高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療毒蛇咬傷的療效觀察

[摘要]目的探討高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療毒蛇咬傷患者的臨床療效。方法選取2021年4月至2023年10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院收治的毒蛇咬傷患者112例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)治療組、常規(guī)治療+蛇傷散治療組、常規(guī)治療+高壓氧治療組和常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組，每組各28例。比較四組患者的傷肢與健側(cè)肢體的周徑差、疼痛視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分及凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）]。結(jié)果治療后，四組患者的傷肢腫脹均隨時(shí)間延長逐漸減輕（P<0.05）；治療第3天，常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組患者的周徑差顯著小于常規(guī)治療組和常規(guī)治療+蛇傷散治療組（P<0.05）。治療后，四組患者的PT、APTT、Fib均較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）；常規(guī)治療+蛇傷散治療組患者的PT、APTT均顯著低于常規(guī)治療組與常規(guī)治療+高壓氧治療組，F(xiàn)ib顯著高于常規(guī)治療組與常規(guī)治療+高壓氧治療組（P<0.05）；常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組患者的PT、APTT均顯著低于其余三組，F(xiàn)ib顯著高于其余三組（P<0.05）。治療后，四組患者的VAS評(píng)分均顯著低于本組治療前（P<0.05），四組患者的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論高壓氧聯(lián)用蛇傷散可有效改善毒蛇咬傷患者的凝血功能，緩解肢體腫脹和疼痛。

[關(guān)鍵詞]毒蛇咬傷；血液循環(huán)毒素；高壓氧；蛇傷散

[中圖分類號(hào)]R268；R646[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.013

EfficacyofhyperbaricoxygencombinedwithSheshangpowderinthetreatmentofvenomoussnakebite

SHENYuchen1，YANGMin1，YUANChengda1，WANGJing2

1.DepartmentofDermatology，HangzhouTCMHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310007，Zhejiang，China;2.DepartmentofNeurology，HangzhouTCMHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310007，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheclinicalefficacyofhyAKuTHEBID7FKNuRC66RLJnHXx9AfSklPNjxBdjfLiTw=perbaricoxygencombinedwithSheshangpowderinthetreatmentofvenomoussnakebite.MethodsAtotalof112patientswithvenomoussnakebiteadmittedtoHangzhouTCMHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversityfromApril2021toOctober2023wereselected，andtheyweredividedintoconventionaltreatmentgroup，conventionaltreatment+Sheshangpowdertreatmentgroup，conventionaltreatment+hyperbaricoxygentreatmentgroupandconventionaltreatment+hyperbaricoxygencombinedwithSheshangpowdertreatmentgroupaccordingtorandomnumbertablemethod，with28casesineachgroup.Thedifferenceofcircumferencebetweeninjuredlimbandhealthylimb，visualanaloguescale（VAS）scoreandcoagulationfunctionindex[prothrombintime（PT），activatedpartialthromboplastintime（APTT），fibrinogen（Fib）]offourgroupswerecompared.ResultsAftertreatment，theswellingofinjuredlimbsinfourgroupsgraduallydecreasedovertime（P<0.05）.Onthethirddayoftreatment，thecircumferencedifferenceofpatientsinconventionaltreatment+hyperbaricoxygencombinedwithSheshangpowdertreatmentgroupwassignificantlylowerthanthatinconventionaltreatmentgroupandconventionaltreatment+Sheshangpowdertreatmentgroup（P<0.05）.Aftertreatment，PT，APTTandFiboffourgroupswerebetterthanbeforetreatment（P<0.05），PTandAPTTofpatientsinconventionaltreatment+Sheshangpowdertreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinconventionaltreatmentgroupandconventionaltreatment+hyperbaricoxygentreatmentgroup，andFibwassignificantlyhigherthanthatinconventionaltreatmentgroupandconventionaltreatment+hyperbaricoxygentreatmentgroup（P<0.05）.PTandAPTTofpatientsinconventionaltreatment+hyperbaricoxygencombinedwithSheshangpowdertreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinotherthreegroups，andFibwassignificantlyhigherthanthatinotherthreegroups（P<0.05）.Aftertreatment，theVASscoresoffourgroupsweresignificantlylowerthanbeforetreatment（P<0.05），andthereweresignificantdifferencesinVASscoresamongthefourgroups（P<0.05）.ConclusionHyperbaricoxygencombinedwithSheshangpowdercaneffectivelyimprovethecoagulationfunctionofpatientsbittenbyvenomoussnakes，relievelimbswellingandpain.

