自動(dòng)化腹膜透析在CKD 5期患者緊急起始透析治療中的療效觀察

[摘要]目的觀察自動(dòng)化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）對(duì)慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）5期患者緊急起始透析治療的臨床療效。方法選取2021年6月至2023年12月于沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院行終末期腎病緊急起始腹膜透析的60例患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者采用腹膜透析的方式將其分為APD組和間歇性腹膜透析（intermittentperitonealdialysis，IPD）組，每組各30例。比較兩組患者的腎功能、電解質(zhì)、甲狀旁腺素、炎癥因子、營養(yǎng)指標(biāo)、腦鈉肽、血壓、尿量、超濾量及不良反應(yīng)。結(jié)果治療后，兩組患者的血肌酐、尿素氮、尿酸、鉀、磷、甲狀旁腺素、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腦鈉肽、收縮壓、舒張壓均顯著低于本組治療前，尿量顯著多于本組治療前（P<0.05），APD組患者的血肌酐、尿素氮、尿酸、鉀、磷、甲狀旁腺素、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腦鈉肽、收縮壓、舒張壓均顯著低于IPD組，超濾量顯著多于IPD組（P<0.05）；治療后，兩組患者的尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療中未見嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論APD安全、有效，是CKD5期患者緊急起始腹膜透析治療的良好選擇之一。

[關(guān)鍵詞]自動(dòng)化腹膜透析；緊急起始腹膜透析；慢性腎臟病

[中圖分類號(hào)]R459.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.006

TheapplicationofautomatedperitonealdialysisinpatientswithCKDstage5requiringurgent-startperitonealdialysistreatment

NIUTieming，DONGQingze，HUANGTianyi，LIYan，YUWenqing，WANGHuan

DepartmentofNephrology，ShenyangRedCrossHospital，Shenyang110013，Liaoning，China

[Abstract]ObjectiveToobservetheclinicaleffectofautomatedperitonealdialysis（APD）inurgent-startperitonealdialysispatientswithstage5chronickidneydisease（CKD）.MethodsAtotalof60patientswithend-stagerenaldiseasewhounderwenturgent-startperitonealdialysisinShenyangRedCrossHospitalfromJune2021toDecember2023wereselectedasstudyobjects.Accordingtoperitonealdialysis，patientsweredividedintoAPDgroupandintermittentperitonealdialysis（IPD）group，with30patientsineachgroup.Renalfunction，electrolyte，parathyroidhormone，inflammatoryfactors，nutritionalindexes，brainnatriureticpeptide，bloodpressure，urine&nbsp;volume，ultrafiltrationvolumeandadversereactionswerecomparedbetweentwogroups.ResultsAftertreatment，serumcreatinine，ureanitrogen，uricacid，potassium，phosphorus，parathyroidhormone，C-reactiveprotein，interleukin-6，brainnatriureticpeptide，systolicbloodpressureanddiastolicbloodpressureintwogroupsweresignificantlylowerthanbeforetreatment，andurinevolumewassignificantlyhigherthanbeforetreatment（P<0.05）.Serumcreatinine，ureanitrogen，uricacid，potassium，phosphorus，parathyroidhormone，C-reactiveprotein，interleukin-6，brainnatriureticpeptide，systolicbloodpressureanddiastolicbloodpressureinAPDgroupweresignificantlylowerthanthoseinIPDgroup，andultrafiltrationvolumeinAPDgroupwassignificantlyhigherthanthatinIPDgroup（P<0.05）.Aftertreatment，therewasnosignificantdifferenceinurinevolumebetweentwogroups（P<0.05）.Noseriouscomplicationsanddeathwereobservedduringtreatment.ConclusionAPDissafeandeffective，andisagoodchoiceforurgent-startperitonealdialysisinstage5CKDpatients.

