相位角在評(píng)估腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況中的應(yīng)用

[摘要]目的分析生物電阻抗測(cè)量的相位角（phaseangle，PA）在評(píng)估腹膜透析（peritonealdialysis，PD）患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中的應(yīng)用價(jià)值。方法納入于2020年4月至2021年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科接受腹膜透析的患者271例。使用InBodyS10（韓國(guó)Biospace公司）檢測(cè)50kHz頻率下的PA，分為正常PA組和低PA組。比較兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并用Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析PA與各指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果271例PD患者中正常PA組108例（39.9%），低PA組163例（60.1%）。低PA組糖尿病腎病患者比例高于正常PA組。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PA與年齡、糖化血紅蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophiltolymphocyteratio，NLR）、體脂肪率、浮腫指數(shù)和內(nèi)臟脂肪面積（visceralfatarea，VFA）呈負(fù)相關(guān)，與肌酐、前白蛋白、白蛋白、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、25-羥維生素D[25-hydroxyvitaminD3，25（OH）D3]、血清鐵、去脂體質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量、上臂肌圍（armmusclecircumference，AMC）、骨礦物質(zhì)含量、VFA、基礎(chǔ)代謝率和骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletalmusclemassindex，SMI）呈正相關(guān)（P<0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示肌酐、NLR、AMC、SMI與PA獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論應(yīng)用生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）技術(shù)測(cè)量PA值來(lái)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，具有無(wú)創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)。早期識(shí)別患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是提高腎衰竭患者生活質(zhì)量和生存率的重要途徑。

[關(guān)鍵詞]相位角；營(yíng)養(yǎng)狀況；腹膜透析

[中圖分類號(hào)]R15[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.013

Applicationofphaseangleinevaluatingnutritionalstatusofperitonealdialysispatients

ZHUOJialu，YANGNing，QUZhihua，ZHANGYuehua，HANTing

DepartmentofClinicalNutrition，ShanghaiTenthPeople’sHospital，TongjiUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200072，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethevalueofphaseangle（PA）measuredbybioelectricalimpedanceanalysisinevaluatingnutritionalstatusofperitonealdialysis（PD）patients.MethodsTotally271patientsadmittedtotheDepartmentofNephrology，TenthPeople'sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversityfromApril2020toDecember2021wereselected.InBodyS10（KoreanBiospace）wasusedtodetectPAat50kHz，whichwasdividedintonormalPAgroupandlowPAgroup.Thedifferencesofgeneraldataandlaboratoryindexesbetweenthetwogroupswerecompared，andtherelationshipbetweenPAandeachindexwasanalyzedbyPearsoncorrelationanalysisandmultiplelinearregressionanalysis.ResultsAmong271PDpatients，108（39.9%）wereinthenormalPAgroupand163（60.1%）wereinthelowPAgroup.TheproportionofdiabeticnephropathypatientsinlowPAgroupwassignificantlyhigherthanthatinnormalPAgroup.PearsoncorrelationanalysisshowedthatPAwasnegativelycorrelatedwithage，glycatedhemoglobin，neutrophiltolymphocyteratio（NLR），percentbodyfat（PBF），edemaindexandvisceralfatarea（VFA）.Itwaspositivelycorrelatedwithcreatinine，prealbumin，albumin，predictivenutritionalindex（PNI），25-hydroxyvitaminD3[25（OH）D3]，serumiron，fatfreemass，skeletalmusclemass，armmusclecircumference（AMC），bonemineralcontent，VFA，basalmetabolicrateandskeletalmusclemassindex（SMI）（P<0.05）.Multiplelinearregressionanalysisshowedthatcreatinine，NLR，AMC，SMIwereindependentlycorrelatedwithPA.ConclusionsBioelectricalimpedanceanalysis（BIA）isnon-invasiveandrapidtoevaluatethenutritionalstatusofpatients.Earlyidentificationofpatients’nutritionalstatusandimplementationofindividualisednutritionalinterventionsareimportantwaystoimprovethequalityoflifeandsurvivalofpatientswithrenalfailure.

