基于“和穩(wěn)論”論治小兒不寐經(jīng)驗(yàn)

[摘要]人體陰陽、氣血、臟腑、情志等和諧穩(wěn)定方能百病不生、機(jī)體健康，有學(xué)者基于此提出“和穩(wěn)論”這一學(xué)術(shù)理念。調(diào)查顯示小兒不寐的發(fā)病率正逐年升高。相較于西醫(yī)，中醫(yī)治療小兒不寐具有簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)。兒童不寐多因飲食、起居、情志失常所致，或使心神被擾，或使神魂失養(yǎng)，終致睡眠異常、夜臥不安。臨床論治本病，強(qiáng)調(diào)“以和為貴”，根據(jù)其病因病機(jī)之不同，分別用以和運(yùn)臟腑、和調(diào)氣血、和暢情志的治法，方證契合，收效顯著。

[關(guān)鍵詞]小兒；不寐；和穩(wěn)論；睡眠障礙

[中圖分類號]R272.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.023

不寐又稱失眠，是一種以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的疾病，臨床常表現(xiàn)為睡眠時(shí)間減少、睡眠深度不足，輕者入睡困難、眠淺易醒，重者甚則徹夜不寐[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病歸屬睡眠障礙范疇，認(rèn)為發(fā)病原因與心理因素、生理因素和環(huán)境因素等有關(guān)。隨著兒童生活方式的改變及學(xué)習(xí)壓力的增大，小兒不寐發(fā)病率呈逐年上升趨勢。兒童處于生長發(fā)育的特殊階段，長時(shí)間無法獲得高質(zhì)量睡眠可導(dǎo)致兒童身高增長緩慢、記憶力下降和免疫力降低等。西醫(yī)治療本病常使用苯二氮類藥物，雖療效顯著，但長期使用該類藥物可使人體產(chǎn)生藥物依賴、肝腎損傷等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)治療不寐具有效果明顯、不良反應(yīng)少等獨(dú)特優(yōu)勢。在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，杭州市名中醫(yī)桑杲教授創(chuàng)新性提出“和穩(wěn)論”學(xué)術(shù)理念，并將其融入兒科疾病診療中?，F(xiàn)介紹桑杲教授基于“和穩(wěn)論”論治小兒不寐的經(jīng)驗(yàn)。

1小兒不寐的病因病機(jī)

1.1飲食失節(jié)，脾胃損傷

不寐病位雖主要在心，然亦涉及肝、脾、腎等其他臟腑?！峨s病源流犀燭》記載“不寐……雖專屬心，其實(shí)五臟皆兼及也”[3]。兒童具有“五臟六腑，成而未全，全而未壯”的生理特點(diǎn)，其臟腑雖已成形，但不論是物質(zhì)基礎(chǔ)還是生理功能，均未完善充實(shí)，其中肺、脾、腎尤為突出。由于小兒“脾常不足”，故其運(yùn)化水谷的能力較成人更為薄弱，稍有不慎便易損傷中焦，引起生理功能失常。小兒神識初開，飲食不知自節(jié)，或因見喜食之物暴飲暴食，或因家長溺愛而喂食過多，以致脾胃負(fù)荷過大，難以充分納化所入水谷，使其停聚中焦，形成積滯。乳食停滯于內(nèi)，郁遏脾胃陽氣，日久不免釀生濕熱。五行之中，脾屬土，心屬火，二者母子相關(guān)，子病及母，火熱邪氣由脾胃上犯于心，心火亢盛，則神志不寧，影響睡眠?！夺t(yī)學(xué)心悟·不得眠》“不得眠，陰陽皆有之，其狂亂不得眠者，陽明胃熱故也”[4]。入睡困難、喜俯臥、喜翻動、不思飲食、噯氣酸腐、心煩易怒、舌紅苔黃膩、脈滑等是此類患兒的主要表現(xiàn)。若病情遷延，食滯傷脾，日久導(dǎo)致脾虛失運(yùn)、氣血生化乏源，則可見心神失養(yǎng)而致夜不能寐、多夢易醒、面色少華、倦怠乏力等。

