住院老年患者失眠的中西醫(yī)結(jié)合治療

[摘要]老年住院患者的失眠發(fā)生率高，中醫(yī)藥治療失眠易被接受且具有一定優(yōu)勢。結(jié)合老年患者體質(zhì)和臨床癥狀，擬“丹元飲”補益氣血、益氣養(yǎng)陰、溫補腎陽加以治療。治療過程中四診合參，注意飲食起居；結(jié)合夢境及患者飲食偏嗜，擇時而服；將湯劑、丸劑、口服液相結(jié)合，內(nèi)治外治相輔佐；在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合中藥藥理，必要時予以西藥改善夜尿及睡眠等情況。本文總結(jié)老年住院患者失眠的中醫(yī)病因病機及辨證論治經(jīng)驗、用藥方論，以期為臨床治療提供參考。

[關(guān)鍵詞]住院老年患者；失眠；丹元飲；中醫(yī)藥；臨床經(jīng)驗

[中圖分類號]R256.23[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.022

失眠是指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致以睡眠質(zhì)量不滿意為特征的睡眠障礙，主要危險因素包括年齡、性別等，以易醒、入睡困難、早醒、醒后難再眠等為主要表現(xiàn)[1-4]。目前，中國老年住院患者失眠的發(fā)生率較高，以病程不足3個月的短期失眠為主，且女性患者居多，偏向于非催眠藥物治療[5-7]。應用中醫(yī)藥治療失眠易被老年患者接受，既能治療疾病，又符合患者心理需求，在改善失眠方面具有鮮明優(yōu)勢[8]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！弊≡豪夏昊颊呤邔僦嗅t(yī)“不寐”范疇。本文結(jié)合老年患者多氣陰兩虛體質(zhì)，在分析病因病機的基礎(chǔ)上以酸棗仁湯合生脈散加減自擬丹元飲治療?，F(xiàn)將辨治老年患者失眠的經(jīng)驗進行分享，以期為中醫(yī)臨床治療該病開拓新的思路和方向。

1住院老年患者失眠的病因病機

住院老年患者?；加猩硇允??；颊咦≡褐蠡蛞虿∷紤]過度，或因環(huán)境瞬時改變而無法適應出現(xiàn)短期失眠或失眠癥狀加重的情況。其失眠癥狀以睡眠時間縮短、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、快速動眼睡眠總持續(xù)時間減少為主[9-12]?；颊邔σ蜃≡簩е碌氖甙Y狀加重無明顯感知，反以夜尿次數(shù)增多、夜間口干口渴為主要癥狀，伴乏力，偶有心悸等癥狀?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》記載“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！标U述老年患者本身存在生理性營衛(wèi)之氣失和，夜寐不佳而白天昏沉欲眠?！鹅`樞·天年》“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”。進一步闡明老年人氣血衰弱，心氣不足，不僅存在夜不寐，且存在晝好臥。營衛(wèi)在體為氣血，氣血在用為營衛(wèi)，故氣血衰減導致的氣血不足是老年人罹患失眠的生理基礎(chǔ)[13]。《素問·靈蘭秘典論》記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。老年患者年高體衰，一方面，膀胱氣化不利而夜尿頻數(shù)；另一方面，陽氣不足，津液氣化不利而口干口渴；加之老年患者多氣陰兩虛，舌紅少苔，住院后失眠癥狀加重而夜尿、口干、口渴等癥狀尤為明顯[14]。因此，住院老年患者失眠基本病機多為氣血不足，多兼夾氣陰兩虛、腎陽不足等證候，臨床除失眠之外，伴發(fā)夜尿次數(shù)增多、夜間口干口渴、乏力、心悸等癥狀。