[Keywords]Venomoussnakebite;Circulatorytoxin;Hyperbaricoxygen;Sheshangpowder

中國江浙地區(qū)五步蛇、竹葉青等毒蛇相對(duì)常見。毒蛇咬傷是一種常見的急危重癥，蛇毒經(jīng)傷口進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而蔓延至全身組織器官，其釋放的凝血障礙毒素可誘發(fā)機(jī)體廣泛凝血，導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭，具有起病急、進(jìn)展快、致殘率和致死率高等特點(diǎn)[1]?？股叨狙迨桥R床治療以血液循環(huán)毒素為主毒蛇咬傷的主要手段，其與毒素結(jié)合形成無毒復(fù)合物，可有效降低毒蛇咬傷致死率，但卻無法有效修復(fù)已損傷組織[2-3]。研究證實(shí)高壓氧治療對(duì)毒蛇咬傷患者的凝血功能障礙和肢體腫脹緩解有顯著療效，可抑制炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)[4]。本研究探討高壓氧聯(lián)用蛇傷散對(duì)毒蛇咬傷患者凝血功能障礙和肢體腫脹的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2021年4月至2023年10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院收治的毒蛇咬傷患者112例。其中五步蛇咬傷患者44例，竹葉青咬傷患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》[5]，所有患者均符合血液循環(huán)毒素癥狀；②無多臟器功能衰竭；③病程<12h；④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身嚴(yán)重感染者；②存在凝血功能障礙者；③肝、腎等多臟器功能衰竭或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤原有肢體腫脹影響后續(xù)結(jié)果判斷者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)治療組、常規(guī)治療+蛇傷散治療組、常規(guī)治療+高壓氧治療組和常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組，每組各28例。常規(guī)治療組：年齡20～78歲，男17例，女11例；常規(guī)治療+蛇傷散治療組：年齡22～75歲，男13例，女15例；常規(guī)治療+高壓氧治療組：年齡26～74歲，男18例，女10例；常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組：年齡28～79歲，男15例，女13例。四組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020LH005）；所有患者均充分知情同意。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療組雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，呋喃西林液消毒；抗五步蛇毒血清（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S10820178，生產(chǎn)單位：上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司，規(guī)格：每瓶10ml，含抗五步蛇毒血清2000U）6000U中和蛇毒；地塞米松磷酸鈉注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32021561，生產(chǎn)單位：海南倍特藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml∶5mg）10mg抗炎癥反應(yīng)和抗過敏反應(yīng)；適當(dāng)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療。

1.2.2常規(guī)治療+蛇傷散治療組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上予蛇傷散治療。自擬蛇傷散由半邊蓮、黃柏、地耳草、牡丹皮、車前草、大黃、白茅根等組成。用生理鹽水將藥物散劑制成藥糊，避開傷口、水皰、血皰等處均勻厚涂于腫脹處，每日1次。

1.2.3常規(guī)治療+高壓氧治療組常規(guī)治療48h后予高壓氧治療；患者于高壓氧艙內(nèi)，壓力0.20～0.25MPa，持續(xù)吸氧20min后休息5min，重復(fù)3次，每日1次。

1.2.4常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上，予高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療。

1.3觀察指標(biāo)

①咬傷肢體腫脹程度：患者治療后傷肢與健側(cè)肢體的周徑差，為傷肢腫勢(shì)最明顯處的周徑與健側(cè)肢體同一位置周徑的差值。②凝血功能：患者治療前后的凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）。③疼痛：治療前后視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多次測(cè)量自身前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組患者治療后的肢體周徑差比較