1.2起居失常，氣血暗耗

《景岳全書·不寐》記載“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”[5]?！吧瘛笔侨艘磺幸庾R思維的總稱，神靜則睡，神動則醒。心主神明、主血脈，心神安寧有賴于機(jī)體氣血濡養(yǎng)。若氣血充盈，心神穩(wěn)固，則不受外邪侵?jǐn)_，神寧而夜能入寐；若氣血虧虛，心神失養(yǎng)，則神亂而夜寐不安。據(jù)統(tǒng)計(jì)，六成以上兒童每日睡眠時(shí)間不足8h，其中有相當(dāng)一部分兒童因熬夜導(dǎo)致睡眠時(shí)長縮短?，F(xiàn)代社會高速發(fā)展，兒童學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)大大加重，繁多的課后作業(yè)和不良的學(xué)習(xí)習(xí)慣致兒童熬夜完成課業(yè)任務(wù)；同時(shí)，手機(jī)、平板等電子產(chǎn)品的流行使不少兒童沉迷于網(wǎng)絡(luò)世界，以致兒童主動推遲休息時(shí)間?！鹅`樞·口問》“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”[6]。入夜，人體陽氣潛藏于里，陰氣充盈于外，人應(yīng)及時(shí)休息以便養(yǎng)陰、養(yǎng)氣血；過度熬夜，使得陽不入陰，陽氣、陰血暗耗，久則氣血兩虧，難以充分濡養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)，神魂不寧，則見睡眠失常，夜寐欠安?；純憾嘁悦邷\易醒、失眠多夢、倦怠乏力、食少納呆、面色無華、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱等為主要癥狀[7]。腎陰耗傷重者，還可見頭暈耳鳴、腰膝酸痛、潮熱盜汗、發(fā)脫齒松等表現(xiàn)。

1.3情志失調(diào)，肝郁氣結(jié)

《金匱要略心典》“人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝”。人之寤寐與神魂密切相關(guān)，五行中魂屬陽，日間陽魂游走于外，主動；肝藏血，血舍魂，夜間血?dú)w于肝，魂亦藏于肝[8]。肝魂出入有序，則寤寐規(guī)律交替；若肝為邪擾，魂不內(nèi)守，則寤寐失常。《普濟(jì)本事方》“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”[9]。隨著生活節(jié)奏的加快，兒童面臨來自學(xué)校和家庭的雙重壓力。由于長期處于高壓、緊繃的環(huán)境中，許多兒童逐漸產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。人之精神情志有賴于肝主疏泄的調(diào)節(jié)，反之異常情緒刺激可引起肝生理功能的失調(diào)。肝主升發(fā)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝氣不得充分疏泄，則郁結(jié)于里。肝郁氣滯，肝為邪擾，入夜魂不得歸，則可見入睡困難，寤寐失常?！端貑枴ご笃嬲摗贰案斡?，兩胠滿，臥則驚，不得小便”[10]?！皻庥杏啾闶腔稹保瑲庥羧站帽厝粰M生邪火，肝火上炎引動心火，心火亢盛，擾亂神明，心神不寧則難以入睡?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“熱甚于內(nèi)，則神志躁動，返復(fù)癲狂，懊憹煩心，不得眠也”[11]?；純撼１憩F(xiàn)為不易入睡、亂夢紛紜、胸脅脹痛、脘腹?jié)M悶、善太息、默默不欲飲食、脈弦等；若發(fā)展至心肝火旺，則多見失眠多夢、煩躁易怒、口干口苦、脅肋灼痛、舌紅苔黃、脈弦滑等癥狀。

2治療方法

桑杲教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的精髓在于“和”字，不論是治療疾病還是保健身體，均以和平協(xié)調(diào)為最佳狀態(tài)，可謂“不和則病，病則治，治則和，和則壽。”《素問·至真要大論》“以平為期”，“平”即和諧、平和之意。在“和”思想的基礎(chǔ)上，桑杲教授提出“和穩(wěn)論”的學(xué)術(shù)理念?！昂汀奔凑{(diào)和、和諧，“穩(wěn)”即平穩(wěn)、穩(wěn)態(tài)?！昂头€(wěn)論”即指臨床論治諸病當(dāng)以調(diào)和人體臟腑、陰陽、氣血、情志為關(guān)鍵，虛實(shí)、寒熱、正邪等對立雙方達(dá)到一定平衡協(xié)調(diào)，機(jī)體平和穩(wěn)定，方能健康強(qiáng)壯，邪不可干[12]。桑杲教授論治小兒不寐常從“和穩(wěn)論”出發(fā)，立足于“調(diào)其不和，和其失調(diào)，以達(dá)穩(wěn)態(tài)”治療總綱，辨證施治，予以和運(yùn)臟腑、和調(diào)氣血、和暢情志的治法，達(dá)到協(xié)調(diào)整體、復(fù)其穩(wěn)態(tài)、恢復(fù)健康的目的。