2住院老年患者失眠的治法方藥

2.1臨證經(jīng)驗，隨癥加減

住院老年患者失眠的病機以氣血不足為主，伴氣陰兩虛、腎陽不足之證；治當以補益氣血為主，益氣養(yǎng)陰、溫補腎陽為輔?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》記載“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，治療住院老年患者失眠方藥以酸棗仁湯為底方養(yǎng)血安神，合生脈散益氣養(yǎng)陰，加肉桂溫補腎陽，取《黃庭經(jīng)·心神》“心神名丹元，字守靈”之意，擬“丹元飲”之名。組方：酸棗仁12g、知母12g、茯苓24g、川芎6g、甘草6g、人參12g、麥冬12g、五味子6g、肉桂3g。其中，以酸棗仁為君藥，入心、肝經(jīng)，養(yǎng)血補肝，佐以茯苓起寧心安神、健脾益氣之功，使氣血生化有源。知母滋陰潤燥，清熱除煩，相使麥冬、五味子酸甘化陰以調(diào)體質(zhì)；加人參益氣而大補元氣，補后天之虛，調(diào)后天之體質(zhì)，共為臣藥。佐使辛散之川芎調(diào)肝血而疏肝氣，辛散有度而補血不滯；添少許肉桂，取“少火生氣”之意，在溫補腎陽的同時謹防滋陰涼遏。最后，加甘草調(diào)和諸藥，和中緩急為使。

丹元飲全方由9味中藥組成，用藥精簡，共奏養(yǎng)血安神、益氣養(yǎng)陰、溫腎助眠之效。其中，酸棗仁古有不寐者多用炒酸棗仁之論述，老年患者失眠多氣陰兩虛，生酸棗仁酸甘化陰之力更為顯著，故臨證多用生酸棗仁或生熟并用。以失眠為主訴，舌紅少苔，脈以左脈虛細，血虛為主，伴夜尿增多，盜汗，怕冷等癥狀，臨床當予丹元飲治療，療效確切。若辨證為心脾兩虛、陰虛火旺，當予歸脾湯、黃連阿膠湯、桂枝龍骨牡蠣湯等為底方，如施以丹元飲治療，則療效有失偏頗。

2.2以夢篩藥，以味加減

老年患者失眠常以難以入睡、易醒為主要癥狀?；颊呷粢蜷L期住院或因條件限制，思親而不能相見，多夢兒女。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載合歡“主安五臟，利心志，令人獻樂無憂”，遠志“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧”，臨證佐以合歡花、遠志或合用歸脾湯加減養(yǎng)心安神。若因住院擇期手術(shù)恐懼而夜夢殺戮，重用生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)靜安神，佐以磁石益腎斂神[15]?！端幤坊x》述茯神能治“心氣虛怯，神不守舍，驚悸怔忡，魂魄恍惚，勞怯健忘”。若夢中涉水，陰氣升而水濕重，重用茯神以健脾安神；或舌苔厚膩，痰濕內(nèi)盛，重用茯苓、蒼術(shù)或合溫膽湯健脾利濕化痰。若夢中遇火，陽過盛而火熱熾，佐使黃連、淡竹葉瀉心經(jīng)之火熱。若思念已故之親眷，陰陽不和，承《本草正義》“夜交藤，治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰”之理，佐使夜交藤以交通陰陽之氣；或佐以木香行氣安神、巴戟天溫陽安神驅(qū)邪。臨證詢問患者睡夢內(nèi)容時，多夢而不記，可予以夢境選擇，大體判斷虛實寒熱以指導用藥，如詢夢中屬水屬火，在天在地，知寒熱虛實；問夢中有無殺戮，曉體內(nèi)有無乖戾之邪氣。此外，《素問·逆調(diào)論》“胃不和則臥不安”，老年人多陽明脈衰，脾胃運化不足，臨證常加麩炒白術(shù)，取四君子湯或半夏秫米湯健脾以安神之意[16]。

《素問·臟氣法時論》“四時五臟，病隨五味所宜也”[17]。臨證時多問患者平素飲食之偏嗜，如喜酸者，丹元飲療效顯著；若喜甘者，平素或脾胃虛或肝火旺，治法當佐以健脾或輔以養(yǎng)肝。此外，遣方用藥可思辨于五行相克、相生，如患者偏嗜甘味，苔有裂紋，乃脾胃虧虛之證，可合四君子湯；若無明顯偏嗜，可問其所惡之味，如不喜辛辣之品，基于金克木，或有肝病，或肝之生理功能失司，可合一貫煎養(yǎng)肝目或少用黃連以苦入心而克金。此外，不同季節(jié)可佐使四時之藥，如春多肝旺，或柔肝或補土，佐以枸杞子或茯苓；夏多心火，或瀉心或滋水，佐以淡竹葉或重用生地黃等。

2.3內(nèi)服外治，中西結(jié)合

臨證可在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理，選擇五味子、合歡花、遠志、龍眼肉、靈芝等加減。若平素偏嗜酸味，口干，難以入眠，可加五味子；若情志不舒，脾胃失運，不得使用重鎮(zhèn)之藥，可加合歡花；若舌苔白膩明顯，痰濕內(nèi)盛，可加遠志；若氣血不足，頭暈心悸，可加龍眼肉；若耳鳴、久病、氣喘，或夜間明顯，可加靈芝等。