開始治療后，四組患者的傷肢腫脹均隨時(shí)間延長逐漸減輕（P<0.05）。治療第3天，常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組患者的周徑差顯著小于常規(guī)治療組和常規(guī)治療+蛇傷散治療組（P<0.05）；治療第5天，四組患者的周徑差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2四組患者的凝血功能比較

治療后，四組患者的PT、APTT、Fib均較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）；治療后，常規(guī)治療+蛇傷散治療組患者的PT、APTT均顯著低于常規(guī)治療組與常規(guī)治療+高壓氧治療組，F(xiàn)ib顯著高于常規(guī)治療組與常規(guī)治療+高壓氧治療組（P<0.05），常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組患者的PT、APTT均顯著低于其余三組，F(xiàn)ib顯著高于其余三組（P<0.05），見表2。

2.3四組患者的VAS評(píng)分比較

治療后，四組患者的VAS評(píng)分均顯著低于本組治療前（P<0.05），四組患者的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

中國浙江地處亞熱帶，適宜毒蛇繁衍生長，是毒蛇咬傷的高發(fā)地區(qū)之一。毒蛇的毒腺中含有多種血液循環(huán)毒素，包括抗凝毒素、纖維蛋白溶解毒素、抗凝血毒素、出血毒素等。毒蛇咬傷后可導(dǎo)致血小板活性下降及毛細(xì)血管通透性升高的凝血功能異常，使出血風(fēng)險(xiǎn)增加[6]；咬傷部位持續(xù)腫脹，疼痛明顯，常并發(fā)蜂窩織炎、骨筋膜室綜合征，局部組織壞死，影響患者生活質(zhì)量。

除抗蛇毒血清外，高壓氧可有效緩解組織水腫并減少組織間壓迫，在一定程度上預(yù)防腫脹部位出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、組織壞死等。高壓氧是治療毒蛇咬傷的有效輔助手段[7]。研究認(rèn)為患者因血管通透性增加而出現(xiàn)明顯腫脹，高壓氧治療可迅速提高組織含氧量，進(jìn)而緩解組織損傷后造成的局部血液供應(yīng)障礙，收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，減少組織滲出和水腫狀態(tài)，從而進(jìn)一步改善肢體腫脹情況[8-9]。日本學(xué)者報(bào)道1例毒蛇咬傷病例，患者在缺少抗蛇毒血清的情況下，經(jīng)清創(chuàng)和抗感染治療后共進(jìn)行6次高壓氧治療，病情得到充分控制，其腫脹在第3天達(dá)到頂峰后逐漸消退，未發(fā)生骨筋膜室綜合征及其他并發(fā)癥[10]。血液循環(huán)毒素中含有一種類凝血酶，可大量消耗血液中的Fib，導(dǎo)致凝血功能異常，出血風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。高壓氧治療可增加血液和組織的氧含量，抑制缺氧誘導(dǎo)因子-1α和腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等炎癥因子的釋放，進(jìn)一步緩解炎癥反應(yīng)帶來的組織損傷，發(fā)揮活躍細(xì)胞、刺激細(xì)胞功能表達(dá)的作用，促進(jìn)膠原纖維合成，改善凝血功能。研究表明蛇咬傷5h后，抗蛇毒血清聯(lián)合高壓氧干預(yù)比單獨(dú)使用抗蛇毒血清更能顯著改善凝血功能障礙，縮短病程，改善全身中毒癥狀和預(yù)后[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后各組患者的肢體腫脹、疼痛均減輕，以常規(guī)治療+高壓氧聯(lián)用蛇傷散治療組療效最顯著，說明高壓氧治療對(duì)緩解腫脹及疼痛有見效快、療效好的優(yōu)勢(shì)，而蛇傷散對(duì)高壓氧緩解腫脹、疼痛有協(xié)同作用。

