末端可彎輸尿管軟鏡鞘治療腎結(jié)石療效分析

[摘要]目的探討末端可彎輸尿管吸引鞘與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘聯(lián)合一次性軟鏡治療直徑2～4cm的大負荷腎結(jié)石的臨床療效。方法回顧性收集瑞金市人民醫(yī)院泌尿外科從2019年1月至2023年10月期間成功置鞘并實施了經(jīng)尿道輸尿管軟鏡手術(shù)的238例患者的臨床資料。觀察組125例患者使用了末端可彎輸尿管吸引鞘，對照組113例患者使用了普通輸尿管軟鏡鞘。比較兩組患者在一期手術(shù)清石率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、平均住院時間、術(shù)后炎癥指標等方面的差異。結(jié)果238例患者的手術(shù)均順利完成，觀察組和對照組的一期清石率分別為90.40%和75.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.6%和14.16%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。兩組的碎石清石手術(shù)時間分別為（101.17±25.64）min和（86.23±20.35）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘相比，末端可彎輸尿管軟鏡吸引鞘聯(lián)合一次性電子輸尿管軟鏡治療直徑2～4cm的腎結(jié)石盡管需要花費更多的碎石清石時間，但有更高的一期清石率及更好的安全性。

[關(guān)鍵詞]輸尿管軟鏡；末端可彎吸引鞘；腎結(jié)石

[中圖分類號]R615[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.009

Clinicalefficacyofflexibleterminalsuctionureteralaccesssheathfortreatingkidneystones

YANGHeming1，CHENHua2，HUANGXin2

1.DepartmentofUrology，RuijinPeople’sHospital，Ruijin342500，Jiangxi，China;2.DepartmentofUrology，GanzhouPeople’sHospital，Ganzhou341000，Jiangxi，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyofflexibleterminalsuctionureteralaccesssheath（FTS-UAS）andureteralaccesssheath（UAS）withdisposableflexibleureteroscope（DFU）inthetreatmentoflargeloadKidneystonessized2-4cm.MethodsWeretrospectivelyanalyzedclinicaldatafrom238patientswhoreceivedFTS-UASwithDFUandUASwithDFUatRuijinHospitalfromJanuary2019toOctober2023.Theobservationgroupconsistedof125patientswhousedtheFTS-UASwithDFU，andthecontrolgroupconsistedof113patientswhousedtheUASwithDFU.Wecomparedthegroupsbasedonstonefreerate（SFR），theoverallcomplicationrates，operatingtimes，hospitalstays，andpostoperativeinflammation.ResultsSurgeriesonall238patientsweresuccessfullycompleted，withthestoneclearanceratesfortheobservationgroupandthecontrolgroupbeing90.40%and75.22%respectively，adifferencethatwasstatisticallysignificant（P<0.05）.All238surgerieswerecompletedsuccessfully.Theobservationgrouphada90.40%SFR，whilethecontrolgrouphad75.22%，withthedifferencebeingstatisticallysignificant（P<0.05）.Theoverallcomplicationrateswere1.6%intheobservationgroupand14.16%inthecontrolgroup，astatisticallysignificantdifference（P<0.001）.Thestonefragmentationandclearancetook（101.17±25.64）minutesintheobservationgroupand（86.23±20.35）minutesinthecontrolgroup，alsoasignificantdifference（P<0.05）.ConclusionTheFTS-UAScombinedwithDFUcanimproveSFRandhasbettersafetyinthetreatmentof2-4cmKidneystones，despitelongerfragmentationandclearancetimescomparedtoUAS.

