以右膝腫痛為首發(fā)癥狀的多形性套細(xì)胞淋巴瘤1例

[摘要]80%以上的套細(xì)胞淋巴瘤患者在診斷時已處于疾病晚期，套細(xì)胞淋巴瘤常累及胃腸道和韋氏環(huán)等結(jié)外部位，而累及骨或以骨腫物為表現(xiàn)者較為罕見。本文回顧分析浙江省臺州醫(yī)院收治的1例以右膝腫痛為首發(fā)癥狀、表現(xiàn)為脛骨腫物的多形性套細(xì)胞淋巴瘤患者的診治經(jīng)過，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為臨床工作提供幫助。

[關(guān)鍵詞]套細(xì)胞淋巴瘤；多形性；脛骨

[中圖分類號]R551.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.033

1病例資料

患者，男，79歲，2021年6月7日因“右膝腫痛、活動受限4個月，加重1個月”入住浙江省臺州醫(yī)院骨科。查體：右膝明顯腫脹，周圍皮膚無破潰，右膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，右小腿、右足背凹陷性水腫。右脛腓骨CT示：右脛骨近端骨質(zhì)不光整，可見骨質(zhì)破壞區(qū)，范圍約6cm，未見明顯硬化，周圍見軟組織腫塊。右膝關(guān)節(jié)增強磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）示：右脛骨近端骨質(zhì)破壞，T1加權(quán)成像（T1weightedimaging，T1WI）呈低信號，T2加權(quán)脂肪抑制（T2weightedfat-suppressed，T2FS）呈高信號，增強后明顯強化，考慮骨腫瘤，見圖1。全身骨骼發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描（emissioncomputedtomography，ECT）示：右膝關(guān)節(jié)、右脛骨近端顯像劑分布增加，其余各骨未見異常顯像劑濃聚區(qū)。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.6×109/L，淋巴細(xì)胞比率36.7%，中性粒細(xì)胞比率52.8%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)140×109/L，C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）2.4mg/L，紅細(xì)胞沉降率27mm/h；血生化：乳酸脫氫酶184U/L，白蛋白37.3g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶12U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶20U/L，堿性磷酸酶86U/L；D-二聚體1.75mg/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原1.4ng/ml，甲胎蛋白2.3ng/ml，糖類抗原12514.4U/ml，糖類抗原19952.3U/ml，前列腺特異性抗原31.3ng/ml，游離前列腺特異性抗原10.6ng/ml。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G13g/L，IgA1.63g/L，IgM3.54g/L，κ輕鏈4.23g/L，λ輕鏈1.58g/L。肺部、上腹部CT未見占位性病變。心臟超聲提示：左室功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfractions，LVEF）60%。泌尿系B超示：右腎囊腫，前列腺偏大伴結(jié)石。

