基于“樞機理論”論失眠的因機證治

[摘要]“樞機理論”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開闔樞”理論，在臨床診治失眠時具有重要意義。臨床發(fā)現(xiàn)樞機不利可致開闔失司，氣機失調(diào)，升降出入受阻，氣血陰陽紊亂，從而導致失眠。本文從陽樞致病、陰樞致病、二樞共病三個方面論述擇樞方藥、擇樞針治，以期從樞機角度為失眠的臨床治療提供新的思路。

[關(guān)鍵詞]失眠；樞機理論；擇樞辨治

[中圖分類號]R256.23[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.020

失眠癥中醫(yī)又稱“不寐”，常表現(xiàn)為頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難[1]。不寐首次出現(xiàn)在《難經(jīng)·四十六難》[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出失眠的原因主要有兩種[3]：第一種是因其他疾患導致失眠，如《素問·逆調(diào)論》[4]中所言“胃不和則臥不安”，脾胃失和、痰濕內(nèi)擾可導致失眠；第二種是因氣血陰陽失和導致人體不能入眠，如《靈樞·大惑論》[5]所言“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛。不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”。人體之衛(wèi)氣夜行于陰晝行于陽，晝夜之間陰陽出入變化，陽入陰則目閉而眠，陽出陰則目張而醒，陽不入陰是失眠之本[6]。陰陽失交是失眠的核心病機，樞機不利是導致陰陽失交的重要因素，因此樞機不利也是引發(fā)失眠的重要原因?！鹅`樞·根結(jié)》[5]記載“五臟六腑，折關(guān)敗樞，開闔而走，陰陽大失，不可復取”。若樞機不利，開闔失司，則氣機失調(diào)，升降出入受阻，氣血陰陽紊亂。《素問·陰陽離合論》指出少陽是為三陽之樞機、少陰是為三陰之樞機，從樞機角度可將失眠之陰陽不交分為陽樞機失司、陰樞機失司、陰陽二樞失司三種。

1樞機理論概述

樞機理論源自《素問·陰陽離合論》[4]：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！薄墩f文解字》[7]“樞，戶樞也，機，轉(zhuǎn)機也”。樞機意為門軸，控制門戶的開闔轉(zhuǎn)運；《辭海》解釋其乃事物運動的關(guān)鍵所在?！夺t(yī)原·樞機論》[8]明確“樞者，如門戶之樞，乃陰陽開闔之轉(zhuǎn)機也”。樞機是陰陽轉(zhuǎn)運開闔的關(guān)鍵，可使氣機升降出入自若有度[9]。太陽行于表，布衛(wèi)氣御外邪，是為開；陽明乃三陽之里，絡(luò)屬大腸與胃，以通為用，其氣主向內(nèi)向下運行，是為闔；少陽循于太陽、陽明之間，控制內(nèi)外陽氣的出入，是為三陽之樞。太陰絡(luò)屬脾與肺，脾為生氣之源，肺主一身之氣，肺脾共主氣的生成，是為開；厥陰居于里，兩陰交盡處，陰盡陽生之藏，是為闔：少陰心腎主水火，乃一身之根本，調(diào)控氣機之升降，是為三陰之樞[10]。開闔樞相互協(xié)調(diào)有序，維持人體陰陽樞轉(zhuǎn)自如，而其中樞機是為關(guān)鍵所在。樞機通利，開闔正常，則人體氣機調(diào)暢，陰陽和合。因此，樞機對氣血、陰陽、升降、出入起著重要調(diào)節(jié)作用，使陰氣得闔、陽氣得開，陰陽和合[11]。

2樞機不利致失眠的理論基礎(chǔ)

2.1少陽樞機不利致失眠

少陽在經(jīng)絡(luò)層面是三陽之樞，在臟腑層面是膽與三焦之樞?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》[12]“太陽在表，敷暢陽氣，謂之開；陽明在里，受納陽氣，謂之闔；少陽在于表里之間，轉(zhuǎn)輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞”。指出少陽位居太陽、陽明兩者陽氣開合的中間，具有調(diào)節(jié)、疏理陽氣釋放與收斂的作用。從經(jīng)絡(luò)看少陽絡(luò)屬膽與三焦，膽氣通于心，膽經(jīng)循行“上肝，貫心”，人的精神活動受到心膽影響，心主神明，它對人體的精神活動起到領(lǐng)導統(tǒng)治的作用，而膽主決斷，起到?jīng)Q定作用，膽病亦可引起神不內(nèi)藏而失眠[13]。再者，三焦具有通行元氣的功能，它作為氣機升降出入的重要通道，關(guān)系到整個人體中各種氣的升降出入和臟腑氣化的進行。此外，疏通水道、運行水液也是三焦重要的生理功能，它是人體水液升降出入的通路[14]，正所謂“三焦者，決瀆之官，水道通焉”。由此可見，少陽樞機具有調(diào)節(jié)神志、疏通氣機、運化水液的作用，是人體神志、氣血津液、陰陽升降出入之樞紐[15-16]。少陽樞機失司，若致氣機不暢，膽氣不能通于心氣，人體精神活動失于調(diào)控，則會出現(xiàn)神志失常，或抑郁或焦慮，煩躁不安，驚恐畏懼，心悸不寧，夜不能寐；若致三陽之氣運行不暢，陽不能入于陰，陰陽失交，則可出現(xiàn)入睡困難，徹夜難眠；若致氣血津液代謝失調(diào)，氣機瘀滯，水濕聚集，痰濕內(nèi)蘊，瘀血內(nèi)停，可出現(xiàn)失眠、煩躁、胸悶、口干、頭昏脹痛等不適。

