兩種進鏡方法置入對可視喉鏡下行氣管插管的影響

[摘要]目的探討兩種方法置入可視喉鏡對氣管插管成功率及術(shù)后咽部并發(fā)癥的影響。方法選取美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前評估無困難氣道，經(jīng)口氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)的患者80例，年齡18～65歲，身高、體質(zhì)量不限。采用隨機數(shù)字表法將患者分為經(jīng)口正中置入喉鏡組（M組）和經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡組（C組），每組40例。觀察兩組患者喉鏡暴露分級、口咽部黏膜出血情況、一次插管成功率及術(shù)后48h內(nèi)咽部疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生情況；記錄患者入室（T0）、麻醉給藥結(jié)束（T1）、插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）的收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）、舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）、心率（heartrate，HR）。結(jié)果T3時點M組的SBP低于C組（P<0.05）；兩組喉鏡暴露分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。M組插管時間、口咽部黏膜出血發(fā)生例數(shù)以及48h內(nèi)咽痛發(fā)生率少于C組（P<0.05），M組一次插管成功率高于C組（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)口正中置入可視喉鏡可以減少口咽部黏膜出血，提高插管成功率，且術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]可視喉鏡；氣管插管；術(shù)后咽痛；術(shù)后聲音嘶啞

[中圖分類號]R614.2[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.012

Effectsoftwomethodsontrachealintubationundervideolaryngoscope

CHENYongzhong1，LIDangting2，PENGGuocai1，ZHANGLili1，MAMinggang1，QUQicai2

1.DepartmentofAnesthesiology，SecondPeople’sHospitalofZhaotongCity，Zhaotong657000，Yunnan，China;2.DepartmentofAnesthesiology，SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650101，Yunnan，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheeffectsoftwomethodsofvideolaryngoscopeinsertiononthesuccessrateoftrachealintubationandpostoperativepharyngealcomplications.MethodsWeselected80electivesurgerypatientswithAmericanSocietyofAnesthesiologists（ASA）classificationⅠ&nbsp;toⅡwhohadnodifficultairwayinpreoperativeassessmentundergeneralanesthesiawithorotrachealintubation.Theywereaged18to65yearsoldandtherewerenorestrictionsonheightandweight.Thepatientswererandomlydividedintoagroupwithlaryngoscopeinsertedthroughthemiddleofthemouth（groupM）andagroupwithlaryngoscopeinsertedthroughtherightcornerofthemouth（groupC），with40casesineachgroup.Observethelaryngoscopeexposuregrading，oropharyngealmucosalbleeding，first-timeintubationsuccessrate，andoccurrenceofpharyngealpainandhoarsenesswithin48hoursaftersurgeryinbothgroups;recordthepatients’systolicbloodpressure（SBP），diastolicbloodpressure（DBP），andheartrate（HR）amongadmissiontotheroom（T0），aftergivinganesthesiadrugs（T1），immediatelyafterintubation（T2），1minafterintubation（T3），and3minafterintubation（T4）.ResultsTheSBPofgroupMwaslowerthanthatofgroupCatT3（P<0.05）;Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinlaryngoscopeexposuregradingbetweenthetwogroups（P>0.05）.Theintubationtime，oropharynxmucosalbleedingandthecasesofsorethroatwithin48hoursofgroupMwerelessthanthoseingroupC（P<0.05）.ThesuccessrateofprimaryintubationingroupMwashigherthanthatingroupC（P<0.05）.ConclusionInsertingavideolaryngoscopethroughthemiddleofthemouthcanreduceoropharyngealmucosalbleeding，improvethesuccessrateofintubation，andreducetheincidenceofpostoperativepharyngealcomplications.

[Keywords]Videolaryngoscope;Trachealintubation;Postoperativesorethroat;Postoperativehoarseness