2.1和運(yùn)臟腑

桑杲教授認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，五臟六腑各安其位、和諧穩(wěn)定，方能身體健康；若臟腑失和，生理功能失常，打破原有平衡協(xié)調(diào)，則會影響健康，百病由生。因飲食失節(jié)導(dǎo)致的不寐，其病機(jī)雖為積滯日久、化火擾心，然究其根本無外乎脾胃受損、失于健運(yùn)。故需以“和運(yùn)臟腑”為治療關(guān)鍵，在健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上加以消食導(dǎo)滯、清熱安神。在健脾助運(yùn)方面，桑杲教授喜用白術(shù)、茯苓、山藥等藥物；白術(shù)性溫味甘苦，入脾胃經(jīng)，為健脾益氣的要藥?！侗静輩R言》記載“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之”[13]。對積滯之乳食，常以炒稻芽、炒麥芽、炒山楂等藥物治之，稻、麥芽善消米面薯蕷類食積，山楂專攻肉食油膩腥膻之積，除消中焦積滯外，上述諸藥亦有加強(qiáng)全方益氣健脾之功。至于內(nèi)生熱邪，則多用連翹、梔子等清熱瀉火、除煩安神。若見脾胃損傷日久致氣血生化乏源者，則常在和運(yùn)脾胃基礎(chǔ)上加用太子參、黃芪等補(bǔ)氣藥物及當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血藥物。

2.2和調(diào)氣血

氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“人之所有者，血與氣耳”[14]。《難經(jīng)·二十二難》“氣主煦之，血主濡之”[15]。只有氣血充盈，循行有序，方能濡養(yǎng)五臟六腑，使其生理功能正常運(yùn)作，機(jī)體健康，則寤寐規(guī)律；若氣血失和，神魂失養(yǎng)，則可致時(shí)寐時(shí)醒，甚至徹夜不寐。對氣血耗傷以致不寐患兒，桑杲教授主張以“和調(diào)氣血”為基本治則，臨床多用太子參、黨參、黃芪、陳皮等益氣理氣藥物及當(dāng)歸、熟地、白芍等養(yǎng)血和血藥物。太子參別名“孩兒參”，具有益氣健脾、生津潤肺之功?！侗静輳男隆酚涊d“大補(bǔ)元?dú)猓m甚細(xì)如參條，短緊堅(jiān)實(shí)，而有蘆紋，其力不下人參”[16]。因其藥性較其他參類更為平和，故更宜兒童使用；黃芪與當(dāng)歸為氣血雙補(bǔ)常用藥對，前者善于大補(bǔ)元?dú)?，后者長于補(bǔ)血行血，二者合用補(bǔ)氣養(yǎng)血之力更強(qiáng)；前人言熟地“補(bǔ)血之君，壯水之主”，其性甘溫質(zhì)潤，乃治療陰虛血虧之要藥。至于陰精耗傷嚴(yán)重者，桑杲教授常加用山茱萸、女貞子等補(bǔ)陰藥物，以滋陰養(yǎng)血、益腎填精。

2.3和暢情志

桑杲教授指出，許多兒科疾患的發(fā)病都與小兒情志異常密切相關(guān)。人非草木，然其精神活動的波動應(yīng)維持在一定范圍內(nèi)，五志過極，打破身心穩(wěn)態(tài)，則易引發(fā)各種疾病。桑杲教授在“和穩(wěn)論”基礎(chǔ)上提出“和暢情志”基本治則。中醫(yī)認(rèn)為，情志病的病位主要在肝，而肝通過其主疏泄的功能調(diào)節(jié)人的精神活動，故治療情緒異常導(dǎo)致的疾病，皆可從調(diào)暢肝臟氣機(jī)出發(fā)。對情志失調(diào)引起不寐的患兒，常以疏肝解郁、安神助眠為治，臨床除用龍齒、紫貝齒鎮(zhèn)驚安神，酸棗仁、柏子仁寧心助眠外，亦多選用柴胡、紫蘇梗以行氣疏肝、寬中解郁；柴胡入肝經(jīng)，善條達(dá)肝氣，為治療肝郁要藥。《滇南本草》記載柴胡“除肝家邪熱、癆熱，行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛”[17]；小兒“脾常不足”，肝郁成病易致土木同病，故常輔以白術(shù)、茯苓等強(qiáng)壯脾胃，以防肝木乘脾土；若見火炎心肝，則強(qiáng)調(diào)以瀉火為先，兼顧暢達(dá)肝氣，多用淡竹葉、通草等上清心火、下利小便，引火熱邪氣自小便而去，加苦寒之龍膽，以瀉肝膽實(shí)火、清肝經(jīng)濕熱。