2.2少陰樞機不利致失眠

少陰在經(jīng)絡(luò)層面是三陰之樞，在臟腑層面是心腎水火陰陽之樞。心主血脈又藏神，腎主藏精又蟄守。少陰心腎內(nèi)含五臟元真，是元陰元陽之根本，而心陽根于腎陽，少陰是陽氣封藏與啟動的場所，藏精化氣樞轉(zhuǎn)溫煦于周身，以司內(nèi)外，少陰蓄元陽，秘藏精氣，可維持心腎陰陽水火相濟[17-18]，正如劉渡舟說：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真陽。水火交通，陰陽既濟，是人體生命活動的必要條件。要維持水火陰陽的交通既濟，有賴于少陰的樞機作用，少陰不僅為三陰之樞，而且也是調(diào)節(jié)陰陽水火平衡之重要樞紐”[19]。由此可見少陰樞機的主要功能是調(diào)和機體氣血陰陽，樞轉(zhuǎn)陰陽之氣散布全身，維持陰陽平衡；交通心腎水火，升降有序[20]。若少陰樞機不利，乃腎精氣化不利，陽氣化生不足，陰精輸布不及，水火失調(diào)，使得太陰之開，厥陰之闔失司，繼而導致陰陽不能相交，陰不藏陽，可出現(xiàn)夜寐不安、晨醒過早、四肢厥冷；若腎陰虛損，陰精無法上承，心火偏亢，不能下降，導致心腎不交，則會出現(xiàn)耳鳴、腰酸、失眠、心煩等癥狀。

2.3二樞共病致失眠

少陽樞機與少陰樞機共同調(diào)整人體氣血陰陽的運行，以二樞轉(zhuǎn)運為主，太陽、陽明、厥陰、太陰為輔，如若二樞不利，則氣機運動失調(diào)，陽不能入于陰，陰不能秘藏陽，陰陽失交，氣機乖張，繼而出現(xiàn)失眠、口苦咽干、胸悶惡心、煩躁不寧、四肢厥逆等癥狀[21]。失眠的常見表現(xiàn)為入睡困難、夜寐不安、晨醒過早，根據(jù)樞機理論，入睡困難是由于陽樞失司致陽不入陰，而夜寐不安、晨醒過早則是因陰樞失司或二樞共病引起陰不藏陽[22]。

3基于樞機理論辨治失眠

3.1擇樞方藥調(diào)陰陽

少陽主導著太陽、陽明的開闔轉(zhuǎn)運，可樞轉(zhuǎn)三陽經(jīng)氣及調(diào)節(jié)氣血津液，轉(zhuǎn)陽明、太陽之邪氣外出。如若樞轉(zhuǎn)不利，則出現(xiàn)邪氣內(nèi)藏，陰陽失交，氣血津液不和，痰飲、瘀血為病，可見煩躁失眠、入睡困難等癥狀[22]。臨床可用小柴胡湯作為治療少陽樞致病的基礎(chǔ)方[23]。柴胡為少陽經(jīng)引經(jīng)藥，能轉(zhuǎn)運少陽樞機邪氣，暢達表里內(nèi)外氣機，方中諸藥寒熱并用，辛開苦降，內(nèi)調(diào)升降，外和出入，旨在恢復少陽樞機。如若陽強熱盛不能入于陰，可用梔子豉湯、黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯、朱砂安神丸等清瀉心膽火熱之邪；如若陽虛生寒不能入于陰，可用安神定志丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、柴胡龍骨牡蠣湯益氣升陽。

少陰心腎分居上下之焦，使人體陰陽相交、水火相濟，少陰作為太陰、厥陰的開闔之樞，可樞轉(zhuǎn)牽制陰陽、轉(zhuǎn)邪外出。如若樞轉(zhuǎn)不利，則會出現(xiàn)失眠、四肢厥冷、心腎不交等癥[22]。臨床可用四逆散作為治療少陰樞致病的基礎(chǔ)方，枳實、甘草可入太陰脾經(jīng)，行氣散結(jié)為開，益氣健脾乃闔；芍藥、柴胡可入厥陰肝經(jīng)，疏肝行氣為開，養(yǎng)血柔肝乃闔，開闔并用以調(diào)少陰樞機[24]。如若心腎陽虛陰盛，少陰寒化，可用當歸四逆湯、潛陽丹等扶陽溫補；如若陰虛不能納陽，少陰熱化，真陰虛損，不能收斂陽氣，可用黃連阿膠湯扶陰清熱，交通水火，亦可用天王補心丹、酸棗仁湯、上下兩濟丹、黃連阿膠雞子黃湯滋陰納陽。