氣管插管是將氣管導管經(jīng)口或經(jīng)鼻插入到氣管內(nèi)的方法，是患者全身麻醉時最常用到的一項操作。氣管插管常需借助喉鏡顯露聲門，然后才能順利將導管插入氣管。可視喉鏡是一種新型的氣管插管輔助工具，目前已廣泛用于臨床?？梢暫礴R設計的鏡片角度超過了60°，由此提高了聲門的暴露程度，增加了氣管插管的成功率，尤其適用于合并有困難氣道的患者[1-3]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)初學者使用可視喉鏡插管時，雖然聲門暴露很充分卻插不進管，這可能與采用傳統(tǒng)的經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡推擋舌頭的方法有關(guān)系。本研究擬觀察初學者使用經(jīng)口正中入路，不推擋舌頭置入可視喉鏡，與傳統(tǒng)的方法比較，觀察對氣管插管成功率及術(shù)后咽部并發(fā)癥的影響，為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取在2022年1月至10月期間擇期全身麻醉插管下行普通外科手術(shù)的患者80例。納入標準：①年齡18～64歲。性別不限；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）18～24kg/m2。排除標準：①有耳鼻喉科手術(shù)史；②有典型困難氣道的病史；③小口畸形者；④Mallampati氣道分級>Ⅱ級者；⑤甲頦距離<6cm者；⑥頭頸活動度<80°者；⑦嚴重的心腦肝腎疾病者。根據(jù)置入喉鏡方法不同，將患者采用隨機數(shù)字表法分為M組（經(jīng)口正中置入喉鏡組，置入過程中不擋舌）和C組（經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡組，置入過程將舌推向左側(cè)），每組40例。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院科研與臨床試驗倫理委員會批準通過（倫理審批號：審-PJ-2020-155），所有患者簽署麻醉知情同意書。

1.2治療方法

所有患者在手術(shù)前禁清淡液體2h，禁煎炸脂類食物或肉類8h。患者當天進入到手術(shù)間后，采用面罩吸氧，氧流量為8L/min，監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、收縮壓（systolic?;bloodpressure，SBP）、舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）、心率（heartrate，HR）、氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2）。開放外周靜脈后輸注乳酸林格液8ml/kg。麻醉誘導：舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，2min后采用可視喉鏡行經(jīng)口氣管插管。確定導管在氣管內(nèi)后改為麻醉機控制通氣：潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1.0∶1.5。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚靜吸復合維持麻醉深度?；颊甙喂芮?0min，靜脈注射氟比洛芬酯50mg和多拉司瓊12.5mg預防性鎮(zhèn)痛、止吐。

所有氣管插管操作均由同一初學者實施。初學者定義為醫(yī)學院的實習醫(yī)生，在學校時系統(tǒng)學習了氣管插管的基礎(chǔ)理論，并在模擬人身上進行過氣管插管培訓并考核合格，進入到臨床后在帶教老師的指導下使用普通喉鏡成功完成至少20例手術(shù)患者氣管插管。所有導管選擇錐型氣管導管，男、女型號分別為ID7.5mm、ID7.0mm，所有氣管導管用鋁制管芯統(tǒng)一塑形成”J”形，導管前端使用達克羅寧膠漿充分潤滑。M組左手持可視喉鏡，經(jīng)口正中入路，不推擋舌頭，從舌面正中部位置入；C組左手持可視喉鏡，經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡，之后喉鏡片將舌推向患者左側(cè)。經(jīng)喉鏡屏幕確認鏡片到達會厭根部，向前向上提起會厭暴露聲門，右手以握筆姿勢持氣管導管進入口咽部，待導管前端過聲門后退出管芯，操作者繼續(xù)推進導管進入氣管，男、女插管深度分別為24cm和22cm。聽診雙肺呼吸音清且對稱、監(jiān)測儀上顯示正常呼氣末二氧化碳分壓（end-tidalPCO2，PETCO2）波形及數(shù)值，確定導管在氣管內(nèi)后，置入牙墊固定導管。如果第一次氣管插管失敗，初學者可采用同樣的方法再一次插管。如果第二次仍然不能順利插管，則認為是插管失敗，改為有困難氣道處理經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生協(xié)助插管。

1.3觀察指標

記錄喉鏡顯露（Cormack-Lehane，C-L）分級：Ⅰ級可見全部聲門；Ⅱ級可見部分聲門；Ⅲ級僅可見會厭；Ⅳ級看不見會厭和聲門。記錄兩組患者插管一次成功率（插管一次成功率定義為插管時間<60s且氣管插入成功的比率）、氣管插管時間（從喉鏡片通過門齒到首次監(jiān)護儀上出現(xiàn)PETCO2波形的時間）。記錄患者入室（T0）、麻醉給藥結(jié)束后（T1）、插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）的HR、SBP、DBP。統(tǒng)計麻醉時間和手術(shù)時間。觀察患者口咽部黏膜出血及術(shù)后48h內(nèi)咽部疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，不同時點組內(nèi)比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患者的一般情況、麻醉時間、手術(shù)時間、Mallampati氣道分級等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2C-L分級、口咽部黏膜出血情況、一次插管成功率比較

M組插管時間、口咽部黏膜出血少于C組，一次插管成功率高于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。兩組C-L分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3術(shù)后咽部并發(fā)癥的比較

術(shù)后48h內(nèi)M組有3例患者發(fā)生了咽痛，C組有12例，M組少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4不同時間點SBP、DBP、HR的比較