3醫(yī)案舉隅

邵某，女，7歲，因“入睡困難半年余”于2023年4月24日初診?；純喊肽昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)入睡困難，約需1h，夜寐較晚，約22：00，入睡后喜翻動，有磨牙，眠淺易醒，胃納欠佳，進(jìn)食少，大便偏干，偶呈羊屎狀，1～2日一行，小便調(diào)，平素易感，動輒汗出，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑。既往有“變應(yīng)性鼻炎”病史，塵螨、雞蛋過敏。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐，脾虛失運(yùn)，氣血虧虛證。治法：健脾益氣，養(yǎng)血安神。處方：炒白術(shù)6g、太子參6g、山藥6g、生白芍6g、生地黃6g、當(dāng)歸5g、炒酸棗仁6g、紫貝齒8g、炒枳殼6g、炒稻芽10g、炒麥芽10g、柴胡5g、紫蘇梗8g、醋五味子5g、炙甘草3g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2023年5月10日二診：患兒入睡加快，約需0.5h，睡時(shí)翻動、磨牙減輕，夜醒次數(shù)減少，胃納漸啟，進(jìn)食稍增，大便漸潤，每日1～2行，小便調(diào)，平日汗出仍多，舌淡紅苔白微膩，脈細(xì)滑。一診方去當(dāng)歸，加柏子仁6g、炒白扁豆8g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2023年6月5日三診：患兒因感冒停藥1周，現(xiàn)晨起少許干咳，偶有鼻塞流清涕，入睡較前增快，約需10min，入睡后翻動、磨牙明顯減少，偶有夜醒，胃納尚可，飯量增大，大便成形，每日一行，小便調(diào)，汗出減少，舌淡紅，苔薄白微膩，脈滑。三診方改紫貝齒為龍齒10g，去地黃、酸棗仁，加龍骨10g、防風(fēng)5g、桑葉6g、杏仁6g、白芷6g、辛夷8g、烏梅8g、徐長卿5g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

1個月后隨訪，患兒夜寐基本正常，入睡需5～6min，睡時(shí)偶有磨牙，無翻動及夜醒，胃納尚可，二便無殊，汗出情況明顯改善，舌淡紅苔薄白，脈滑。

按：本例患兒素來脾胃虛弱，胃納欠佳，進(jìn)食少，飲食水谷是人體氣血化生的來源，原料缺乏則氣血生成不足，心主血脈，營血充盈方能心神安寧，現(xiàn)氣血虧虛，神失所養(yǎng)，故見夜寐失常，入睡困難，眠淺易醒；脾胃運(yùn)化失司，納食稍多則可引起宿食內(nèi)停，食積化熱，故入睡后翻動多、有磨牙；營血虧虛，體內(nèi)陰液不足，腸道失于濡潤，故大便偏干，偶呈羊屎狀；氣虛表弱，腠理不固，營衛(wèi)失和，故動則汗出、易感外邪；舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑亦為氣血兩虛、乳食停聚之象。綜上，治療當(dāng)以健脾益氣、養(yǎng)血安神為關(guān)鍵。方中炒白術(shù)健脾助運(yùn)，是為補(bǔ)氣健脾第一要藥，亦有固表止汗之功，太子參為補(bǔ)氣藥中的清補(bǔ)藥，藥性溫和，較人參更宜小兒使用，二者同為君藥；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，助君藥健運(yùn)中焦；當(dāng)歸為“血中圣藥”，善于補(bǔ)血調(diào)血；白芍養(yǎng)血斂陰，生地養(yǎng)陰生津；酸棗仁、紫貝齒鎮(zhèn)靜安神、寧心助眠；炒稻、麥芽消食健胃，化內(nèi)停食積；炒枳殼、紫蘇梗理氣寬中，助運(yùn)脾胃；醋五味子一則收斂固澀止汗，二則補(bǔ)腎養(yǎng)心助眠；柴胡疏肝解郁，防土虛木乘；炙甘草調(diào)和諸藥，并輔參、術(shù)助其補(bǔ)氣健脾；諸藥合用，療效顯著。二診時(shí)患兒夜寐漸安，大便漸潤，故去當(dāng)歸，謹(jǐn)防滋膩太過反傷脾胃，加用柏子仁，既可養(yǎng)心安神，又可潤腸通便；進(jìn)食稍增，汗出仍多，故加炒白扁豆以增補(bǔ)益脾胃、益氣固表之效。三診時(shí)患兒入睡加快，但仍需10min，偶有夜醒，故改紫貝齒為龍齒，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠；汗出好轉(zhuǎn)，故加龍骨繼續(xù)收斂止汗，亦可協(xié)龍齒安神助眠；患兒外感初愈，仍有少許干咳、鼻塞流涕，故去甘補(bǔ)之地黃、酸斂之酸棗仁，以免“閉門留寇”，加用防風(fēng)、桑葉疏風(fēng)解表，加杏仁止咳平喘，加白芷、辛夷宣通鼻竅；患兒既往有過敏性鼻炎病史，恐外感加重鼻炎，故加烏梅、徐長卿抗過敏治療，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)二者均有較好的抗過敏作用。藥證相符，療效確切。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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