老年患者以氣血不足為基礎(chǔ)病機，陰陽失交是根本內(nèi)核，服藥時間應有所考究。多在日落或睡前1～2h服藥，臨睡前如廁1次。根據(jù)陰陽出入，日西而服，以藥助斂陽；考慮睡前服藥夜尿次數(shù)可能增多，不宜過晚服用，以免夜尿影響睡眠[18]。患者有不喜中藥湯劑之味，亦有不勝中藥內(nèi)服者，在辨證論治基礎(chǔ)上，可予黃芪生脈飲、生脈飲口服液益氣養(yǎng)陰，予香砂養(yǎng)胃丸健脾安神，予金匱腎氣丸補腎氣以糾機體之偏頗。充分發(fā)揮中醫(yī)外治寧心安神之功效，予吳茱萸穴位敷貼涌泉引火歸原，掀針刺激內(nèi)關(guān)、神門或耳穴以寧心安神[19-20]。

流行病學表明入睡難與年齡等相關(guān)，睡眠淺與夜尿等相關(guān)[21]。針對患者伴焦慮、抑郁等，或平素內(nèi)服安眠藥物者，可予阿普唑侖、艾司唑侖等[22-23]。針對患者夜尿，老年男性可予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊聯(lián)合非那雄胺改善夜尿及排尿不暢，老年女性可予米拉貝隆或托特羅定；合并有高血壓者可予甲磺酸多沙唑嗪緩釋片以改善夜尿[24]。

3驗案舉例

葛某，男，68歲，2022年8月29日因“左側(cè)單純性腎囊腫”入院。入院第2天（2022年8月30日）主訴：夜寐不安伴夜尿增多1d?，F(xiàn)病史：患者自訴既往有失眠病史，未服用藥物，1d前夜寐不安癥狀加重，難以入眠，夜尿1～2次，口干，口唇干裂，怕冷，乏力，左側(cè)腰部酸痛，納可，大便1～2日一行，質(zhì)硬。舌稍紅，苔白，脈沉，右脈細。平素無明顯飲食偏嗜。有高血壓、糖尿病病史。西醫(yī)診斷：失眠、左側(cè)單純性腎囊腫、高血壓1級、2型糖尿病。中醫(yī)診斷：不寐，氣血不足、氣陰兩虛、腎陽不足。治以補益氣血、益氣養(yǎng)陰、溫補腎陽。予丹元飲加淫羊藿、黃芪、火麻仁、肉蓯蓉，組方：生酸棗仁12g、知母12g、茯苓24g、川芎6g、甘草6g、人參12g、麥冬12g、五味子6g、肉桂3g、淫羊藿3g、黃芪12g、火麻仁12g、肉蓯蓉12g。3劑，每日1劑，濃煎200ml，分2次服用，囑患者日落或睡前1～2h服用且臨睡前如廁1次，飲食可加龍眼肉、荔枝肉、山藥等補益氣血，健脾益氣。

次日查房（2022年8月31日）：患者訴夜寐好轉(zhuǎn)，無明顯口干，仍有口唇干裂，夜尿1～2次，大便日行1次，夜尿后易入眠，余同前。查房時囑其續(xù)觀失眠癥狀，如有加重可加艾司唑侖輔助睡眠。患者表示睡眠及口干、乏力較前好轉(zhuǎn)，大便較前通暢，愿意繼續(xù)內(nèi)服中藥續(xù)觀。

2022年9月1日：患者訴夜寐可，左側(cè)腰部酸痛，口唇干裂，怕冷，無口干、乏力癥狀，夜尿1～2次，夜尿后易入眠，大便較前通暢，但仍難解，睡眠改善，不影響正常生活。查房時，患者表示睡眠改善，欲調(diào)整中藥，改善便秘等癥狀。

2022年9月2日：患者訴內(nèi)服中藥后夜寐不安癥狀改善，可正常入睡，現(xiàn)大便難解，口唇干裂，怕冷，更方予麻子仁丸合金匱腎氣丸加減治療，加鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mg、非那雄胺5mg各1片，睡前1次口服，改善夜尿及排尿不暢。