T1時點與T0時點比較，SBP、DBP、HR差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與T0時點比較，C組T2時點的SBP、DBP差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T3時點M組的SBP低于C組，差異比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

全身麻醉手術(shù)過程中，患者需要進行氣管插管和機械通氣。麻醉醫(yī)生常使用Macintosh或Miller兩種直接喉鏡實施氣管插管。經(jīng)典的教科書上介紹使用直接喉鏡插管時，操作者左手緊握喉鏡手柄，右手分開患者口唇，將鏡片從患者右側(cè)口角送入。之后鏡片向左側(cè)推開舌體，以便為操作者提供聲門入口的視野[4]。有研究報道，初學者采用以上方法進行插管，由于主觀性強e5bfe637952208472f253ac6f26ffe582600aa195c7178ded6ad1c79b444c03e，失敗率高達20%以上[5-6]。此外，采取這樣的方法插管相對復雜，初學者不容易掌握，容易喪失插管信心，更增加了插管并發(fā)癥的發(fā)生，給患者造成危險。

可視喉鏡（間接喉鏡）是一種電子喉鏡，目前已廣泛應用于臨床麻醉及初學者的臨床教學[7-8]?？梢暫礴R的喉鏡片前端呈翹曲狀，操作者無需采用口、咽、喉三軸一線的嗅物位，即可很好的暴露聲門?？梢暫礴R特別適合于以下情況：肥胖、頸部活動受限、短頸、頸粗、高喉結(jié)、牙齒有問題（大齙牙、缺齒、松動）、頭部外傷等患者[9]。它的另一優(yōu)點是聲門入口的視野可以通過鏡片下方的攝像頭投影到喉鏡的屏幕上，不需要擋舌，也可改善聲帶的視野，增加首次插管的成功率，縮短插管時間[10-11]。但也有研究報道，使用可視喉鏡增加了氣管導管置入的難度[12-13]。最大可能原因是初學者在使用可視喉鏡進鏡時仍沿用直接喉鏡的方法將舌體推向左側(cè)。由于可視喉鏡本身的鏡片過大，實際導致了右側(cè)口咽部的空間變得更為狹小，從而出現(xiàn)看得見聲門卻插不進管的窘境。本研究改進了進鏡的方法，使得氣管導管進入聲門的路徑空間增大，雖然最終所有患者的喉暴露分級比較差異無統(tǒng)計學意義，但一次插管成功率及插管時間均優(yōu)于傳統(tǒng)從右側(cè)擋舌的方法。通過可視喉鏡的顯示屏還觀察到經(jīng)右側(cè)嘴角進鏡，發(fā)生口咽部黏膜出血的患者例數(shù)多于正中入路組，主要原因在于經(jīng)右側(cè)嘴角進鏡使口咽部空間變得狹小，操作者為了更好地暴露聲門，暴力操作損傷了腭舌弓、腭咽弓、咽后壁甚至腭扁桃體等組織結(jié)構(gòu)。

氣管插管過程可能會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，比如缺氧、高二氧化碳血癥、牙齒、氣道損傷以及插管本身操作引起的高血壓、心率增快等[14-15]。研究表明使用可視喉鏡插管可以減少氣管插管的反應，是因為可視喉鏡不需要像普通喉鏡那樣需要向前、向上抬起會厭，減少了與此相關(guān)的神經(jīng)反射[16-17]。本研究中經(jīng)口正中置入喉鏡在插管后1min的收縮壓低于經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡組，主要原因為右側(cè)嘴角置入喉鏡時，氣管導管的路徑變得狹窄，導管不能正常通過口咽部，也就不易達到聲門，導致操作者反復去調(diào)整導管方向，人為地增加了導管及喉鏡對口咽部及會厭的機械性刺激，引發(fā)了較強的應激反應。術(shù)后經(jīng)口正中置入喉鏡咽痛的發(fā)生率明顯低于對照組，是因為對照組發(fā)生了更多的口咽部黏膜損傷。兩組發(fā)生聲音嘶啞的患者相對較少，主要原因為兩組插管患者均使用了達克羅寧膠漿潤滑氣管導管，導管可以相對容易通過聲門進入氣管，沒有造成對聲帶的損傷。

綜上所述，經(jīng)口正中置入可視喉鏡可以提高初學者氣管插管的成功率，縮短了插管的時間，且口咽部黏膜出血少，術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率低。初學者使用可視喉鏡插管時，建議改變傳統(tǒng)的進鏡方法，使用正中入路法，以此提高患者的插管安全。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–16）

（修回日期：2024–04–18）