[Keywords]Flexibleureteroscope;Flexibleterminalsuctionureteralaccesssheath;Kidneystones

腎結(jié)石的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的腎盂切開取石發(fā)展到微創(chuàng)治療階段[1]。對于≤2cm的腎結(jié)石，多個指南推薦經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）作為首選治療方案[2]。而對于>2cm的結(jié)石，不同的中心有不同的選擇，主要包括RIRS和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[3]。然而，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要建立通過腎實質(zhì)的通道，特別是對于一些無明顯腎積水的腎結(jié)石患者來說，由于腎實質(zhì)厚，腎盂中充滿了結(jié)石，因此對穿刺者的手術(shù)經(jīng)驗和擴張技巧有很高的要求。對這類患者來說，手術(shù)期間和術(shù)后仍然可能發(fā)生腎動脈出血、嚴重感染等并發(fā)癥，術(shù)后的恢復時間也較長[4]。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，一些研究已經(jīng)探索RIRS在治療超過2cm的腎結(jié)石中的應(yīng)用[5]。因RIRS在處理大負荷腎結(jié)石時清石率有限，可能需要多次手術(shù)，并且易引起腎內(nèi)壓增大導致腎破裂、嚴重感染等潛在并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)用仍然有所限制[6]。但是隨著新的末端可彎輸尿管軟鏡吸引鞘（flexibleterminalsuctionureteralaccesssheath，F(xiàn)TS-UAS）問世并在臨床上應(yīng)用，該鞘前端可跟隨輸尿管鏡被動彎曲，直達各腎盞，能夠在碎石過程中配合低負壓直接吸出灌注液體和碎石顆粒，取得比傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘（ureteralaccesssheath，UAS）更好的碎石清石效果，明顯擴寬了軟鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍[7]。瑞金市人民醫(yī)院從2017年開始開展RIRS技術(shù)，并于2019年開始使用末端可彎輸尿管吸取鞘聯(lián)合電子輸尿管軟鏡進行碎石清石手術(shù)，并將此技術(shù)用于治療2～4cm的腎結(jié)石，取得了良好的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究納入了238例符合標準的患者，其中男性141例，女性97例。年齡27～82歲，平均年齡（45.5±12.3）歲。所有患者在手術(shù)前進行了完善的泌尿系CT等影像學檢查以明確診斷。對238例患者在住院期間圍手術(shù)期的臨床數(shù)據(jù)和手術(shù)過程進行了回顧性收集。納入標準：①經(jīng)影像學確診為腎結(jié)石；②通過CT檢查評估患者結(jié)石直徑為2～4cm；③無手術(shù)禁忌證。排除標準：①合并未控制的泌尿道感染；②患側(cè)輸尿管有明確的狹窄情況；③存在嚴重出血性疾病或身體條件差以至于不能耐受手術(shù)的患者。

觀察組使用FTS-UAS，共計125例患者；對照組使用UAS，共計113例患者。兩組患者在平均年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石位置和結(jié)石直徑方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1），表明兩組有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理學委員會審查通過（倫理審批號：LLSC-2024-01）。

1.2手術(shù)方法

觀察組所有患者均使用插管全身麻醉，取截石位。先輸尿管硬鏡（6/7.5F）鏡檢，明確輸尿管無狹窄、扭曲等手術(shù)禁忌，抵達腎盂后留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡。沿斑馬導絲置入FTS-UAS（12-14F），男性使用長鞘（45cm），女性使用短鞘（38cm）。鞘口吸引接口與負壓吸引瓶連接后再外接手術(shù)室中心吸引。更換使用一次性的軟性輸尿管鏡經(jīng)過FTS-UAS進入輸尿管的上段，在軟鏡直視下FTS-UAS進入腎盂，在軟鏡協(xié)助下找到結(jié)石，將FTS-UAS靠近結(jié)石，插入科醫(yī)人200μm光纖，能量設(shè)定為1.0J×30Hz，連續(xù)粉末化碎石。較小結(jié)石自鞘與鏡體間間隙吸出，稍大結(jié)石退鏡吸引出，將腎盂及腎盞結(jié)石予以清除后。檢查腎盂腎盞內(nèi)未見明顯較大結(jié)石、腎盂內(nèi)黏膜無破損，無明顯出血。留置導絲，退鏡，沿導絲置入一根F5號雙J管，確認位置無誤，并在鏡下留置F5-F6號雙J管，留置導尿管，并收集結(jié)吸引瓶中的結(jié)石。