[Keywords]Phaseangle;Nutritionalstatus;Peritonealdialysis

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是一種用于終末期腎病患者腎臟替代的治療方式[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是PD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且與生活質(zhì)量、腹膜炎的發(fā)生率和病死率密切相關(guān)[2-3]。不同研究表明，PD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為11.7%～47.8%[1，4]。早期識(shí)別患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是提高腎衰竭患者生活質(zhì)量和生存率的重要途徑。目前，對(duì)于接受PD治療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)估，主要通過(guò)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)篩評(píng)工具、實(shí)驗(yàn)室檢查等方式。生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）是一種基于人體導(dǎo)電特性的人體成分檢測(cè)技術(shù)，且不受腹水或透析液的影響，能夠反映人體細(xì)胞水分、脂肪質(zhì)量、肌肉質(zhì)量、及骨礦物質(zhì)含量等[5-6]。相位角（phaseangle，PA）作為BIA中衍生出的關(guān)鍵指標(biāo)，已有大量研究證明其與營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)、及疾病預(yù)后等相關(guān)[7-9]。本研究主要探索相位角與腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及身體組分的相關(guān)性，旨在早期識(shí)別具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，以利于改善其臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2020年4月至2021年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科接受腹膜透析的患者基本資料，最終納入研究對(duì)象271例，其中男150例，女121例，中位年齡63歲。271例中，糖尿病腎病128例、IgA腎病17例、系膜增生性腎小球腎炎1例。根據(jù)相位角進(jìn)行分組，正常PA組108例（39.9%），低PA組163例（60.1%）。兩組患者的性別和體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行規(guī)律腹膜透析者；②年齡≥18歲；③透析齡≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)安裝心臟起搏器的患者（對(duì)BIA有干擾）；②合并惡性腫瘤、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷性疾病的患者；③血液透析；④四肢不健全的患者。

1.2研究方法

1.2.1臨床觀察指標(biāo)收集入組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量和BMI和共病情況等。于PD前采集所有患者空腹靜脈血。用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（BC6800-Plus）進(jìn)行血常規(guī)測(cè)定白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度（redbloodcelldistributionwidth，RDW）、和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophiltolymphocyteratio，NLR）。糖化血紅蛋白、血清白蛋白（albumin，Alb）、總蛋白（totalprotein，TP）、前白蛋白（prealbumin，PAlb）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮、尿酸、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白和總鐵結(jié)合力等指標(biāo)應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)獲得。

1.2.2預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（predictivenutritionalindex，PNI）的計(jì)算及界值收集患者血常規(guī)檢測(cè)記錄，計(jì)算PNI。目前認(rèn)為PNI值用于提示患者營(yíng)養(yǎng)不良的范圍為<45[10]。

1.2.3人體成分分析在50kHz頻率下使用InBodyS10（韓國(guó)Biospace公司）進(jìn)行人體成分檢測(cè)。所有阻抗測(cè)量均在患者入院后進(jìn)行，測(cè)試前保持空腹?fàn)顟B(tài)，于仰臥時(shí)將電機(jī)夾置于四肢，記錄患者BIA測(cè)量結(jié)果，包括PA、去脂體質(zhì)量（fatfreemass，F(xiàn)FM）、骨骼肌質(zhì)量（skeletalmusclemass，SMM）、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletalmusclemassindex，SMI）、體脂肪率（percentbodyfat，PBF）、細(xì)胞外水分與身體總水分比率（extracellularwater/totalbodywater，ECW/TBW）、細(xì)胞內(nèi)水分（intracellularwater，ICW）、上臂肌圍（armmusclecircumference，AMC）、內(nèi)臟脂肪面積（visceralfatarea，VFA）、腰圍、骨礦物質(zhì)含量和基礎(chǔ)代謝率（basalmetabolicrate，BMR）。根據(jù)Kyle等[11]的標(biāo)準(zhǔn)定義低PA的截點(diǎn)為男性PA<5°和女性<4.6°。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)。Pearson雙變量相關(guān)分析，二分類Logistic回歸分析PD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況比較

低PA組年齡（63.18±11.00）歲較正常PA組年齡（57.63±12.54）歲上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低PA組糖尿病腎病患者比例高于正常PA組。運(yùn)用PNI診斷的營(yíng)養(yǎng)不良患者比率高達(dá)92%，見(jiàn)表1。

2.2營(yíng)養(yǎng)及臨床生化指標(biāo)比較

低PA組糖化血紅蛋白、RDW、NLR、PBF、VFA和浮腫指數(shù)均高于正常PA組（P<0.05），低PA組PNI、ICW、TBW、FFM、SMM、AMC、BMR、SMI、PAlb、Alb和血清鐵均低于正常PA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3PA與各變量的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析

PA與年齡、糖化血紅蛋白、RDW、中性粒細(xì)胞數(shù)、NLR、PBF、浮腫指數(shù)和VFA呈負(fù)相關(guān)，與肌酐、淋巴細(xì)胞數(shù)、PAlb、Alb、PNI、25-羥維生素D[25-hydroxyvitaminD3，25（OH）D3]、血清鐵、ICW、TBW、FFM、SMM、AMC、骨礦物質(zhì)含量、VFA、BMR和SMI呈正相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4多元線性回歸分析

相關(guān)性分析提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，以PA為因變量，進(jìn)一步行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示肌酐、NLR、AMC、SMI對(duì)PD患者的PA影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

