiochemicaltestsfordiagnosisofintrahepaticcholestasisofpregnancy[J]．AnnHepatol，2017，16（4）：569–573．

[8] HUYY，LIUJC，XINGAY.Oxidativestressmarkersinintrahepaticcholestasisofpregnancy：aprosperctivecontrolledstudy[J].EurReviMedPharmacolSci，?;2015，19（17）：3181–3186.

[9] 李蕾，趙新顏，歐曉娟，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析[J].中華肝病雜志，2013，21（4）：295–298.

[10] WAICT，GREENSONJK，F(xiàn)ONTANARJ，etal.AsimplenoninvasiveindexcanpredictbothsignificantfibrosisandcirrhosisinpatientswithchronichepatitisC[J].Hepatology，2003，38（2）：518–526.

[11] RIGAMONTIAETheroleofaspartatetransaminasetoplateletratioindex（APRI）forthepredictionofnon-alcoholicfattyliverdisease（NAFLD）inseverelyobesechildrenandadolescents[J].Metabolites，2022，12（2）：155–158.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2015，31（7）：481–485．

[13] GEENESV，CHAPPELLLC，SEEDPT，etal.Associationofsevereintrahepaticcholestasisofpregnancywithadversepregnancyoutcomes：Aprospectivepopulation-basedcase-controlstudy[J].Hepatology，2014，59（4）：1482–1491.

[14] KAWAKITAT，PARIKHLI，RAMSEYPS，etal.Predictorsofadverseneonataloutcomesinintrahepaticcholestasisofpregnancy[J].AmJObstetGynecol，2015，213（4）：570–578.

[15] PIECHOTAJ，JELSKIW.Intrahepaticcholestasisinpregnancy：Reviewoftheliterature[J].JClinMed，2020.9（5）：1361–1362.

[16] 劉建國(guó)，徐珊珊，蔣玉．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦CG，TBA水平與圍生兒預(yù)后關(guān)系研究[J]．湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，11（1）：76–78

[17] LISM，LIGX，F(xiàn)UDM，etal.LiverfibrosisevaluationbyARFIandAPRIinchronichepatitisC[J].WorldJGastroenterol，2014，20（28）：9528–9533.

[18] SUOMINENJS，LAMPELAH，HEIKKILAP，etal.APRIpredictsnativeliversurvivalbyreflectingportalfibrogenesisandhepaticneovascularizationatthetimeofportoenterostomyinbiliaryatresia[J].PediatrSurg，2015，50（9）：1528–1531.

[19] D’SOUZARS，NEVESSOUZAL，ISTEDA，etal.AST-to-plateletratioindexinnon-invasiveassessmentoflong-termgraftfibrosisfollowingpediatriclivertransplantation[J].PediatrTransplant，2016，20（3）：222–226.

[20] ABDELGAWADIA.Clinicalutilityofsimplenon-invasiveliverfibrosisindicesforpredictinghepatocellularcarcinoma（HCC）amongEgyptianpatients[J].ClinPathol，2015，68（2）：154–160.

[21] ALLENSONK.Estimationofhepatocellularcarcinomamortalityusingaspartateaminotransferasetoplateletratioindex[J].JGastrointestOncol，2020，11（2）：291–297.

[22] KUSHNERT，SARKARM，TRANT.Noninvasivetestsforprognosticatingoutcomesinpatientswithchronicliverdiseaseinpregnancy：Readyforprimetime？[J]AmJGastroenterol，2019，114（2）：209–211.

[23] ?A?MAZM?，AYVAZMA，DüLGERAC，etal.Aspartate-aminotransferasetoplateletratioindexscoreforpredictingHELLPsyndrome[J].AmJEmergMed，2020，38（3）：459–462.

[24] GOKK，TAKMAZT，KOSEO，etal.Canfirst-trimesteraspartateaminotransferase/plateletratioindexscorepredictintrahepaticcholestasisofpregnancy？[J]HepatolForum，2023，4（1）：30–34.

[25] 馮燕，羅志剛．RDW，NLR聯(lián)合MPV對(duì)老年急性胰腺炎持續(xù)性器官衰竭患者的預(yù)測(cè)[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（4）：785–788.

[26] 曾小丹，李常虹，黃贊怡，&nbsp;等.外周血NLR、PLR與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2022，11（4）：25–28.

[27] TOLUNAYHE，KAHRAMANN?，VARLIEN，etal.First-trimesteraspartateaminotransferasetoplateletratioindexinpredictingintrahepaticcholestasisinpregnancyanditsrelationshipwithbileacids：Apilotstudy[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2021，256（1）：114–117.

（收稿日期：2024–02–04）

（修回日期：2024–05–13）