對照組患者也采用插管全身麻醉，擺截石位。先輸尿管硬鏡（6/7.5F）鏡檢，明確輸尿管無狹窄、扭曲等手術(shù)禁忌，抵達腎盂后留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡。沿斑馬導絲置入UAS（12-14F），男性使用長鞘（45cm），女性使用短鞘（38cm）。更換使用一次性的軟性輸尿管鏡經(jīng)過UAS進入輸尿管的上段，在軟鏡直視下UAS進入腎盂，在軟鏡協(xié)助下找到結(jié)石，插入200μm光纖，能量設(shè)定為1.0J×30Hz，連續(xù)粉末化碎石，部分流入到鞘內(nèi)碎石也通過退鏡方式將結(jié)石沖出，視野內(nèi)大顆粒使用“套石藍”套至鞘內(nèi)沖出。檢查腎盂腎盞內(nèi)未見明顯較大結(jié)石、腎盂內(nèi)黏膜無破損，無明顯出血。留置導絲，退鏡，沿導絲置入一根F5號雙J管，確認位置無誤，并在鏡下留置F5號雙J管，留置導尿管。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、補液等治療，同時進行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotei，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、腎功能等生化檢查。術(shù)后第1天患者均拔出導尿管并進行腹部正位平片（kidney-ureter-bladder，KUB）或泌尿系CT檢查，以評估雙J管的位置和結(jié)石清除情況。殘石直徑<2mm定義為臨床無意義結(jié)石，視為結(jié)石清除[8]。術(shù)后1個月再次進行KUB和（或）CT復查，統(tǒng)計結(jié)石清除率（stone-freerate，SFR），結(jié)石清除干凈的患者拔除雙J管，殘石較多的患者則進行二期清石手術(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用ｔ檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期及術(shù)中數(shù)據(jù)比較

觀察組的平均碎石取石時間為（101.17±25.64）min，長于對照組的（86.23±20.35）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；出院后1個月返院復查KUB觀察組的一期清石率達90.4%，明顯高于對照組的75.2%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.779，P<0.05）。而術(shù)后住院時間觀察組為（1.53±0.52）d，觀察組為（1.62±0.63）d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組有1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例患者置鞘時損傷腎盂黏膜。而對照組術(shù)后有6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，5例患者在碎石中出現(xiàn)腎盂或者腎盞黏膜損傷，1例患者在術(shù)中出血并導致手術(shù)終止，4例患者術(shù)后出現(xiàn)輸尿管“石街”，經(jīng)二次手術(shù)治療后清除結(jié)石。兩組患者中都沒有出現(xiàn)周圍臟器損傷、感染性休克、輸尿管斷裂等嚴重并發(fā)癥。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表3。

3討論

中國的腎結(jié)石患病率約為6%，南方地區(qū)腎結(jié)石發(fā)病率高于北方地區(qū)[8-9]。近年來，隨著軟鏡生產(chǎn)技術(shù)和軟鏡手術(shù)技術(shù)的提高以及碎石工具鈥激光等設(shè)備的更新，RIRS已經(jīng)成為處理小負荷腎結(jié)石的首選手術(shù)方式。陳華等[10]的研究顯示，對于<2cm的腎結(jié)石或者輸尿管上段結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)一期清石率高達98.6%。但是，傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡在處理大負荷（>2cm）的腎結(jié)石時，一期手術(shù)往往難以取凈，或者術(shù)后形成輸尿管“石街”，往往需要進行多次手術(shù)[11-13]。Fayad等[14]研究顯示，輸尿管軟鏡碎石術(shù)一期結(jié)石清除率隨結(jié)石直徑的增加而下降，最低低至62%；此外使用傳統(tǒng)的UAS進行長時間的碎石，因為不具備負壓吸引或者控壓功能，也容易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥[15-16]。一些中心為了降低手術(shù)并發(fā)癥，使用改良帶吸引的軟鏡鞘，但是鞘的遠端仍只能抵達腎盂輸尿管連接部位，無法進入腎盂和腎盞，從而導致吸引取石效率低下。再加上UAS的開口容易被堵塞，導致腎盂壓力升高并引發(fā)反流，反而增加出血和感染的風險[17-18]。