按：患者為老年男性，既往有失眠病史，口干、口唇干裂、乏力、舌稍紅等氣陰兩虛癥狀明顯，怕冷、左側(cè)腰部酸痛、夜尿1～2次等腎陽虛衰顯著，大便1～2d一行，質(zhì)硬、脈沉，右脈細等為氣血不足證候。辨證論治予丹元飲，隨證加淫羊藿、肉蓯蓉溫補腎陽，黃芪益氣補血，火麻仁潤腸通便。服藥后每日詢問患者服藥及睡眠情況，其間患者無明顯拒藥及不適，睡眠癥狀改善，夜尿、腰酸等考慮原發(fā)病及老年前列腺增生引起，無法速效，加鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺改善夜尿及排尿不暢；便秘多為氣血不足，抑或陽虛秘，抑或氣虛秘，抑或血虛秘，不寐改善后辨證論治以改善便秘等疾病。

綜上，安眠藥物有改變睡眠結(jié)構(gòu)等不良反應，對神經(jīng)、肝腎功能存在損害和毒副作用且有呼吸抑制風險。老年人口服安眠藥物夜間起床如廁存在跌倒風險，中醫(yī)藥替代治療副作用小且符合老年人心理，白天適量曬太陽，陽氣平旦而起，日西而收，日夜節(jié)律得到調(diào)節(jié)，短期失眠可得到有效改善[25-26]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 中國睡眠研究會.中國失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學雜志，2017，97（24）：1844–1856.

[2] CHAEJ，JEONHJ.TheeffectofCOVID-19pandemiconsleep-relatedproblemsinadultsandelderlycitizens：Aninfodemiologystudyusingrelativesearchvolumedata[J].PLoSOne，2022，17（7）：e0271059.

[3] PENGYT，HSUYH，CHOUMY，etal.Factorsassociatedwithinsomniainolderadultoutpatientsvarybygender：Across-sectionalstudy[J].BMCGeriatr，2021，21（1）：681.

[4] 熊航，馬淑惠，李媛媛，等.慢性失眠德國患者125例中醫(yī)證候分布特征分析及其與PSQI評分相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（9）：5541–5545.

[5] 梁艷艷，蓋海云，曹丹鳳，等.老年住院患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)況調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2022，51（1）：9–13.

[6] 孫曉茹，潘珊玲，段琦.老年住院患者失眠原因分析及護理策略研究[J].世界睡眠醫(yī)學雜志，2020，7（3）：415–416.

[7] 王麗娜，周郁秋，姜秀榮.老年住院患者失眠干預方法的選擇偏向[J].中國老年學雜志，2014，34（14）：3992–3994.

[8] 張海航，薛丹，張冰月，等.基于“少陽為樞、少陰為樞”探討頑固性失眠的診療思路[J].中醫(yī)雜志，2022，63（4）：323–326.

[9] 鐘霖，袁彩彩，張震中.慢性失眠障礙心腎不交證與肝郁氣滯證睡眠結(jié)構(gòu)的初步探究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2024，62（13）：5–7，20.

[10] 王德文，吳政宇，劉正奎，等.健康老齡化背景下社會信任對我國老年人睡眠質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學與社會，2023，36（7）：24–28.

[11] 楊萌柳，曾燕，許浪，等.老年人失眠及其類型對認知障礙患病影響[J].中國公共衛(wèi)生，2023，39（6）：734–739.

[12] 袁彩彩，張震中.老年慢性失眠癥患者的多導睡眠圖特征及其中醫(yī)證型分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2024，62（17）：17–20.

[13] 侯冠群，魯明源.論營衛(wèi)與氣血關(guān)系[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2018，24（8）：1029–1030，1033.

[14] 關(guān)欣，王斗，喬琳琳，等.北京市城鄉(xiāng)1018名老年居民衰弱的現(xiàn)況調(diào)研及中醫(yī)證候分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（10）：5210–5213.

[15] 王前江，黃煒，袁鵬，等.《傷寒雜病論》失眠藥對配伍規(guī)律及應用探討[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2021，45（10）：1121–1124.

[16] 張丁元，張蕾.《醫(yī)案夢記》運用《內(nèi)經(jīng)》治案探析[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2023，47（1）：107–110.

[17] 金銳.“湯液經(jīng)法圖”系列研究之二：基于五味補瀉理論的10首經(jīng)方配伍原理解析[J].世界科學技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2020，22（8）：2961–2968.