[Keywords]Automatedperitonealdialysis;Urgent-startperitonealdialysis;Chronickidneydisease

慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）起病隱匿，大多數(shù)患者發(fā)病前期無明顯臨床癥狀[1]。約60%的CKD患者缺乏明確的透析起始計(jì)劃，一旦進(jìn)入CKD5期，往往需要接受緊急透析治療[2]。自動(dòng)化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）對(duì)腹腔壓力影響小，可降低腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合并心力衰竭、凝血功能異常和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危重患者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3-4]。本研究觀察APD治療CKD5期緊急起始透析患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年6月至2023年12月于沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院行終末期腎病緊急起始腹膜透析的60例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球?yàn)V過率低于15ml/（min·1.73m2）；②具有腎臟替代治療指征；③年齡20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹膜透析禁忌證；②急性腎損傷者；③合并惡性心律失常者；④合并惡性腫瘤者；⑤近期重癥感染者；⑥正在使用激素和免疫抑制劑者。本研究經(jīng)沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過（倫理審批號(hào)：20210422），所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究分組

根據(jù)患者采用腹膜透析的方式將其分為APD組和間歇性腹膜透析（intermittTsvpzFgCp+EdWIRBRg/qZg==entperitonealdialysis，IPD）組，每組各30例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.3治療方法

由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資腎內(nèi)科醫(yī)生在局部麻醉下行標(biāo)準(zhǔn)開腹法腹膜透析置管術(shù)；APD組透析操作由APD機(jī)進(jìn)行，IPD組操作由腹膜透析護(hù)士進(jìn)行手動(dòng)換液，根據(jù)患者具體臨床情況確定透析開始時(shí)間。初始透析時(shí)給予葡萄糖腹膜透析液0.5～1.0L/次留腹，腹腔停留1～2h進(jìn)行交換，每日3～5次，通常1周內(nèi)每日腹膜透析液總量5L，如未發(fā)生滲液及明顯腹脹，逐漸增加入液量至1～2L/次，總量10～15L/d，觀察28d。根據(jù)心功能、全身情況及超濾量，制定個(gè)體化腹膜透析治療方案。常規(guī)接受內(nèi)科綜合治療，積極治療原發(fā)病、器官保護(hù)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持、糾正貧血、必要時(shí)輸血等治療，其他用藥根據(jù)腹膜透析患者臨床治療指南應(yīng)用。

1.4觀察指標(biāo)

①腎功能、電解質(zhì)及甲狀旁腺素水平：分別于治療前及治療28d后抽取患者清晨空腹肘靜脈血，檢測(cè)血肌酐、尿素氮、尿酸、鉀、鈉、氯、鈣、磷、甲狀旁腺素水平。②血清炎癥因子、營養(yǎng)及貧血指標(biāo)：分別于治療前及治療28d后檢測(cè)患者的血清白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平。③腦鈉肽、血壓、尿量、超濾量：記錄治療前及治療28d后患者的腦鈉肽水平、收縮壓、舒張壓、24h尿量及透析每日超濾量。④安全性與透析相關(guān)并發(fā)癥：觀察治療期間患者有無腹膜透析液滲漏、導(dǎo)管相關(guān)性感染、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、疝氣、鞘膜積液、灌注/引流痛、導(dǎo)管功能障礙等并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的腎功能、電解質(zhì)及甲狀旁腺素水平比較

治療后，兩組患者的血肌酐、尿素氮、尿酸、鉀、磷、甲狀旁腺素水平均顯著低于本組治療前（P<0.05），APD組患者的血肌酐、尿素氮、尿酸、鉀、磷、甲狀旁腺素水平均顯著低于IPD組（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者治療前后的炎癥因子、營養(yǎng)及貧血指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6水平均顯著低于本組治療前，血紅蛋白水平均顯著高于本組治療前（P<0.05），APD組患者的C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6水平均顯著低于IPD組（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者治療前后的腦鈉肽、血壓、尿量及超濾量比較

治療后，兩組患者的腦鈉肽、收縮壓、舒張壓均顯著低于本組治療前，尿量顯著多于本組治療前（P<0.05），APD組患者的腦鈉肽、收縮壓、舒張壓均顯著低于IPD組，而超濾量顯著多于IPD組（P<0.05）；治療后，兩組患者的尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4安全性及透析相關(guān)并發(fā)癥

兩組患者治療后生命體征穩(wěn)定，無死亡病例；無導(dǎo)管脫落、疝氣、鞘膜積液等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，觀察期內(nèi)均無腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。IPD組1例患者因劇烈咳嗽、活動(dòng)不當(dāng)出現(xiàn)切口少量滲液，經(jīng)暫停透析2d降低留腹劑量后好轉(zhuǎn)。APD組3例、IPD組2例患者發(fā)生引流不暢，經(jīng)灌腸、導(dǎo)瀉及指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)后腹透管自行復(fù)位，未影響透析治療。APD組3例患者發(fā)生引流疼痛，經(jīng)改為潮式透析后繼續(xù)治療；IPD組3例患者發(fā)生引流疼痛，經(jīng)調(diào)整體位、減少透析液留腹量后緩解。