有研究顯示，F(xiàn)TS-UAS相比較與傳統(tǒng)的UAS，它有靈活進入患者結(jié)石盞的優(yōu)勢，讓鞘前端固定于目標盞內(nèi)，實現(xiàn)精準的碎石清石，盡量避免結(jié)石的殘留與復發(fā)[19]。同步的吸引功能除了吸取碎石的作用，更重要的是能在手術(shù)中及時的吸出手術(shù)灌注液體，保持腎盂內(nèi)處于一個低壓狀態(tài)，預防術(shù)中和術(shù)后嚴重感染的發(fā)生[19-20]。

本研究將FTS-UAS應(yīng)用于治療直徑2～4cm的大負荷的腎結(jié)石，也取得了比較好的治療效果。本研究使用了FTS-UAS的觀察組清石率達到90.40%，遠超對照組的75.22%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況為1例患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，1例患者置鞘時損傷腎盂黏膜，總并發(fā)癥發(fā)生率也僅為1.6%，低于對照組14.15%。在術(shù)中靈活控制吸引則是取得高清石率、低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。在術(shù)中盡量保持一個低負壓吸引狀態(tài)，讓灌注液體能吸入吸引瓶內(nèi)，但是腎盂或腎盞仍能保持一個適度充盈的狀態(tài)，讓軟鏡仍然能在腎盂或者腎盞內(nèi)靈活轉(zhuǎn)動，這樣不僅可以通過有效的灌注液體循環(huán)帶走碎石過程中產(chǎn)生的結(jié)石粉末，保持視野的清晰，還可以有效避免腎盂腎盞黏膜在碎石過程中被激光的能量損傷，軟鏡的渦流沖洗配合負壓吸引，對于碎石的吸取有很好的效果。碎石及粉末和一些小血凝塊吸取后也可以找到一些位于盞底部或者偏僻位置的殘石，達到完全清石效果。

對于一些感染性結(jié)石患者，腎盂黏膜因持續(xù)的感染和結(jié)石刺激，黏膜脆性增加，出血風險增大，此類患者則采用先碎再取、碎石時不吸引的方式，吸取結(jié)石也是使用較小的吸力，防止過大的吸引力損傷黏膜，預防腎盂黏膜出血的發(fā)生而影響手術(shù)。對于一些腎下盞與腎盂夾角很小下盞結(jié)石，結(jié)石的清除仍是一個難點，在處理此類結(jié)石時，彎曲鞘有時難以進入腎下盞內(nèi)，則盡量將鞘口置于盞頸開口處，讓軟鏡鏡體進入盞內(nèi)，再讓助手適當推壓患側(cè)腎區(qū)，盡量減少角度，找到結(jié)石。適度調(diào)大灌注流量，高壓灌注液沖洗，盡量將擊碎的結(jié)石沖出。因為觀察組在術(shù)中需要頻繁的退鏡清石，會耗費一些手術(shù)時間，觀察組的平均手術(shù)時間為101.17±25.64min，長于對照組的86.23±20.35min，但因具備有負壓吸引控壓功能，手術(shù)并發(fā)癥少于對照組。

FTS-UAS聯(lián)合電子輸尿管軟鏡治療直徑為2～4cm的腎結(jié)石有較高的結(jié)石清除率和較好的安全性。本研究存在一定的局限性，首先是數(shù)據(jù)采用了回顧性研究方法并且樣本量較小，可能影響了結(jié)論的準確性；其次在軟鏡開展的早期使用的是普通軟鏡鞘進行碎石清石，后期更多的使用了末端可彎吸引鞘碎石清石，時間的先后也可能也會對研究結(jié)果有影響，因此需要更大規(guī)模的前瞻性比較研究來對結(jié)果進行驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] CHENH，QIUX，DUC，etal.Thecomparisonstudyofflexibleureteroscopicsuctioninglithotripsywithintelligentpressurecontrolversusminimallyinvasivepercutaneoussuctioningnephrolithotomyintreatingrenalcalculiof2to3cminsize[J].SurgInnov，2019，26（5）：528–535.