少陽樞和少陰樞兩者通過氣街和井滎輸經(jīng)合的出入相互聯(lián)系，當二樞轉(zhuǎn)運不暢時，人體氣血失調(diào)，陰陽相隔，可見痰、火、濕、郁、食、瘀等，可用半夏枯草煎作為基礎(chǔ)方，夏枯草配姜半夏，夏枯草得陽而長，半夏得陰而生，二藥與自然樞機交轉(zhuǎn)相合；亦可用烏梅丸暢達諸樞，開闔陰陽[25]；如若諸般郁滯可用越鞠丸合甘麥大棗湯。

3.2擇樞針治調(diào)陰陽

《素問·陰陽應象大論》[4]最早記載針刺調(diào)和陰陽，“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”。失眠的之本在于陰陽不交，樞機不利作為氣機陰陽之根，在針刺經(jīng)絡(luò)選擇時，可根據(jù)具體病情選用相應的少陽經(jīng)穴和少陰經(jīng)穴。三陰交、神門是治療失眠的主要穴位，其可調(diào)節(jié)三陰開闔樞，三陰交可促使太陰運行，針刺時需用補法，以助太陰經(jīng)氣啟運；神門可疏通少陰樞機，針刺神門需用平補平瀉法，以助陽氣進一步內(nèi)藏[26]。陽氣的升發(fā)與收斂由三陽開闔樞統(tǒng)領(lǐng)，陰氣的潛藏與釋放由三陰開闔樞統(tǒng)領(lǐng)[27]，三陰三陽協(xié)同掌控陰陽的升降出入，然以樞機為要，少陽少陰作為三陽三陰的開闔樞機，臨床可在手部選擇中渚、外關(guān)、少府、勞宮、內(nèi)關(guān)，以及經(jīng)外奇穴腎點、后合谷、睡眠點等作為手針治療失眠的穴位。此外，任脈乃陰脈之海，起于胞宮，上行至齦交穴交會于督脈。督脈乃陽脈之海，起于胞宮而止于齦交穴。任督二脈在頭部陰陽交匯，一陰一陽相互貫通，循經(jīng)取穴可調(diào)節(jié)全身陰陽之氣，引陽入陰，陰陽交泰，夜寐自如[28]。若少陽樞機不利，陽盛不能入于陰，針刺時可瀉督脈腧穴；若少陰樞機不利，陰不斂陽，針刺時可補任脈腧穴；若二樞共病，則以任督二脈穴位相互為用，可取百會、會陰穴，使陰陽交和而安[29]。

另外，失眠的治療辨體辨證雖為重要，然辨時論治是防止藥治失誤的重要舉措，辨證用藥與辨時服藥缺一不可。徐靈胎[30]認為給藥時間“早暮不合其時……不惟無益，反能有害”。失眠的病因在于陰陽失于相交，人與自然是統(tǒng)一整體，人體陰陽之氣可隨著自然界晝夜的變化而消長運動。故而，若需調(diào)人體睡眠之陰陽出入，必將順應自然界的晝夜陰陽消長變化[31]。《素問·金匱真言論》[4]指出日夜之中以平旦、日中、黃昏、雞鳴將時間分四段。日中的午時是陽退陰進之際且少陰樞機心經(jīng)循行時間；黃昏的酉時是陽退陰盛之刻且少陰樞機腎經(jīng)循行時間，在陰陽轉(zhuǎn)折點及樞機循行時間服藥可事半功倍[32]。針刺時間選擇時，可在相應的少陰樞機或少陽樞機所主導的經(jīng)絡(luò)上取穴，配合經(jīng)絡(luò)循行時間或子午流注法，達到晝精夜瞑的陰陽平衡狀態(tài)[33-34]。

4小結(jié)

綜上所述，本文基于“樞機理論”，探討失眠與樞機的關(guān)系，認為失眠是因樞機轉(zhuǎn)運不利，致使機體氣機紊亂，氣血失調(diào)，陰陽失和不能相交，因此“樞機理論”可作為治療失眠的方法之一。通過探討何樞失司導致失眠，提出陰樞失司致失眠可用四逆散為基礎(chǔ)方治療，陽樞失司致失眠可用小柴胡湯為基礎(chǔ)方治療，二樞共病致失眠可用半夏枯草煎為基礎(chǔ)方治療。同時注重針藥結(jié)合，以樞擇經(jīng)穴，以針調(diào)陰陽。擇時服藥亦是治療失眠的關(guān)鍵之一，根據(jù)樞機循行的時間服用湯藥可事半功倍。最后，長期失眠患者可有焦慮、抑郁等不良心境，故臨證時應注意心理撫慰，幫助患者建立治療本病的信心，身心同醫(yī)，方能相得益彰。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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