排除禁忌后，于2021年6月9日行右脛骨近端惡性腫瘤切除+人工全膝關(guān)節(jié)置換+滑膜切除術(shù)。術(shù)中見右脛骨近端病理性骨質(zhì)，腫瘤侵犯周圍滑膜、筋膜及肌肉等軟組織，侵犯部分腓骨頭。病理示：送檢右脛骨上段骨腫瘤，經(jīng)脫鈣后鏡下見異形細(xì)胞增生，大小較一致，細(xì)胞核較大，卵圓形或不規(guī)則，部分可見核仁，散在核分裂象和核碎片，彌漫片狀排列，累及骨組織。免疫組化結(jié)果：CK（－），EMA（－），CD10（－），Bcl-6（－），Bcl-2（＋），CD138（灶性＋），CD20（＋），CD3（－），CD38（部分＋），CD43（＋），CD5（－），CD23（－），CD79a（＋），Ki-67（90%＋），C-myc（－），Mum-1（＋），CyclinD1（＋），見圖2，考慮“套細(xì)胞淋巴瘤（多形性）”。2021年8月8日入住血液腫瘤內(nèi)科。查體：兩側(cè)頸部、腋下及腹股溝淋巴結(jié)可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，較大者位于右側(cè)腹股溝，約30mm×10mm，質(zhì)地中等，無觸痛，與周圍組織無粘連。淋巴結(jié)B超示：兩側(cè)頸部、腋窩見多枚低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，有包膜，較大者約22mm×8mm，血流信號不明顯，兩側(cè)腹股溝區(qū)見多枚低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，有包膜，部分形態(tài)飽滿，左右側(cè)較大者分別約26mm×8mm、31mm×11mm，可見血流信號。正電子發(fā)射體層成像/計算機(jī)體層成像（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）示：①右側(cè)咽旁間隙、兩頸部、兩鎖骨上區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯示，較大者短徑約1.1cm，氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）攝取異常，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standarduptakevalue，SUV）約8.1；腹腔、腹膜后區(qū)、盆腔、兩側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯示，較大者短徑約2.0cm，F(xiàn)DG攝取異常，最大SUV約25.4；②右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，局部糖代謝增高，考慮術(shù)后改變。骨髓形態(tài)及病理示：淋巴細(xì)胞比例增高，以成熟淋巴細(xì)胞為主，少數(shù)偏幼稚。骨髓流式示：克隆性小B淋巴細(xì)胞占總淋巴細(xì)胞的3.72%，表型：CD19+，CD5dim+，CD20+，CD200-，CD10-，CD22+，CD79b+，CD23-，F(xiàn)MC7+，CD71-，CD25-，CD103-，κ+，λ-。骨髓染色體：46，XY[20]。診斷：套細(xì)胞淋巴瘤（多形性，ⅣA期，MIPI評分5分，中危組，MIPI-c評分高中危）。

2021年8月12日起給予4個療程BR方案（利妥昔單抗600mg+苯達(dá)莫司汀100mg）化療，期間未出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制及感染。2021年11月18日末次化療后出現(xiàn)右下肢輕度水腫，伴多發(fā)紅斑丘疹、脫屑，局部糜爛滲出。4個療程后PET/CT示：①右側(cè)咽旁間隙、兩頸部、兩鎖骨上區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯示，較大者短徑約0.7cm，F(xiàn)DG攝取異常，最大SUV約5.7；腹腔、腹膜后區(qū)、腹股溝區(qū)未見FDG異常攝??；②右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，局部糖代謝增高（同前相仿），考慮術(shù)后改變；右小腿及足部軟組織腫脹，糖代謝彌漫增高，最大SUV約4.3，考慮皮膚炎性改變?；颊呔芙^后續(xù)化療，后門診不定期隨訪，末次化療后10個月自覺稍感腹脹，查體未觸及淺表腫大淋巴結(jié)，右下肢輕度凹陷性水腫。腹股溝淋巴結(jié)及后腹膜B超示：兩側(cè)腹股溝區(qū)未探及腫大淋巴結(jié)回聲；后腹膜探及多枚低回聲結(jié)節(jié)，大者位于腹主動脈旁，大小約23mm×17mm，邊界清，血流信號不明顯?；颊呔芙^全身評估，2022年9月6日開始予奧布替尼150mg口服治療，1次/d，耐受性良好，服用4個月后自行停藥。目前停藥15個月，電話隨訪至2024年3月，患者一般情況良好。

2討論

套細(xì)胞淋巴瘤是一種成熟的B細(xì)胞淋巴瘤，占所有淋巴瘤的5%～7%，發(fā)病年齡介于60～70歲，約70%為男性[1]。80%以上的套細(xì)胞淋巴瘤患者在診斷時已處于疾病晚期，常表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、脾大及骨髓或外周血受累，胃腸道和韋氏環(huán)為最常見的結(jié)外受累部位[2]。