[2] 黃健.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南[M].科學出版社，2020：389–392.

[3] 李俊諭，余永晟，徐金戈，等.對比輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療直徑大于2cm非鹿角形腎結(jié)石的療效及安全性[J].廣州醫(yī)科大學學報，2023，51（5）：20–23.

[4] 吳清國，覃斌，梁毅文，等.3D打印技術(shù)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用：前瞻性隨機對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2023，23（6）：430–435.

[5] ZHUZ，CUIY，ZENGF，etal.Comparisonofsuctioningandtraditionalureteralaccesssheathduringflexibleureteroscopyinthetreatmentofrenalstones[J].WorldJUrol，2019，37（5）：921–929.

[6] ZENGG，ZHONGW，PEARLEM，etal.Europeanassociationofurologysectionofurolithiasisandinternationalallianceofurolithiasisjointconsensusonpercutaneousnephrolithotomy[J].EurUrolFocus，2022，8（2）：588–97.

[7] 胡力仁，范先明，林劍鋒，等.可彎曲負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療2～3cm上尿路結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2022，22（9）：763–766.

[8] 郭園園，徐亮，樊偉林，等.T.O.HO.新型評分系統(tǒng)對腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石清除率的預測效能評估[J].重慶醫(yī)學，2023，52（6）：855–860，866.

[9] 鐘赟，陳華，劉泰榮，等.健側(cè)臥奔跑位輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2022，60（28）：29–32.

[10] 陳華，宋樂明，劉泰榮，等.智能控壓輸尿管軟鏡治療最大徑≤2cm腎結(jié)石的效果分析[J].中華外科雜志，2018，56（10）：772–775.

[11] LAWY，TEOHJ，CASTELLANID，etal.Roleofpre-operativeureteralstentonoutcomesofretrogradeintra-renalsurgery（RIRS）：Systematicreviewandmeta-analysisof3831patientsandcomparisonofAsianandnon-Asiancohorts[J].WorldJUrol，2022，40（6）：1377–1389.

[12] ZHANGZ，WANGX，CHEND，etal.Minimallyinvasivemanagementofacuteureteralobstructionandsevereinfectioncausedbyupperurinarytractcalculi[J].JXraySciTechnol，2020，28（1）：125–35.

[13] 陳思.比較微通道和標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療2-4cm腎結(jié)石療效：一項前瞻性隨機對照試驗[D].廣州：廣州醫(yī)科大學，2023.

[14] FAYADM，F(xiàn)AHMYO，ABULAZAYEMK，etal.Retrogradeintrarenalsurgeryversuspercutaneousnephrolithotomyfortreatmentofrenalpelvicstonemorethan2centimeters：Aprospectiverandomizedcontrolledtrial[J].Urolithiasis，2022，50（1）：113–117.

[15] 曹金龍，李攀，楊欣，等.經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒性休克的預后影響因素分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2021，41（1）：5.

[16] 陳松，唐宇哲，付猛，等.輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄的治療[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2022，27（1）：39–42.

[17] 李天，盛明，李遜，等.輸尿管負壓吸引鞘在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中的價值探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（2）：33–37.

[18] 朱賢鑫，宋樂明，杜傳策，等.智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)的療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2018，39（4）：256–260.

[19] 張兆林，謝天朋，江波，等.末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2023，23（8）：581–586.

[20] TSATURYANA，KALOGEROPOULOSG，LATTARULOM，etal.Theuseof14/16Frureteraccesssheathforsafeandeffectivemanagementoflargeupperureteralcalculi[J].WorldJUrol，2022，40（5）：1217–1222.

（收稿日期：2024–03–07）

（修回日期：2024–04–18）