3討論

緊急起始透析是指未按計(jì)劃建立長(zhǎng)期透析通路，由于病情危重，患者需接受緊急透析治療。腹膜透析無需進(jìn)行中心靜脈置管，無交叉感染，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有保護(hù)殘存腎功能、早期存活率高等優(yōu)勢(shì)[5-7]。緊急APD采用小量、多次循環(huán)透析模式，腹腔壓力小，對(duì)腹部切口愈合影響小，置管當(dāng)天即可開始透析治療。與普通腹膜透析相比，APD可精確調(diào)整透析交換時(shí)間、次數(shù)及流量，提高超濾量，從而達(dá)到有效排除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂、控制容量負(fù)荷的目的[4，8-9]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血肌酐、尿素氮、鉀、磷、甲狀旁腺素、血清炎癥因子、腦鈉肽水平及血壓均明顯下降，尿量明顯增加，且APD組患者以上指標(biāo)變化更加明顯，表明APD組的透析充分性優(yōu)于IPD組。透析充分性是影響腹膜透析患者貧血的重要因素[10]。本研究中，患者血紅蛋白均較治療前有所升高，但兩種不同透析方式對(duì)血紅蛋白的影響并無差異，可能與治療時(shí)間較短有關(guān)，還需長(zhǎng)期觀察以明確APD治療模式是否更有利于患者貧血的改善。

容量超負(fù)荷可增加CKD5期患者反復(fù)住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究對(duì)老年、合并呼吸系統(tǒng)疾病和心力衰竭的危重患者給予低劑量留腹，降低腹膜透析液灌注對(duì)心、肺功能的影響，通過增加循環(huán)次數(shù)、加強(qiáng)溶質(zhì)清除、聯(lián)合內(nèi)科基礎(chǔ)治療達(dá)到治療目標(biāo)，進(jìn)一步表明APD的治療優(yōu)勢(shì)[12]。APD短時(shí)換液超濾過多易出現(xiàn)鈉篩現(xiàn)象，但本研究中患者治療前后的血鈉濃度未見明顯變化，故無需特殊治療。

CKD5期患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，兩組患者的白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白均較治療前明顯下降，且APD組優(yōu)于IPD組，提示APD治療具有改善透析患者微炎癥的作用。但APD頻繁換液可造成經(jīng)腹膜透析液蛋白丟失增多，加之疾病本身蛋白質(zhì)能量消耗，需要注意加強(qiáng)支持治療，改善營養(yǎng)狀態(tài)。腹膜透析有利于保護(hù)殘余腎功能，而殘余腎功能與透析患者的生活質(zhì)量及死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[13]。本研究中治療后兩組患者的尿量并無差異，表明APD治療短期內(nèi)對(duì)殘余腎功能未產(chǎn)生明顯影響。

緊急起始腹膜透析患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為滲液和導(dǎo)管移位。本中心起始透析常規(guī)低劑量留腹，采用個(gè)體化透析方案，安全性較好。需要注意的是低劑量APD循環(huán)易出現(xiàn)機(jī)器頻繁報(bào)警，應(yīng)密切觀察并及時(shí)處理。本研究中，APD組3例患者、IPD組2例患者發(fā)生導(dǎo)管功能障礙，經(jīng)灌腸、導(dǎo)瀉及指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)后自行復(fù)位，未影響透析治療。兩組各有少數(shù)患者發(fā)生不同程度的引流疼痛，經(jīng)調(diào)整透析模式后得到緩解。兩組均無腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，提示在APD治療時(shí)針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)、加強(qiáng)患者教育，可有效預(yù)防腹腔感染[14-15]。

緊急起始透析對(duì)CKD患者長(zhǎng)期預(yù)后非常重要，但其方案的選擇受患者意愿、醫(yī)療條件、醫(yī)生判斷等諸多因素限制[16-17]。APD可安全、有效地應(yīng)用于CKD5期患者的緊急起始腹膜透析，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–03）

（修回日期：2024–09–03）