本研究結(jié)果顯示，接受腹膜透析的腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)92%。50%以上的慢性腎臟病患者在進(jìn)行腎臟替代療法之前已經(jīng)出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量消耗，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[12]。BIA作為評(píng)估患者人體成分組成的測(cè)量方法，其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)和易于操作，且能夠通過(guò)電阻抗客觀地評(píng)估人體肌肉、脂肪和液體的分布[6]。通過(guò)BIA所獲得的PA是細(xì)胞膜完整性和活力的指標(biāo)，作為最具臨床相關(guān)性的阻抗參數(shù)，可用來(lái)評(píng)估慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌肉功能[7，13]。隨著慢性腎臟病患者病程的進(jìn)展，通常會(huì)出現(xiàn)包括飲食攝入量的減少、尿毒癥毒素堆積、氧化應(yīng)激、代謝和激素失衡、胰島素抵抗增加、全身炎癥和共病等，這些與之相關(guān)的因素會(huì)導(dǎo)致能量的消耗和骨骼肌質(zhì)量的減少[14]。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，相位角與AMC、FFM、SMM、SMI等呈正相關(guān)，提示相位角可能與肌肉狀態(tài)指標(biāo)存在緊密相關(guān)性。這與以往的研究結(jié)果一致，PA水平與上臂肌圍之間存在顯著的相關(guān)性，對(duì)肌少癥有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[15-17]。然而，在目前的研究中，BIA只能對(duì)肌肉質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并沒(méi)有關(guān)于肌肉力量的評(píng)估數(shù)據(jù)，需要更多的臨床數(shù)據(jù)證明其對(duì)PD患者肌少癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。

在許多疾病中可見(jiàn)ECW的變化，但對(duì)ICW的研究較少。在晚期腎臟病患者中，無(wú)法濃縮或稀釋的尿液，以及需要消除溶質(zhì)負(fù)荷和游離水是導(dǎo)致液體平衡失調(diào)或水合作用過(guò)度的主要原因[18]。這使得BIA更具有測(cè)定價(jià)值。與非糖尿病患者比較，糖尿病患者具有較高的ECW/ICW比率，但TBW正常，這可能與滲透作用，水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外有關(guān)。ICW與營(yíng)養(yǎng)變量之間存在相關(guān)性，提示ICW可以作為PD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的潛在指標(biāo)。由于疾病引起的營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)量的減少，這些變化導(dǎo)致PA水平的下降。ECW/TBW比值用于評(píng)估液體狀態(tài)，通常被稱為“浮腫指數(shù)”，在本研究中，PA與浮腫指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，表現(xiàn)為身體細(xì)胞質(zhì)量的減少和全身水分的增加，因此，PA可能是監(jiān)測(cè)PD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和液體過(guò)載的替代標(biāo)志物[19-20]。

慢性腎臟病患者機(jī)體易處于炎癥環(huán)境，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的分解代謝加劇、出現(xiàn)厭食或食欲下降等表現(xiàn)[1]。NLR和RDW被認(rèn)為是炎癥相關(guān)生物標(biāo)志物，并被用于評(píng)估各種疾病的發(fā)生和發(fā)展，例如腫瘤和自身免疫性疾病等[21]。RDW是外周血細(xì)胞的常規(guī)檢測(cè)，RDW的增加反映了紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的增加。近年來(lái)，高RDW水平在透析患者中常見(jiàn)。Soohoo等[22]研究提示RDW與PD患者的住院率和全因死亡率密切相關(guān)。本研究中RDW與BIA測(cè)得的相位角呈負(fù)相關(guān)，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況造成影響，PA是否能預(yù)測(cè)患者住院率和全因死亡率還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)科在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療流程中參與度的增加，以及基于國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心的指標(biāo)化管理體系，對(duì)于住院患者需要遵循規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程，強(qiáng)調(diào)患者在入院后24h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)篩查、對(duì)于存在有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并診斷。前期研究發(fā)現(xiàn)PD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，而漏篩漏診的患者較多，因此，筆者醫(yī)院已常規(guī)使用BIA作為慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)管理全流程中的重要檢測(cè)項(xiàng)目，患者入院時(shí)即進(jìn)行測(cè)量，臨床醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師可參考PA值協(xié)助診治營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)截點(diǎn)值初步預(yù)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)通過(guò)細(xì)胞水分指標(biāo)指導(dǎo)體液平衡的管理，進(jìn)一步提高營(yíng)養(yǎng)支持治療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化和規(guī)范化。

綜上所述，應(yīng)用BIA技術(shù)測(cè)量PA值來(lái)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，具有無(wú)創(chuàng)、快速、靈敏等優(yōu)點(diǎn)，早期識(shí)別患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是提高PD患者生活質(zhì)量和生存率的重要途徑。樣本量少是本研究的不足，且未評(píng)估患者殘腎功能情況，有研究者發(fā)現(xiàn)，殘腎功能在PD患者水合狀態(tài)評(píng)估中具有重要意義，今后還需更多樣本量，包括門診患者，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步研究相位角和殘腎功能之間的關(guān)系及對(duì)肌肉減少癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–11）

（修回日期：2024–04–18）