套細(xì)胞淋巴瘤累及骨組織較少見，原發(fā)性骨套細(xì)胞淋巴瘤僅數(shù)例報道，而原發(fā)性脛骨套細(xì)胞淋巴瘤僅1例報道[3-4]。本例患者起病時淺表淋巴結(jié)腫大以長條狀為主，其癥狀體征相對輕微，易被患者及骨科醫(yī)生忽略，診斷時已處于Ⅳ期，難以明確是否為原發(fā)性脛骨套細(xì)胞淋巴瘤。就病灶體積和性質(zhì)而言，脛骨病灶達(dá)6cm，顯著大于單個淋巴結(jié)大小，且具有較高的Ki-67指數(shù)，不排除原發(fā)性脛骨套細(xì)胞淋巴瘤的可能。然而，即便為繼發(fā)性骨受累，以脛骨腫物為首發(fā)表現(xiàn)者仍較罕見。

10%～15%的套細(xì)胞淋巴瘤的細(xì)胞形態(tài)呈“侵襲性變型”，其分為多形性變型和母細(xì)胞變型，通常具有較高的Ki-67指數(shù)，預(yù)后較差[1-2]。本例患者脛骨腫物病理示細(xì)胞形態(tài)為多形性，Ki-67指數(shù)達(dá)90%以上，結(jié)合年齡、體能狀態(tài)、白細(xì)胞計數(shù)、乳酸脫氫酶水平，MIPI-c評分處于高中危組。在MIPI-c評分4個獨立的風(fēng)險組中，5年總生存率分別為85%（低危）、72%（低中危）、43%（高中危）和17%（高危）[5]。盡管MIPI-c評分高中危組患者5年總生存率可達(dá)43%，但本例患者存在的多形性、大腫塊病變（≥5cm）的高危因素并未被包含在該評分系統(tǒng)內(nèi)。

此外，PET/CT對套細(xì)胞淋巴瘤具有良好的預(yù)后評估價值[6]。Bailly等[7]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SUV閾值為10.3時，最大SUV與無進(jìn)展生存期和總生存期顯著相關(guān)，而當(dāng)閾值為4.7時，未觀察到顯著相關(guān)性。本例患者除脛骨腫物之外，治療前淋巴結(jié)最大SUV高達(dá)25.4，因此，其預(yù)后不容樂觀。

Chen等[3]報道的原發(fā)性脛骨套細(xì)胞淋巴瘤為50歲男性患者，左脛骨腫物約5cm×6cm，PET/CT示SUV達(dá)17，穿刺活檢后證實，其Ki-67指數(shù)達(dá)80%～90%，熒光原位雜交檢測P53未見缺失，遂行R-CHOP方案/RDHAP方案化療，后行自體干細(xì)胞移植鞏固及利妥昔單抗維持，隨訪2年未見復(fù)發(fā)征象。而對于初診高齡和不適合自體造血干細(xì)胞移植者，BR方案比R-CHOP方案有更高的應(yīng)答率和更長的無進(jìn)展生存期，對難治復(fù)發(fā)患者可考慮予布魯頓酪氨酸激酶抑制劑單藥或聯(lián)合治療[1-2，8-9]。本例患者接受4個周期的BR方案化療，耐受性良好，中期PET/CT評估提示全身淋巴結(jié)病灶緩解，未見新發(fā)病灶，但患者拒絕后續(xù)鞏固和維持治療。隨訪期間曾接受4個月的布魯頓酪氨酸激酶抑制劑奧布替尼治療，后自行停藥，目前一般情況良好。

骨作為結(jié)外受累部位或以骨腫物為首發(fā)表現(xiàn)的套細(xì)胞淋巴瘤較為罕見，侵襲性往往較高，常表現(xiàn)出高Ki-67指數(shù)，經(jīng)治療可獲得良好的緩解和生存，但其臨床特征和預(yù)后需更多病例加以證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–04–07）

（修回日期：2024–08–25）

（上接第102頁）

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（收稿日期：2024–05–28）

（修回日期：2024–09–15）