中醫(yī)認(rèn)為蛇毒屬火毒，火毒為陽熱之邪，具備發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)[14]。蛇傷散為本院院內(nèi)制劑，由半邊蓮、黃柏、地耳草、牡丹皮、車前草、大黃和白茅根等組成，用于治療蝮蛇、竹葉青等毒蛇咬傷，療效滿意。其中，半邊蓮、地耳草為君藥，具備清熱解毒消腫之功效；白茅根、車前草、黃柏為臣藥，可清熱解毒、利尿消腫；佐以大黃、牡丹皮清熱涼血化瘀。研究證實(shí)半邊蓮、車前草等有效成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，外用蛇傷散可有效改善患者的凝血功能，與高壓氧聯(lián)合治療效果更佳。

綜上，高壓氧聯(lián)合外用蛇傷散可抑制毒蛇咬傷患者的炎癥因子釋放，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)膠原蛋白合成，在改善凝血功能障礙、緩解肢體腫脹和疼痛方面發(fā)揮協(xié)同作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蘭頻，劉皖娟，潘鋒，等.毒蛇咬傷的急救處理與并發(fā)癥處理研究進(jìn)展[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2018，13（11）：1107–1111.

[2] 陳壽權(quán)，李章平.毒蛇咬傷中毒與救治[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1169–1172.

[3] 馬清齡，曾燕青，陳洋凱.雙柏散治療血循毒蛇咬傷的臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2022，14（8）：121–123.

[4] 黃小英，陳鐵江，王嬌，等.高壓氧在血循毒為主毒蛇咬傷后肢體腫脹壞死的應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2021，33（5）：622–624.

[5] 毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（1）：18.

[6] 梁廣佳，陳生，王曉忠，等.蛇毒對(duì)人體凝血系統(tǒng)的影響[J].江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2005，23（6）：567–568，560.

[7] 代洪媛，李聲鳳，蘭秀君，等.高壓氧輔助抗蛇毒血清對(duì)早期蝮蛇咬傷中毒患者患肢腫脹情況、心肌酶譜、炎癥因子水平改變的影響[J].分子診斷與治療雜志，2024，16（2）：220–224.

[8] SCHAEFFERRC，CHILTONSM，CARLSONRW.Puffaddervenomshock：Amodelofincreasedvascularpermeability[J].JPharmacolExpTher，1985，233（2）：312–317.

[9] 吳之浩，陳鐵江，熊凱，等.高壓氧治療血循型毒蛇咬傷導(dǎo)致早期筋膜間隔綜合征41例的體會(huì)[J].中國醫(yī)師雜志，2014，16（z2）：89–90.

[10] WAKASUGIM，KAWAGISHIT，HATANOT，etal.Casereport：Treatmentofaseverepuffaddersnakebitewithoutantivenomadministration[J].AmJTropMedHyg，2021，105（2）：525–527.

[11] MADUWAGEK，ISBISTERGK.Currenttreatmentforvenom-inducedconsumptioncoagulopathyresultingfromsnakebite[J].PLoSNeglTropDis，2014，8（10）：e3220.

[12] LIM，XIEZH，YUAY，etal.Increasedefficacyofantivenomcombinedwithhyperbaricoxygenondeinagkistrodonacutusenvenomationinadultrats[J].ChinMedJ（Engl），2018，131（3）：323–329.

[13] KORAMBAYILPM，AMBOOKANPV，ABRAHAMSV，etal.Amultidisciplinaryapproachwithhyperbaricoxygentherapyimproveoutcomeinsnakebiteinjuries[J].ToxicolInt，2015，22（1）：104–109.

[14] 喻文球.中醫(yī)外科學(xué)[M].長沙：湖南科技出版社，2002.

[15] 黃禮德，郭立強(qiáng)，潘廷啟，等.半邊蓮不同提取物鎮(zhèn)痛抗炎作用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（8）：982–985.

[16] 楊亞軍，周秋貴，曾紅，等.車前草化學(xué)成分及新生物活性研究進(jìn)展[J].中成藥，2011，33（10）：1771–1776.

（收稿日期：2024–06–29）

（修回日期：2024–09–11）